REPAIR INCISIONAL HERNIA DENGAN IMPLANTASI

PREPERITONEAL (SUBLAY) MESH

ABSTRAK

Hernia insisional adalah kondisi bedah umum dengan kejadian yang dilaporkan 2-11%

mengikuti semua laparatomi. Hasil perbaikan jaringannya telah mengecewakan. Pendekatan

optimal untuk hernia insisional abdomen masih dalam pembahasan.

Tujuan: Untuk mengevaluasi teknik preperitoneal (sublay) mesh repair pada hernia insisional.

Bahan dan Metode: Penelitian retrospektif ini berturut-turut dilakukan sebanyak 50 kasus dari

bulan Januari 2004 sampai Januari 2006 dengan menggunakan data base komputer. Implantasi

preperitoneal (sublay) mesh dilakukan pada 50 kasus. Follow up selama 12 hingga 24 bulan

dicatat di OPD dan melalui telepon berkaitan dengan komplikasi pasca operasi, lama rawat inap,

dan kekambuhan.

Hasil: Dalam penelitian kami menggunakan 50 pasien, 80% perempuan (n=40) dan 20% laki-

laki (n=10). Perbandingan pasien perempuan dengan laki-laki 4:1 dan insiden tertinggi terjadi

pada dekade ke lima. Gambaran klinis yang utama adalah pembengkakan abdomen pada seluruh

pasien (100%) di sekitar bekas luka operasi sebelumnya. Dalam 60% pasien (n=30) yang paling

umum mengarah pada hernia insisional karena insisi midline abdomen diikuti oleh pfannensteil’s

sebanyak 14% (n=7) dan insisi paramedian sebanyak 12% (n=6). Infeksi luka terjadi pada 2

pasien (4%) saja, tetapi tanpa mengangkat mesh. 40 pasien (80%) hadir untuk dilakukan follow

up selama 12 bulan hingga 24 bulan. 27 pasien (67,5%) datang ke OPD untuk dilakukan follow

up dan 13 pasien (32,5%) menjawab pertanyaan melalui telepon. Tidak ada angka kekambuhan

yang tercatat dalam follow up.

Kesimpulan: Berdasarkan penelitian ini, kami menyimpulkan bahwa preperitoneal (sublay)

mesh repair adalah teknik yang ideal untuk hernia insisional. Meskipun masih sedikit yang

menganggap teknik ini.

Kata kunci: Hernia insisional, preperitoneal (sublay), mesh repair.

1

PENDAHULUAN

Hernia insisional didefinisikan sebagai defek yang terjadi melalui bekas luka operasi. Ini

adalah satu-satunya hernia yang benar-benar dianggap iatrogenik. Hal ini terjadi karena

kegagalan menutupnya garis pada dinding abdomen setelah laparotomi. Hernia insisional terjadi

ketika semua lapisan kecuali kulit gagal dalam proses penyembuhan, ini adalah salah satu

kondisi yang paling banyak membutuhkan operasi meskipun sudah ada kemajuan di bidang

teknik bedah dan bahan jahitan.

Insiden hernia insisional dalam literatur adalah 2-11% dari seluruh laparotomi dan merupakan

sumber morbiditas serta membutuhkan biaya perawatan kesehatan yang tinggi. Sebagai hasil dari

tingkat kekambuhan yang tinggi pada perbaikan hernia insisional, berbagai jenis perbaikan telah

digunakan baik secara anatomi dan prostetik. Tapi hasilnya mengecewakan dengan insiden

kekambuhan yang tinggi sekitar 30-50% setelah perbaikan anatomi dan 1,5-10% dari semua

prosthetic mesh repair.

Pengenalan prostetik telah merevolusi pembedahan hernia dengan konsep tension free repair.

Meskipun berbagai prosedur pembedahan telah diadopsi untuk perbaikan hernia insisional, tetapi

implantasi dari prosthetic mesh tetap menjadi metode yang paling efisien dalam menangani

hernia insisional. Prosthetic mesh dapat ditempatkan diantara jaringan subkutan pada dinding

abdomen dan selubung rektus anterior (onlay mesh repair) sebesar pada bagian preperitoneal

yang dibuat antara otot rektus dan selubung rektus posterior (sublay mesh repair).

