PENGKAJIAN

Tanggal: 26 maret 2013Klien: Tn.EdroUsia: 43 tahunDiagnosa medis: HepetitisJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Pengusaha swastaNama mahasiswa: Kelompok II

Panduan pengkajian menggunakan pola fungsi kesehatan Gordon1. Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatanData subjektifData objektif

Alasan masuk rumah sakitKlien mengatakan perut kanan atas terasa sakit, mual-mual, dan nafsu makan kurang.Pengamatan umumMengkaji atau melakukan pemeriksaan pada mata dan kulit klien.

Obat-obatan dengan atau tanpa resepKlien mengatakan saat merasa nyeri meminum obat asam mepenamat.Bukti penggunaan obat ilegalKlien peminum alkohol dan pengguna obat terlarang (extassy).

Harapan pemberi perawatan kesehatanKlien mengatakan ingin cepat sembuh.Hitung sel darah putih13.000/ccmm

Persepsi klien tentang kesehatanKlien mengatakan kesehatan itu adalah hal utama.Kemampuan menyusun tujuan, pengetahuanKlien cukup memahami.

Hygiene, berhiasKlien kurang menjaga kebersiahn, serta jarang memotong kuku.

Bahaya kerjaLelah, capek karena sibuk dengan pekerjaan.

2. Pola nutrisi-metabolikData subjektifData objektif

Masukan lemak, masukan natriumKlien mengatakan tidak ada makan-makanan yang berlemak.Diet yang dianjurkanMemberikan makanan yang lunak dengan porsi kecil tetapi sering.

Nafsu makan, konsumsi kafeinKlien mengatakan tidak ada nafsu makan dan tidak ada mengkonsumsi makanan dan minuman yang mengandung kafein.Persentasi makanan yang dimakanBubur.

Masalah menelan dan pencernaanKlien mengatakan tidak ada masalah dengan menelam makanan atau pencernaan.Kemampuan menelanKlien kurang mampu menelan karena mual dan muntah.

MualKlien mengatakan merasa mual.Selang nasogastrikKlien tidak menggunakan NGT

Penggunaan alkoholKlien mengatakan sering mengkonsumsi alkohol.Cairan intravenaKlien diberikan cairan intravena berupa RL.

Perawatan rutin pada kulitKlien mengatakan kurangnya perawatan kulit, rambut, dan kuku.SuhuSuhu tubuh klien meningkat sampai 40oC.

Makanan yang alergiKlien mengatakan alergi udang.Tinggi badan, berat badan, kulitTB=170 cm, BB=65Kg, KULIT kuning

UrtikariaKlien mengatakan adanya gatal-gatalKuku, mulut, bibirKuku klien kurang terawat, mulut berbau alkohol, bibir klien kering.

Perubahan berat badanKlien mengatakan adanya perubahan berat badan yang berarti.EdemaHanya terdapat pembengkakkan didaerah hepar klien.

Makanan kesukaanKlien mengatakan suka makan nasi goreng

3. Pola eliminasiData subjektifData objektif

Kandung kemih:a. Ftrekuensi, nokturia:Kilen mengatakan sering buang air kecil.b. Pola masukan cairan:Klien mengatakan kurang minum.Kandung kemih :a. Jumlah urine:1000ml/harib. Warna:Kuning kecoklatan seperti thec. Bau:Bau amoniakd. Kateter, kondom, ostomi:Tidak adae. Kandung kemih teraba:Tidak ada teraba pada klien.f. Ginjal teraba:Tidak teraba

Usus :a. Frekuensi, karakteristik BAB yang biasa:Klien mengatakan jarang buang air besar, biasanya lunak warnanya kurang muda.b. Masalah diare:Klien mengatakan tidak ada masalah diare.c. Penggunaan pelunak fases:Klien mengatakan tidak ada menggunakan pelunak fases.Usus :a. Jumlah fases, warna, konsistensi:Kurang dari normal, warna kuning muda, dengan konsistensi lembek.b. Abdomen lemas, distensi, nyeri tekan:Adanya nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas.c. Bising usus:5 kali/menit (normal)

Kulit :a. Perspirasi berlebihan:Klien mengatakan tidak ada.b. Masalah bau badan:Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan bau badannya.Kulit :a. Bau badan:Tidak ada masalah bau badan pada klien.

4. Pola aktifitas dan latihanData subjektifData objektif

Nafas pendek atau nyeri saat latihan:Klien mengatakan sulit bernafas saat merasakan nyeri.Frekuensi, kedalaman, dan irama pernafasan:Frekuensi pernafasan klien 12x/menit, irama pernafasan normal.

Merokok:Klien mengatakan perokok berat.Bunyi nafas:Normal.

Riwayat asma, bronchitis:Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan.Adanya batuk:Tidak ada.

Bahaya kerja:Klien mengatakan bahaya kerja adalah terlalu lelah.

5. Pola istirahat dan tidurData subjektifData objektif

Kebiasaan lama tidur:Klien mengatakan biasa tidur 5 jam/24 jam dari jam 03.00-08.00 WITA.Waktu tidur, tidur siang yang diamati, sering menguap:Selama klien dirawat di Rumah Sakit klien tidak pernah tidur siang, klien sering menguap.

Istirahat untuk ADL:Klien mengatakan kurang istirahat.Hipnotik/sedatif:Klien tidak diberikan obat tidur.

