KAKI DIABETIK

A. Definisi kaki diabeticKaki diabetic merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Mellitus yang paling

sering ditemukan, yaitu terjadinya peruubahan patologis pada anggota gerak bawah. Pada kondisi ini, yang terjadi adalah kelainan persarafan (neuropati), perubahan structural, tonjolan kulit (kalus), perubahan kulit dan kuku, luka pada kaki, infeksi dan kelainan pembuluh darah. Keadaan kaki diabetic lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat berkembang menjadi suatu tindakan amputasi kaki. Kaki diabetic adalahpenyebab yang paling umum dari amputasi ekstremitas bawah non traumatic di Negara yang sedang berkembang. Risiko amputasi eksstremitas bawah adalah 46 kali lebih besar pada orang dengan diabetes daripada yang tidak menderita diabetes. Adanya luka dan masalah lain pada kaki merupakan penyebab utama kesakitan (morbiditas), ketidakmampuan (disabilitas) dan kematian (mortalitas) pada seseorag dengan diabetes.1,2

B. EtiologiDasar terjadinya kaki diabetic adalah adanya suatu kelainan pada saraf dan kelainan

pembuluh darah serta adanya infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pad penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Kelainan pada saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik dan saraf otonom.

Bila kelainan saraf mengenai saraf sensoris maka akan terjadi hilang rasa yang menyebabkan penserita tidak dapat merasakan rangsang nyeri sehingga kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsang dari luar. Akibatnya, kaki lebih rentan terhadap luka meskipun terhadap benturan kecil. Bila sudah terjadi luka, maka akan memudahkan kuman masuk yang dapat mengakibatkan infeksi. Bila infeksi ini tidaj diatasi dengan baik, maka hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan (gangrene) yang berujung pada amputasi.

Gangguan pada serabut saraf motorik dapat mengakibatkan atrofi otot interosseus pada kaki. Akibat lanjut dari keadaan ini adalah akan terjadi ketidakseimbangan otot kaki, terjadi perubahan bentuk (deformitas) pada kaki seperti jari menekuk, bergesernya sendi (luksasi) pada sendi kaki depan (metatarsofalangeal) dan terjadi penipisan bantalan lemak di bawah daerah pangkal jari kaki (kaput metatarsal). Hal ini menyebabkan adanya perluasan daerah yang mengalami penekanan, terutama di bawah kaput metatarsal.

Sementara itu, kelainan saraf otonom bias menyebabkan pola keringat sehingga penderita tidak dapat berkeringat, kulit menjadi kering, mudah timbul pecah-pecah pada kulit kaki, akibatnya mudah terkena infeksi. Selain itu, terjadi perubahan daya membesar-mengecil pembuluh darah (vasodilatasi-vasokontriksi) di daerah tungkai bawah, akibatnya sendi menjadi kaku. Keadaan lebih lanjut terjadi perubahan bentuk kaki (charcot) yang menyebabkan perubahan daerah tekanan yang baru dan berisiko terjadinya luka.

1

Keadaan pembuluh darah berakibat tersumbatnya aliran darah, mengganggu suplai oksigen, bahan makanan atau obat antibiotika yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka. Bila pengobatan ini tidak sempurna dapat menyebabkan pembusukan (gangrene). Gangrene yang luas dapat juga terjadi akibat sumbatan pembuluh darah yang luas sehingga kemungkinannya dilakukan amputasi di atas lutut.2

Penderita neuropati memiliki risiko tinggi terhadap cedera kaki dan bahkan amputasi, karena cedera dapat terjadi tanpa disadari karena kurangnya sensasi dan berkembang menjadi ulkus atau lesi yang terinfeksi. Walaupun tidak mengalami cedera, penderita yang mengalami gejala neuropati dapat menjadi hipersensitif terhadap sentuhan paling ringan sekalipun, sehingga memakai kaos kaki dapat menimbulkan rasa nyeri.3

C. Factor risiko kaki diabeticFactor-faktor risiko terjadinya kaki diabetic antara lain:1. Riwayat ulkus atau amputasi2. Neuropati3. Trauma mekanink4. Peribahan biomekanik pada kaki5. Penyakit pembuluh darah perifer6. Keadaan sosioekonomi7. Control gula darah yang buruk8. Usia 4,5

D. Patofisiologi Kaki DiabetikTerjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang Diabetes

Mellitus yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan otonom akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah erebak menjadi infeksi yang luas. Factor aliran darah yang kurang juga akan lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetic.