Teknik selanjutnya memiliki beberapa keunggulan, salah satunya menjadi tidak

menstransmisikan infeksi dari jaringan subkutan dari mesh karena terletak cukup dalam dari

preperitoneal. Apalagi mesh yang tertanam dalam ruang preperioneal menyatukan dan

mengkonsolidasi dinding anterior abdomen. Mesh juga mengikuti selubung rektus posterior dan

menjadikannya inextensible untuk pembentukan hernia kedepannya. Preperitoneal (sublay) mesh

repair pada hernia pertama kali dijelaskan oleh Renestopa, Jean Rives, dan George Wantz.

Teknik ini dianggap oleh banyak ahli bedah menjadi gold standard untuk open repair pada

hernia insisional di abdomen. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi teknik preperitoneal

(sublay) mesh repair pada hernia yang berkaitan dengan komplikasi pasca operasi, lama rawat

inap, dan kekambuhan.

2

BAHAN DAN METODE

Penelitian retrospektif pada perbaikan hernia insisional dengan implantasi mesh preperitoneal

dilakukan pada 50 kasus yang dikumpulkan berturut-turut di Divisional Headquarters Hospital

Punjab Medical College Faisalabad dengan jangka waktu dua tahun dari Januari 2004 sampai

Januari 2006. Usia pasien dalam penelitian ini bervariasi dari 15 tahun sampai 60 tahun.

Mengenai distribusi seks, 80% pasien perempuan (n=40) dan 20% pasien laki-laki (n=10).

Semua pasien dirawat di Outpatient Departemen (OPD).

Data epidemiologi yaitu nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, alamat, dan nomor

telepon dicatat pada saat penerimaan. Para klinisi dan durasi mereka, waktu operasi awal dan

interval antara operasi pertama dengan penampilan hernia insisional ditanyakan pada pasien dan

dicatat dalam sebuah data. Diketahui faktor resiko seperti obesitas, diabetes, dan riwayat infeksi

luka, jenis insisi yang dibuat, juga dicatat dalam sebuah data. Semua detail dimasukkan dalam

database dan hasilnya secara statistik dianalisa dengan Statistical Package for Social Sciences

(SPSS). Follow up pasien setiap tiga bulan selama dua tahun dilakukan di OPD untuk melihat

komplikasi sepeti infeksi luka dan kekambuhan.

Kriteria Inklusi:

1. Semua pasien dengan hernia insisional antara 15 hingga 60 tahun tanpa diskriminasi seks

2. Lokasi hernia insisional terletak diatas dan dibawah insisi midline dari abdomen

3. Hernia insisional karena insisi pfannensteil

Kriteria ekslusi:

1. Semua pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) seperti asma

2. Pasien dengan keganasan abdomen dan sirosis dengan penyakit hati stadium akhir

3. Pasien dengan kehilangan dinding abdomen sebelumnya dan memiliki bekas luka yang

luas di area kulit abdomen

4. Pasien dengan usia kurang dari 15 tahun dan lebih dari 65 tahun

5. Pasien dengan ukuran hernia yang lebih besar dari 15cm

3

Teknik Operasi: Termasuk prinsip-prinsip dari preperitoneal atau sublay mesh repair.

Penempatan mesh yang dalam pada otot-otot rektus, fiksasi jahitan perifer, ekstensi mesh jauh

melampaui defek hernia dan penutupan fasia di atas mesh. Jaringan fibrosa dalam pertumbuhan

porus mesh mengkonsolidasikan dinding abdomen dan menyebarkan tekanan intra abdominal

secara luas untuk mencegah terulang kembali. Teknik kami melibatkan penempatan prosthetic

mesh (polypropylene) pada bidang preperitoneal.

Setelah insisi jaringan subkutan kantung ini dibedah, defek dibuka, sebuah bidang dibuat

antara selubung rektus posterior otot rektus untuk penempatan mesh. Selubung rektus posterior

dan peritoneum ditutup dengan benang prolene 2/0. Prolene mesh disesuaikan dengan ukuran

bidang yang dibuat. Mesh ini dijamin dengan beberapa sela jahitan polypropylene 2/0. Sebuah

drain ditaruh diatas mesh. Selubung rektus anterior diutup dengan jahitan continue

polypropylene 1/0.