Keluhan mengantuk:Klien mengatakan sering mengeluh mengantuk.Lingkar gelap dibawah mata, ptosis, kelopak mata:Terdapat lingkar gelap dibawah mata klien.

Keluhan letih:Klien mengatakan selalu merasa letih.Rentang perhatian:Klien kurang perhatian jika diajak berkomunikasi.

Waktu tidur rutin:Klien mengatakan rutin tidur pada jam 03.00-08.00 WITA.

6. Pola kognirif-perseptualData subjektifData objektif

Bahasa:Klien berbahsa Indonesia.Kemampuan melihat, mendengar, menghidung:Normal

Tingkat pendidikan:Klien mengatakan tingkat pendidikan klien sarjana.Merasakan:Ada

Persepsi, penanganan nyeri:Klien mengatakan penangana nyeri dengan cara minum obat asam mefenamat.Kemampuan mengambil keputusan:Klien mampu mengambil keputusan.

Menilai nyeri pada skala 0-4:Klien mengatakan nyeri dengan skala 3.Tingkat kesadaran:normal

7. Pola persepsi diri-konsep diriData subjektifData objektif

Sikap tentang diri:Setelah diamati perawat bahwa sikap tentang diri klien baik.Postur tubuh:Baik.

Dampak sakit terhadap diri:Klien mengatakan bahwa sakit klien tidak berdampak apa pun terhadap dirinya.Kontak mata:Kurang terarah.

Keinginan untuk merubah diri:Klien mengatakan tidak ingin berubah.Ekspresi wajah:terlihat kurang bahagia.

Merasa tidak berdaya;Klien mengatakan merasa tidak berdaya.

8. Pola peran-hubunganData subjektifData objektif

Pekerjaan:Klien mengatakan pekerjaan klien adalah pengusaha.Tingkah laku pasif, agresif terhadap orang lan:Tingkah laku klien pasif.

Keefektifan hubungan dengan orang terdekat:Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik.Masalah keuangan:Tidak ada masalah keungan pada klien.

Efek perubahan peran terhadap hubungan:Klien mengatakan masih tetap baik-baik saja.

Tempat tinggal:Klien mengatakan mempunyai tempat tinggal.

9. Pola seksualitas-reproduksiData subjektifData objektif

Riwayat haid:Tidak adaPemeriksaan genetalia:Tidak ada.

Tindakan pengendalian kelahiran:Klien mengatakan ada.

Riwayat penyakit hubungan seksual:Klien mengatakan tidak ada.

10. Pola koping toleransi stressData subjektifData objektif

Metode koping yang biasa digunakan:Klien mengatakan biasanya komunikasi.Interaksi dengan orang terdekat:Baik.

Sistem pendukung:Klien mengatakan bahwa keluargalah selama ini yang mendukung klien.Pergerakan kinetik:Kurang baik.

Pengguna alkohol:Klien mengatakan pengguna alkohol.Tidak ada kontak mata:Ya.

Efek penyakit terhadap stress:Klien mengatakan lemah.Ekspresi:Terlihat menahan sakit.

11. Pola nilai-kepercayaanData subjektifData objektif

Agama, spiritualitas:Klien mengatakan agamanya islam.Mencari bantuan spiritual:Tidak ada.

Kegiatan keagamaan dan budaya:Klien mengatakan tidak ada.Bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan:Ada.

Sikap terhadap nilai:Klien mengatakan tidak ada.

Diagnosa Keperawatan yang Diangkat1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (virus hepatitis) dan agens cedera kimia (alkohol) ditandai dengan klien mengeluh sakit diperut kanan atas. Sakit seperti ditusuk-tusuk, waktunya tidak menentu dengan skala 3 (0-4). Hasil pemeriksaan perawat di dapatkan adanya nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas.2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (virus hepatitis) ditandai dengan klien mengatakan nafsu makan kurang. Hasil pengkajian perawat, klien hanya makan satu sendok dari diet yang sudah disediakan, BB sebelum sakit 72kg, saat sakit 65kg (penurunan BB).3. Mual berhubungan dengan toksin (alkohol) ditandai dengan klien mengeluh mual.4. Keletihan berhubungan dengan fisiologi (status penyakit) ditandai dengan klien mengeluh badan terasa lemas. Klien tampak lemas.5. Risiko gangguan fungsi hati berhubungan dengan penyalahgunaan zat (alkohol).6. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan berat badan ekstrem yang ditandai dengan berat badan sebelum sakit 72 kg dan saat sakit 65 kg.7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang minat dalam belajar yang ditandai dengan riwayat kesehatan: klien mongkonsumsi alcohol dan obat terlarang (extassy).8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit yang ditandai dengan klien mengeluh badan terasa lemas, mual, nafsu makan kurang, dan sakit diperut kanan atas.

Tanggal: 09 April 2013Nama Mahasiswa: Kelompok IIInstruktur: Agianto,. S.Kep,NsInisial Klien: Tn.EDiagnosa Medis: HepatitisDiagnosa PrioritasAssessment NANDA

Diagnosa Keperawatan NANDANyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (virus hepatitis) dan agens cedera kimia (alkohol) ditandai dengan klien mengeluh sakit diperut kanan atas. Sakit seperti ditusuk-tusuk, waktunya tidak menentu dengan skala 3 (0-4). Hasil pemeriksaan perawat di dapatkan adanya nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas.

Definisi DiagnosaDefinisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung