Kaki Diabetik

Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai komplikasi, salah satunya adalah kaki diabetes. Kaki

diabetes di Amerika Serikat merupakan penyebab utama amputasi ekstremitas bawah

nontraumatik. Di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) tahun

2003, angka amputasi mencapai 25% dan angka kematiannya mencapai 16%. Faktor resiko

terjadinya ulkus kaki atau amputasi antara lain laki-laki, diabetes > 10 tahun, neuropati perifer,

struktur kaki yang abnormal, penyakit arteri perifer, merokok, riwayat ulkus atau amputasi, dan

buruknya kontrol glikemik.

Faktor resiko dan mekanisme dalam menyebabkan kaki diabetik

Faktor Resiko Mekanisme

Neuropati perifer motorik Anatomi kaki abnormal, clawing toe, arkus pedis meninggi,

subluksasi metatarsofalang, meningkatkan tekanan dan memicu

pembentukan kalus dan luka

Neuropati perifer sensorik Penurunan ambang sensasi nosiseptif, sering tidak sadar

munculnya luka

Neuropati perifer otonom Kulit kering dan terbentuk fisura akibat anhidrosis dan gangguan

perfusi kaki

Neuro-osteoartropati

(Artropati Charcot )

Anatomi kaki abnormal, meningkatkan tekanan pada daerah

midplantar

Insufisiensi vascular Mengganggu proses penyembuhan luka dan perekrutan neutrofil

Hiperglikemia dan gangguan

metabolic lainnya

Mengganggu fungsi respon imun (neutrofil), proses

penyembuhan luka dan penyusunan kolagen

Disabilitas Gangguan penglihatan, keterbatasan mobilitas dan mungkin

riwayat amputasi

Kebiasaan pasien Kepatuhan kurang baik, kebersihan kurang, berat badan tinggi,

alas kaki yang tidak sesuai

Sistem kesehatan Kurang edukasi dan pemantauan gula darah serta perawatan kaki

Infeksi memegang peranan penting dalam terjadinya kaki diabetes. Pada kaki diabetes, infeksi terjadi dan melibatkan banyak spesies bakteri yang akan mempersulit penatalaksanaan. Kemungkinan timbulnya infeksi pada kaki diabetes semakin meningkat akibat adanya penyakit arteri perifer dan gangguan penyembuhan luka.

Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds 2004-2005)

Stage 1 Normal Foot Peran pencegahan primer sangat penting dan dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrics/chiropodist maupun oleh dokter umum/keluarga

Stage 2 High Risk Foot

Stage 3 Ulcerated Foot Sebagian besar memerlukan perawatan ditingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai dan memerlukan pelayanan spesialistik

Stage 4 Infected Foot

Stage 5 Necrotic Foot Merupakan kasus rawat inap dan memerlukan tim dokter bedah terutama ahli bedah vascular/bedah plastic dan rekonstruksi

Stage 6 Unsalvable Foot

Klasifikasi Wagner

Grade 0 Kulit intak / utuhGrade 1 Ulkus superficial tanpa melibatan jaringan bawah kulitGrade 2 Ulkus dalam (sampai tendon dan tulang)Grade 3 Ulkus dalam dengan infeksiGrade 4 Ulkus dengan gangren pada 1-2 jari kaki Grade 5 Ulkus dengan gangren luas pada seluruh kaki

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat.,

sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis

pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit menjadi

kering.

Diagnosis

Dalam mengevaluasi ulkus pada kaki diabetes dilakukan anamnesis baik umum dan terarah,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat. Pemeriksaan ekstremitas meliputi

pemeriksaan vascular (inspeksi, palpasi, Ankle Brachial Index/ABI), pemeriksaan neuropati

(vibrasi dengan garpu tala 128 Hz, sensasi halus, diskriminasi, reflex, keseimbangan, sensasi

suhu, raba dan nyeri).

Untuk mengevaluasi ulkus dengan atau tanpa infeksi menggunakan criteria PEDIS (Perfusion,

Extent, Depth, Infection, Sensation) menurut International Working Group on The Diabetic Foot:

P – Perfusion (perfusi)

Derajat 1 : tidak ada gejala maupun tanda penyakit arteri perifer pada kaki yang

terkena, dikombinasi dengan:

o Arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior yang teraba, atau

o ABI 0.9-1.10, atau

o Toe Brachial Index (TBI) > 0.6, atau

o Tekanan Oksigen Transkutan (TcPO2) > 60 mmHg

Derajat 2 : gejala atau tanda penyakit arteri perifer, namun belum mencapai

critical limb ischemia (CLI)

o Adanya klaudikasio intermiten

o ABI < 0.9, namun tekanan ankle > 50 mmHg, atau

o TBI < 0.6, namun tekanan darah sistolik ibu jari > 30 mmHg, atau

o TcPO2 30-60 mmHg, atau

o Ada kelaian lain pada uji noninvasive yang sesuai dengan penyakit arteri

perifer tapi bukan merupakan status CLI

Derajat 3 : CLI

o Tekanan sistolik ankle < 50 mmHg, atau

o Tekanan sistolik ibu jari < 30 mmHg, atau

o TcPO2 < 30 mmHg

E - Extent (ukuran)