Drain lain ditaruh di subkutan dan kulit ditutup. Drain diangkat ketika drainase kurang dari 20

ml dalam 24 jam. Semua pasien diberikan antibiotik cephalosporin generasi ke tiga sebelum

operasi, pada saat induksi, dan dilanjutkan sampai lima hari pasca operasi sebanyak dua kali

sehari. Pasien rawat inap di rumah sakit juga tercatat menurun.

4

HASIL

Distribusi Wise umur dan jenis kelamin: 50 pasien menjalani insisi preperitoneal (sublay)

mesh repair selama dua tahun penelitian, dari bulan Januari 2004 sampai Januari 2006. Pasien

termuda berusia 29 tahun dan pasien tertua berusia 60 tahun. 80% pasien (n=40) adalah wanita

dan 20% pasien (n=10) adalah laki-laki. Perbandingan perempuan dengan laki-laki 4:1

menunjukkan bahwa insiden hernia insisional lebih tinggi pada wanita. Kejadian tertinggi (50%)

dari hernia insisional adalah pada dekade ke lima dalam kehidupan mereka. Dalam 50 pasien,

hernia muncul selama tahun pertama setelah operasi.

Simtomatologi: Keluhan utama dalam 50 pasien (100%) adalah pembengkakan abdomen

disekitar bekas luka operasi sebelumnya. Ini diikuti dengan rasa sakit pada tempat hernia dalam

36% pasien (n=18) dan irreducibility pada 14% pasien (n=7).

Insisi: 60% pasien (n=30) yang sdah pernah dilakukan insisi midline menyebabkan terjadinya

hernia insisional. Ini diikuti dengan insisi Pfannensteil pada 14% pasien (n=6).

Komplikasi pasca operasi: setelah sublay meshplasty, komplikasi pascaoperasi ditampikan

pada table 3. Infeksi luka mayor ditemui pada 14% pasien (n=2) tetapi mesh tersebut tidak

diambil dalam semua kasus.

5

Drain: Drain digunakan pada semua pasien. Periode drainase berkisar 3-8 hari dengan rata-rata

menjadi 4-6 hari.

Follow up: 40 pasien (80%) menghadiri follow up antara 12 hingga 24 bulan. 27 pasien (67,5%)

menghadiri OPD secara personal untuk follow up. Sisanya 13 pasien (32,5%) ditanyai melalui

telepon dan jawaban mereka ditulis. Rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 5-6 hari, tidak

ada kekambuhan pada saat follow up.

DISKUSI

Hernia insisional diakibatkan karena penyembuhan luka yang kurang dari awal atau bertahap

yang tampaknya luka sembuh. Diperkirakan bahwa 2-11% dari semua operasi abdomen hasilnya

hernia insisional. Diameter hernia kecil kurang dari 2,5 cm sering behasil ditutup dengan

perbaikan jaringan primer. Namun hernia yang lebih besar memiliki rata-rata kekambuhan

hingga 30-40% ketika repair jaringan dilakukan sendiri. Kekambuhan hernia membua stress

pasien dan memalukan ahli bedah.

Sekarang tension free repair dengan prosthetic mesh yang telah menurunkan kekambuhan

diabaikan. Meskipun hasilnya sangat baik, peningkatan resiko infeksi dengan implantasi benda

asing dan faktor biaya masih ada. Namun perbaikan jaringan jaringan primer terkait dengan rata-

rata kekambuhan yang tidak dapat diterima tetapi sekarang tension free mesh repair ideal

sebagai teknik repair hernia. Menurut literatur hernia insisional terjadi lebih sering pada dekade

ke lima dan ke enam, dan perempuan memiliki frekuensi lebih tinggi daripada laki-laki dengan

ratio 4:1.

6

Dalam penelitian kami mayoritas pasien (80%) berusia 30-60 tahun dengan perbandingan

perempuan banding laki-laki 4:1. Perbedaan usia dan wanita yang paling dominan mungkin

karena penggunaan insisi midline pada wanita lebih sering untuk operasi obstetric dan ginekologi

sehingga angka kejadian hernia insisional nya tinggi. Bidang preperitoneal adalah bidang yang

ideal untuk penempatan prosthetic mesh. Diabetes, infeksi luka pasca operasi, obesitas, adalah

faktor risiko yang penting pada perkembangan hernia insisional dalam literatur internasional.

