7/28/2019 K5. NO 3

1/2

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. Nomor Urut Partai Politik : 9 (Sembilan)2. Nama Partai Politik : partai Persatuan Pembangunan

3. Daerah Pemilihan : Kalimantan Tengah4. Nomor urut bakal calon : 3 (tiga)

5. Nomor Induk Kependudukan : 6203011402300007

6. Nama lengkap : EDI WIYONO7. Tempat/tanggal lahir/Umur : Malang, 09-04-1973/ 40 Tahun8. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

9. Agama : Islam10. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)

a. Nama Istri/Suami *) : E r l i n I s w a t i , S E

b. Jumlah anak : 4 ( e m p a t ) O r a n g

11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cilik Riwut Gg. I No. 12.RT/sebutan lain : 0 1 7

RW/sebutan lain : -

Kelurahan/Desa*) : Selat engah

Kecamatan/Distrik : Selat

Kabupaten/Kota : KapuasProvinsi : Kalimantan Tenagh

12. Riwayat pendidikan **) : a. SDN Sidodadi I

b. SMPN Ngantangc. SMAN Batu

d. Institut Teknologi Nasional Malange. Universitas Lambung Mangkurat

13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : -

7/28/2019 K5. NO 3

2/2

14. Riwayat organisasi***) : -

15. Riwayat pekerjaan ****) : a. -

16. Tanda penghargaan : a. -

17. Riwayat Perjuangan : a. -

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Palangka Raya, 09 April 2013

Yang menyatakan

Materai

Edi Wiyono

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Ketua,

Dra. Hj. NORHASANAH, M.Si

Sekretaris,

H. AWALUDIN NOOR

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan.

2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

TNI/Polri,