Infeksi pada kaki diabetic adalah adanya tukak atau borok dan atau kerusakan jaringan dalam, berhubungan dengan kelainan saraf dan pembuluh darah pada tungkai bawah. Adapun masalah yang timbul pada kaki diabetic diakibatkan oleh gangguan atau kerusakan pada saraf, pembuluh darah dan infeksi. Kerusakan pada saraf berupa penurunan kemampuan merasakan nyeri dan menjadi baal sehingga sering kali pengidap diabetes tidak menyadari adanya luka. Selain itu, kulit pada kaki menjadi kering dan mudah pecah sehingga mudah terjadi borok dan infeksi. Begitu pula dengan otot-otot kaki yang melemah dan terjad perubahan bentuk, selain beban stress yang abnormal. Kemudian terbentuk penebalan kulit pada daerah-daerah di kaki yang mendapat tekanan. Kerusakan pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) terlihat berupa menebalnya dinding pembuluh darah, aliran daarah meningkat, terjadi pembengkakan dana hangat, daya tahan tubuh (respon imun) menurun, infeksi, serta terjadi tukak atau borok sedang. Adapun keusakan pada pembuluh darah besar (makrovaskuler) berupa atosklerosis

2

(pembuluh darah mengeras dan menyempit), aliran darah menurun, iskemia dan borok yang meluas.6

Literatur melaporkan bahwa penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan penebalan tunika intima (hyperplasia membrane basalis arteria), oklusi (penyumbatan) arteria dan hiperkoagulabilitas atau abnormalitas trombosit, sehingga menghantarkan perlekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan leukosit Diabetes Mellitus tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu.

Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh system fagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. Manifestasi angiopati pada pembuluah darah penderita Diabetes Mellitus antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis atau gangrene yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenerasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus atau gangrene diabetic, kaki diabetes mellitus 50% akan menglami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembangnya bakteri pathogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri akan tumbih subur terutama bakteri anaerob. Bakteri anaerob perannya besar sekali, yaitu bekerja secara sinergis dalam pembentukan gas, kemudian menjadi (gas) gangrene. Selain kelompok anaerob, bakteri lain cukup banyak variasi spesiesnya.7

E. Pathogenesis Kaki Diabetik1. Neuropati diabetic

a. SensorikBerkurangnya atau hilnagnya sensasi nyeri, rasa tekan, suhu, rsa dalam

b. Motorik Kelemahan otot-otot intrinsic kaki, atrofi otot-otot kaki, deformitas kaki, perubahan struktur kaki, memudahkan terjadinya ulserasi.

c. OtonomGangguan sekresi kelenjar keringat, kulit kering, kulit pecah-pecah, mudah terinfeksi, shunting vena.

3

Diagnosis neuropati

a. KeluhanRasa nyeri yang tidak jelas (kebas-kebas), rsa panas-dingin, kulit terasa lebih sensitive, penurunan ambang rasa sakit, suhu dan vibrasi, otot-otot kaki hipotrofi, kulit kering dan pecah-pecah

b. PemeriksaanPalu reflex, garpu tala, vibrameter, elektromiografi, monofilamen

2. Gangguan pembuluh darahGangguan pembuluh darah dikaitkan dengan atherosclerosis, penyempitan pembuluh darah, iskemik jaringan, kompensasi (timbul kolateral), dapat memperburuk prognosis. Factor risiko atherosclerosis antara lain merokok, hipertensi, diabetes mellitus, dan dislipidemia.

3. Kelainan biomekanika. Fakor internal

Tulang yang menonjol, gangguan mobilitas sendi, kerusakan sendi, kalus, perubahan jaringan lunak, operasi atau amputasi dan atrofi sendi.

b. Factor eksternalSepatu sempit, tidak pakai alas kaki, kecelakaan, benda asing, aktivitas fisik dan trauma.

F. Klasifikasi kaki diabeticAda berbagai macam klasifikasi kaki diabetic, mulai yang sederhana seperti Edmonds

dari King’s college Hospital London, klasifikasi Liverpool sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetic. Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International working group on diabetic foot (klasifikasi PEDIS 2003).