Dalam penelitian kami, infeksi luka pasca operasi setelah operasi awal memiliki insiden

tertinggi (80%) diikuti dengan obesitas (40%) dan diabetes (14%). Mayoritas hernia insisional

(80%) dikembangkan di dua tahun pertama sebagai penelitian internasional. Penelitian kami

mengindikasikan bahwa 100% dari hernia insisional berkembang dalam tahun pertama operasi

awal. Mayoritas insiden infeksi luka dalam penelitian ini adalah 4%

dimana sebanding dengan penelitian internasional.

Tingkat terulangnya preperitoneal (Sublay) mesh repair yang disebutkan dalam seri yang

berbeda bervariasi dari 2% menjadi kurang dari 10%. Penelitian kami mengindikasi kekambuhan

0% dengan hasil yang lebih baik.

KESIMPULAN

Meskipun implantasi preperitonenal mesh atau meshplasty sublay bukanlah metode perbaikan

baru tapi masih banyak pekerjaan yang harus dilakukan dimasa depan. Kami memiliki follow up

dari 80% pasien dengan tidak ada kekambuhan dan sedikit komplikasi pasca operasi. Oleh

karena itu penelitian kami menegaskan bahwa preperitoneal mesh repair atau sublay meshplasty

adalah teknik perbaikan yang ideal dan sangat dianjurkan untuk

hernia insisional dengan insisi midline yang luas.

7

PERBANDINGAN LAPAROSKOPI DENGAN OPEN REPAIR HERNIA

INGUINALIS

Abstrak

Latar belakang : Meskipun sejumlah besar studi klinis beberapa tahun terakhir tidak ada

consensus yang dapat dicapai pada teknik bedah hernia inguinal untuk berbagai alasan. Para ahli

percaya bahwa open repair pilihan mereka memiliki komplikasi dan kemungkinan untuk kambuh

yang lebih rendah. Mereka lebih percaya bahwa hasil yang negative ditunjukkan oleh sejumlah

studi kualitas daerah, untuk ahli bedah lain miskin keterampilan dibandingkan teknik itu sendiri.

Artikel ini bertujuan untuk membandingkan laparoscopic hernia repair dengan open

laparoscopic.

Kata kunci: Laparoscopic inguinal hernia repair, Hernioplasty, Inguinal hernia, Laparoscopic

dengan open inguinal hernia repair.

PENDAHULUAN

Inguinal hernia repair adalah salah satu prosedur bedah umum di seluruh dunia. Terlepas dari

negara, ras atau status sosial ekonomi. Hernia merupakan perawatan kesehatan yang utama.

Ada tiga landmark penting dalam sejarah inguinal hernia repair:

1. Memperbaiki jaringan Eduardo Bassini1888

2. Onlay mesh Irving Lichtenstein 1984 (tension-free) repair

3. Laparoskopi Ger, Shultz, hernia repir Corbitt, dll 1990

TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas dan keamanan open repair

konvensional dan laparoskopi dalam pengobatan hernia inguinalis. Parameter berikut ini

dievaluasi untuk kedua laparoskopi dan open procedur:

Metode pemilihan pasien

Teknik operasi

Waktu operasi

Intraoperative dan komplikasi pascabedah

Nyeri pascaoperasi dan jumlah narkotika yang digunakan

8

Pemulihan pascaoperasi

Kekambuhan

Penilaian bilateral dan pengobatan

Efektivitas biaya

Learning curve

BAHAN DAN METODE

Sebuah tinjauan pustaka menggunakan Springer link, BMJ, MAS Jurnal, Google, MSN,

Yahoo, dll. Istilah pencarian yang digunakan: Laparoskopi inguinal hernia repair, Hernioplasty,

dan laparoskopi dengan open inguinal hernia repair. 1.600 kutipan ditemukan dalam beberapa

makalah yang diskrining untuk dipilih menjadi referensi. Kriteria pemilihan literature adalah

jumlah kasus (kecuali jika kurang dari 20), metode analisis (statistik atau non statistik), prosedur

operasi (hanya prosedur universal yang dipilih) dan lembaga dimana penelitian dilakukan

(khusus lembaga untuk laparoscipic inguinal hernia repair yang diberi preferensi lebih).

