Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENINGBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: MUHAMMAD SYAFAAT KURNIAWAN

Tempat/Tgl Lahir

: Tarakan / 29 januari 1995NIM

: 1109025010Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas Mulawarman Alamat Rumah

: Jalan Hj Juanda 2Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. Hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank

: Bank BRI

Nomor Rekening: 033301038187500Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.Samarinda, 16 Mei 2014Pemohon

Muhammad Syafaat Kurniawan