1. Klasifikasi Edmonds:a. Stage I, normal footb. Stage II, high risk footc. Stage III, ulcerated footd. Stage IV, infected foote. Stage V, necrotic footf. Stage VI, unsavable foot

2. Klasifikasi wagner0 Tukak superficial1 Tukak dalam (sampai tendon)2 Tukak dalam yang infeksi3 Tukak dengan gangrene pada 1-2 jari kaki4 Tukak dengan gangrene yang luas

4

3. Klasifikasi Liverpoola. Klasifikasi primer

- Vaskuler- Neuropati - Neuroiskemik

b. Klasifikasi sekunder- Tukak sederhana tanpa komplikasi- Tukak dengan komplikasi

4. Klasifikasi PEDIS 2003a. Impaired perfusion (P)

1. NoneKeluhan tidak ada, ADP (asteri dorsalis pedis) dan ATP (arteri tibialis posterioir teraba, ABI (ankle brachial index) >0,9

2. PAD + but not criticalKeluhan ada, ABI <0,9, sistolik ADP > 50 mmHg

3. Critical limb ischaemiSistolik ADP < 50 mmHg

b. Size Extent (E)Dapat diukur dengan planimetri

c. Depth (tissue loss) (D)Kedalaman luka (dinilai setelah pmbersihan luka)1. Sampai lapisan dermis2. Luka sampai lapisan subkutis – fasia, otot atau tendon3. Luka sampai tendon – tulang

d. Infection (I)Ada atau tidaknya infeksi1. Tidak terdapat infeksi2. Gejala dan tanda infeksi pada kulit da subkutis, diameter 0,5 – 2 cm3. > 5 cm, meliputi kulit sampai sendi atau tulang4. Gejala sistemik infeksi

e. Sensation (S)Monofilament 10 gram1. Sensorik masih baik2. Terdapat gangguan sensorik

G. Gambaran klinis kaki diabeticMenurut beberapa literature Diabetes Mellitus, kaki diabetic adalah suatu penyakit

pada penderita diabetes bagian kaki. Dengan tanda dan gejala sebagai berikut:1. Sering kesemutan (asimptomatus)2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)3. Nyeri saat istirahat4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)

5

Gejala kaki DM dimulai denganadanya perubahan kalus (pengerasan pada telapak kaki akibat perubahan titik simpan berat badan). Perubahan ini penting dilihat untuk mengetahui apakan penebalan kalus disertai infeksi pada jaringan dibawahnya. Karena kalau telah terjadi neuropati penderita tidak akan merasa nyeri. Rasa sakit yang persisten bias menjadi tanda dari adanya keseleo, menegang memar, overuse, penggunaan sepatu yang tidak sesuai atau infeksi awal. Kemerahan bias menjadi tanda awal infeksi, khususnya kalu melingkupi luka atau gosokan abnormal dari sepatu atau kaos kaki. Bengkak kaki bias menjadi tanda radang atau infeksi awal, sepatu yang tak cocok semestinya atau peredaran vena buruk. Tanda peredaran buruk lain termasuk nyeri di kaki atau pantat anda yang bertambah dengan berjalan-jalandan bertambah baik dengan tidur (istilah kedokteran claudication), rambut yag tidak lagi tumbuh di kaki, kulit keras yang berkilauan di kaki, panas terlokalisasi bias menjadi tanda infeksi atau radang, barangkali dari luka yang tidak akan pulih atau lambat untuk sembuh, kerusakan di kulit, drainage nanhdari luka adalah biasanya tanda infeksi. Drainase darah persisten adalah juga tanda masalah kaki yang mungkin serius. Lemas atau susah berjalan bisa tanda masalah bersama, infeksi gawat atau sepatu yang tak cocok. Demam atau meriang yang berhubungan dengan lukadikaki bisa menjadi tanda infeksi yang mengancam hidup.8

H. Pengelolaan kaki diabetik4,8,9

Pengelolaan kaki diabetikdapat dibagi menjadi du akelompok besar, yaitu:1. Pencegahan primer

Kiat-kiat pencegahan terjadinya kaki diabetic terutama melalui penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabeti, dimana harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM dan harus selalu diingatkan kembali mengenai pengelolaan DM, baik pada perawat, ahli gizi, ahli perawatan kaku, maupun dokter sebagai dirigen pengelolaan.

Keadaan kaki penyandang DM digolonmgkan berdasar risiko terjadinya di risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongann kaki diabetic berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg):

1. Sensasi normal tanpa deformitas2. Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi3. Insensitivitas tanpa deformitas4. Iskemia tanpa deformitas5. Kombinasi atau complicated

a. Kombinasi insensitivitas, iskemi dan atau deformitasb. Riwayat adanya tukak, deformitas charcot

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Untuk kaki yang kurang sensiiv (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar untuk melindungi kaki. Kalau sudah ada deformitas (kategori 2 dan 5) perlu perhatian khusus mengenai sepatu atau alas kaki yang dipakai untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Unruk kategori 4, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, semua usaha perlu dilakukan untuk menyelamatkan kaki dan masuk ke dalam pencegahan sekunder.