Ukuran luka dalam sentimeter persegi

D – Depth (kedalaman)

Derajat 1: ulkus tebal superficial yang tidak menembus jaringan dibawah dermis

Derajat 2: ulkus dalam, menembus jaringan dibawah dermis hingga ke subkutan,

fascia, otot atau tendon

Derajat 3: meliputi seluruh lapisan jaringan pada kaki, termasuk tulang dan atau

sendi

I – Infection (infeksi)

Derajat 1 : tidak ada tanda atau gejala infeksi

Derajat 2 : infeksi hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan (tanpa

keterlibatan jaringan yang terletak lebih dalam dan tanpa disertai tanda sistemik)

o Pembengkakan atau indurasi local

o Eritema 0.5 – 2 cm disekitar ulkus

o Nyeri lokal

o Hangat pada perabaan local

o Duh purulen (sekret tebal, opak hingga putih atau sanguinosa)

Derajat 3 : eritema >2cm ditambah salah satu temuan diatas, atau adanya

infeksi yang melibatkan struktur dibawah kulit dan jaringan subkutan,

misalnya abses, osteomyelitis, arthritis septic maupun fascilitis. Tidak

ditemukan tanda respon inflamasi sistemik

Derajat 4 : infeksi kaki dengan tanda sindrom respon inflamasi sistemik

(SIRS) yaitu dua atau lebih keadaan:

o Suhu < 36 atau > 38 derajat celcius

o Frekuensi denyut jantung > 90x/menit

o Frekuensi pernapasan > 20x/menit

o PaCO2 < 32 mmHg

o Hitung leukosit < 4.000 atau > 12.000 sel/mm3

o 10% bentuk imatur

S – Sensation (sensasi)

Derajat 1 : tidak ada kehilangan sensasi protektif pada kaki yang terkena

Derajat 2 : terdapat kehilangan sensasi protektif pada kaki yang terkena.

Dalam hal ini berarti terdapat kehilangan persepsi pada salah satu

pemeriksaan dibawah ini:

o Tidak adanya sensasi tekanan pada pemeriksaan monofilament 10g

pada 2 dari 3 titik plantar pedis

o Tidak adanya sensasi getar pada pemeriksaan garpu tala 128 Hz

atau ambang vibrasi > 25V. Pemeriksaan dilakukan pada region

hallux.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan meliputi hematologi-hemostasis, fungsi ginjal,

fungsi hati, jantung, paru, factor infeksi (kultur pus, penanda infeksi, foto polos pedis) dan

pemeriksaan vascular (ABI, USG Doppler, arteriografi).

Tatalaksana

Kontrol Mekanik Mengistirahatkan kaki, menghindari tekanan pada daerah luka,

menggunakan kasur dekubitus, alas kaki ortotik, manajemen callus,

perawatan kuku

Kontrol Metabolik Pengaturan glukosa darah, pengendalian factor komorbiditas (HT,

dislipidemia, gangguan fungsi ginjal dan hati, gangguan elektrolit,

anemia, infeksi penyerta serta hipoalbuminemia)

Kontrol Vaskular Evaluasi status vascular kaki, pemeriksaan ABI, tekanan oksigen

transkutan, tekanan ibu jari kaki dan angiografi

Kontrol Luka Jaringan nekrotik dan pus yang ada harus dievakuasi dengan nekrotomi

atau debridement. Luka ditutup dengan kassa basah atau lembap.

Tindakan amputasi perlu dipertimbangkan.

Kontrol Infeksi Pada luka yang superficial dan tidak mencapai subkutan dapat

diberikan antibiotic kuman gram positif.

Luka yang mencapai subkutan diperlukan antibiotic spectrum kuman

gram negative atau golongan metronidazol bila curiga infeksi bakteri

anaerob

Kontrol Edukasi Menekankan pada upaya pencegahan dan deteksi dini pada kaki yang

normal atau sudah ada gangguan neuropati/neuroiskemi namun belum

ada luka.

Pemilihan alas kaki yang tepat

Pemeriksaan kaki harian untuk mendeteksi tanda alas kaki yang

tidak tepat atau trauma minor

Menjaga kebersihan dan kelembapan kaki

Mencegah tatalaksana yang tidak tepat dan menghindari

perilaku yang berisiko tinggi

Berkonsultasi pada tenaga kesehatan apabila terjadi kelainan

Prognosis

Berat ringannya komplikasi dan penyakit penyerta mempengaruhi prognosis. Angka kejadian

amputasi mencapai 25% sehingga penatalaksanaan secara holistic harus ditekankan untuk

menurunkan mortalitas dan morbiditas kaki diabetes.