6

2. Pencegahan sekunderDalam pengelolaan kaki diabetic, kerjasama multidisipliner sangat diperlukan.

Berbagai hal harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut:- Metabolic control- Vascular control- Wound control- Microbiological control – infection control- Mechanical control – pressure control- Educational control

a. Control metabolic- Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki- Kadar glukosa darah diusahakan senormal mungkin- Insulin untuk normalisasi kadar glukosa darah- Nutrisi diperhatikan dan diperbaiki untuk membantu kesembuhan luka- Kadar albumin serum, kadar Hb, dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi

ginjal

b. Control VaskularKelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara

sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan ADP dan ATP serta ditambah pengukuran tekanan darah. Juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non invasive dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ABI, ankle pressure, toe pressure, TcPO2 dan pemeriksaan echodoppler dan pemeriksaan arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis kedaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vascular yaitu berupa:- Modifikasi factor risiko, stop merokok, memperbaiki berbagai factor risiko

atherosclerosis seperti hiperglikemia, hipertensi, dan dislipidemi. Latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi jajran rehabilitasi medic.

- Terpai farmakologis- Revaskularisasi

c. Control lukaPerawatan luka sejak pertama kali pasien dating merupakan hal yang harus

dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka secermat mungkin. Dressing yang mengandung komponen zat penyerap akan bermanfaat pada keadaan luka yang produktif (carbonated dressing, alginate dressing), dan yang terinfeksi (hydrophilic dressing/silver impregnated dressing). Hydrocolloid dressing dapat digunakan pada luka yang sudah lebih baik dan tidak terinfeksi.

d. Control mikrobiologiAntibiotic yang dianjurkan harus sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya.

Umumnya didapatkan bakteri campuran, sehingg diperlukan antibiotic spectrum luas.

7

e. Kontrol tekananJika tetap dipakai berjalan, berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan –

weight bearing, untuk mencapai keadaan non weight bearing dapat dilakukan antara lain dengan- Removable cast walker- Total contact casting- Temporary shoes- Felt padding- Crutches - Wheelchair - Electric carts- Cradles insoles

Berbagai cara bedah dapat mengurangi tekanan luka seperti:- Dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses- Prosedur koreksi bedah, hammer toe, metatarsal head resection, achileass

tendon lengthening, partial calcanectomy.

f. Kontrol edukasiEdukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetic. Dengan

penyuluhan yang baik, penyandang Dm dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya diharapkan kan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang perlu dilakukan untuk kesembuhan luka yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan unuk pengelolaan kaki diabetic.

Prinsip-prinsip penanganan ulkus diabetic:1. Menurunkan beban tekanan terhadap ulkus:

a. Non weight bearingb. Mechanical unloading

2. Perbaikan perfusi aliran darah ke kulit:a. Revaskularisasib. Stop rokokc. Obat vasodilator

3. Pengobatan terhadap infeksia. Superficial (debridement, antibiotic oral)b. Infeksi dalam (debridement luas, revaskularisasi, antibiotic

spectrum luas)4. Control metabolic dan penyakit penyerta:

a. Komtrol gula darahb. Gunakan insulinc. Atasi pembengkakand. Koreksi malnutrisie. Koreksi kelainan elektrolit

5. Perawatan lukaa. Debridement yang adekuat

8

b. Absorben yang memadaic. Jangan merendam kakid. Gunakan cairan fisiologise. Growth factor

6. Edukasi penderitaa. Perawatan luka sederhanab. Informasi tanda-tanda infeksi yang memburuk

7. Tentukan penyebab luka dan usaha pencegahana. Pencegahan kekambuhanb. Gunakan heal protector

I. Penanggulangan dan pencegahan kaki diabetic 1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi dan obat vaskularisasi, obat control

gula, ataupu obat simptomatik3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga4. Kaki diabetic, materi penyuluhan dan instruksi5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkang celah jari kaki6. Pakai krim khusus kulit kering, jangan pada celah kaki7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas8. Memotong kuku kaki secara hati-hati dan jangan terlalu dalam9. Pakai kaos kaki yang pas bila kaki terasa dingin dang anti tiap hari10. Jangan berjalan tanpa alas kaki11. Hindari trauma berulang12. Memakai sepatu yang sosok dan nyaman13. Periksa sepatu sebelum memakainya14. Olahraga teratur dan menjaga berat badan ideal15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokostriktor16. Periksa ke dokter secara rutin dan control kaki walaupun ulkus/gangrene telah

sembuh

Perawatan kaki

1. Periksa kaki setiap hari, gunakan cermin2. Bersihkan kaki waktu mandin dengan air bersih dan sabun3. Gosok kaki dengan sikat lunak dan keringkan dengan handuk4. Berikan pelembab didaerah kaki yang kering, jangan disela jari5. Gunting kuku mengikuti bentuk normal jari kaki, jangan terlalu dekat denhgan kulit,

kikir agar tidak tajam. Bila kuku keras dan sulit dipotong, rendam dengan air hangat delama 5 menit. Memakai alas kaki, juga didalam rumah

6. Gunakan sepatu atau sndal sesuai dengan ukuran dan enak dipakai:a. Panjang ½ inci lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjangb. Ujung tidak runcing

9

c. Tinggi tumit kurang dari 2 incid. Bagian dalam tidak kasar dan licin, cabal 10 – 12 mme. Ruang dalam sepatu longgar

Senam kaki diabetic

Fungsi ;

1. Memperbaiki sirkulasi darah2. Memperkuat otot-otot kecil3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki4. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha5. Mengatasi keterbatasan gerak sendi

Cara :

1. Dilakukan dalam posisi berdiri, duduk dan tidur2. Menggerakan kaki dan sendi kaki3. Berdiri dengan kedua tumit diangkat4. Mengangkat dan menurunkan kaki5. Gerakan menekuk, meluruskan, memutar keluar atau kedalam dan mencengkram pada

jari-jari kaki.

J. Ringkasan1. Kaki diabetic adalah komplikasi kronis yang terjadi pada penderita DM berupa

perubahan patologis anggota gerak baawah denghan risiko pembedahan, am[utasi dan kematian.

2. Dasar terjadinya kaki diabetic adalah kelainan pada saraf, kelainan pembuluh darah dan adanya infeksi

3. Factor risiko kaki diabetic meliputi riwayat ulkus atau amputasi, neropati, trauma mekanik, perubahan biomekanik pada kaki, penyakit pembuluh darah perifer, keadaan sosioekonomi, control glikemia yang buruk, usia

4. Pathogenesis kaki diabetic meliputi neuropati diabetic (sensorik, motorik dan otonom), gangguan pembuluh darah dan kelainan biomekanik

5. Klasifikasi kaki diabetic antar lain klasifikasi Edmonds, Liverpool, Wagner dan PEDIS

6. Gambaran klinis kaki diabetic adalah sering kesemutan, jarank tampak menjadi lebih pendek, nyeri saat istirahat dan kerusakan jaringan

7. Pengelolaan kaki diabetic dibagi menjadi primer dan sekunder8. Penanganan kaki diabetic perlu melibatkan berbagai disiplin ilmu terkait dan

pemeriksaan laboratorium untuk bakteriologi sangat ,enunjang dalam mencapai keberhasilan pengelolaan kaki diabetic.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Armstrong, DG, Lavery, LA, Diabetic Foot Ulcers : Prevention, Diagnosis and Classification, University of Texas Health Science Center at san Antonio and the Diabetic Foot Research Group, San Antonio, Texas (www.Emedicine.com) diakses tanggal 14 Desember 2010

2. Prabowo, Tertianto, 22 Nopember 2003, mengenal dan Merawat Kaki Diabetik, Pikiran Rakyat Cyber Media. (www.google.com) diakses tanggal 14 Desember 2010

3. Kalbe Farma. 18 Mei 2005. Penderita Diabetes Harus Mewaspadai Berbagai Komplikasi . (http://www.kalbe.co.id/?mn=news&tipe=detail&detail=17745) diakses tanggal 15 Desember 2010

4. Yunir, EM. Aspek Klinis Kaki Diabetik, Pusat Diabetes dan Lipid Jakarta/subbag metabolic-endokrin P Dalam FKUI/RSCM.

5. Knowles, Ann. Dkk. 19 Maret 2002. Management of A Diabetic Foot Ulcer Using Larval Therapy. (http://www.worldwidedounds.com/2002.march/Knowles/Larval-Therapy-Diabetic-Foot.html) diakses tanggal 15 Desember 2010

6. Gmikro, 6 Januari 2006. Paling Ditakuti Tapi Bisa Dihindari (www.kompas.co.id) diakses tanggal 14 Desember 2010

7. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya. (http://www.tempointeraktif.com/medika.arsip/062001/hor-1.htm) diakses tanggal 15 Desember 2010

8. Waspadji S, 2006. Kaki Diabetes dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta 9. Taufik, Eliana. Diabetes Melitus.

(http://www.emedicinehealth.com/diabetic_foot_care/page3_em.htm) diakses tanggal 14 Desember 2010.

11