METODE SELEKSI PASIEN

Pertimbangan Anestesi

Anestesi umum dan pneumoperitoneum dibutuhkan sebagai bagian dari prosedur laparoskopi

agar tidak meningkatkan risiko dalam kelompok pasien tertentu. Namun, prosedur hanya

membutuhkan tambahan peritoneal insuflation of gas, seperti total extraperitoneal hernia repair

(TEP), dapat berhasil dilakukan dengan regional anesthesia. Kebanyakan ahli bedah tidak akan

merekomendasikan laparoscopic hernia repair pada pasien dengan kondisi penyakit yang sudah

ada sebelumnya.

Pasien dengan penyakit jantung dan PPOK seharusnya tidak dianggap sebagai calon yang

baik untuk laparoskopi. Laparoscopic hernia repair menjadi lebih sulit pada pasien yang

sebelumnya memiliki riwayat operasi pada perut bagian bawah. Usia lanjut juga bias

meningkatkan risiko komplikasi dengan anestesi umum dikombinasikan dengan

pneumoperitoneum.

9

BERBAGAI TEKNIK OPERASI YANG TERSEDIA

Berbagai modalitas pengobatan yang tersedia untuk inguinal hernia repair pada saat ini:

Open Suture Repair of Inguinal Hernia

Metode open suture repair dari hernia inguinalis yang dipraktekkan adalah:

Bassini's repair

Halsted repair

Tanner (relaxing incision untuk mengurangi suture line tension)

McVay repair

Shouldice’s repair

Open Mesh Repair of Inguinal Hernia

Bahan dari jaringan native seperti strip eksternal oblik aponeurosis, graft fasia lata dari kulit

paha dan bahkan dari tepi sayatan untuk metal dan silk yang telah dicoba pada hernia repair.

Konsep hernia repair mengalami evolusi dengan pengenalan monofilament knitted polyethylene

plastic mesh. PPM adalah mesh non metalic yang pertama populer.

Pada tahun 1976, Gore mengembangkan PTFE atau e-PTFE. Baru-baru ini beberapa

prosthetic biomaterial telah digabungkan bersama untuk berbagai bentuk composite mesh dalam

upaya untuk meminimalkan efek samping yang tidak diinginkan. Composix ® meshes

(polypropylene dengan lapisan tipis e-PTFE di satu sisi). Vypro ® mesh (light, pori besar

multifilamen mesh yang terdiri dari 50% polyglactin 910 (absorbable) dan 50% polypropylene).

Jaringan fibrosa Ingrowths dan kolagen memberikan kekuatan kepada perbaikan. Secara

signifikan lebih sedikit nyeri pada kegiatan setelah 6 bulan dan lebih sedikit pasien melaporkan

sensasi benda asing setelah operasi menggunakan light weight composite mesh. Kriteria

Cumberland dan untuk prosthetic mesh yang ideal: harus chemically inert, noncarcinogenic,

mampu untuk menolak mechanical strain dan tidak meledak oleh tekanan maksimum yang

terjadi karena tekanan intra-abdomen, mudah untuk menangani dan fabricate sesuai dengan

kebutuhan, memungkinkan jaringan ingrowth di dalamnya menghasilkan pola normal pada

penyembuhan dan perbaikan jaringan tanpa mengganggu pembentukan formasi adhesi jika

ditempatkan pada intra-abdomen.

10

Cairan dalam jaringan seharusnya tidak mengubah secara fisik atau menyebabkan inflamasi,

benda asing atau reaksi alergi dan harusnya melawan infeksi. Ini harus sesuai dan dengan mudah

masuk ke dalam dinding abdomen dan dilihat untuk penempatan yang akurat diatas defek.

Seharusnya menjadi tidak terlalu mahal.

Sebuah prosthesis yang sempurna selain di atas harus diresapi dengan bahan antibiotik untuk

melawan infeksi, biarkan jaringan fibrosa ingrowth di satu sisi untuk fiksasi yang tepat dan anti

adhesive di sisi lain untuk menghindari pelekatan ke abdominal viscera dan akhirnya memiliki

respon seperti jaringan autologous in vivo.

Tension free repair of linguinal hernia

Tension free repair membutuhkan sebuah mesh. Penempatan lebih baik dengan open anterior,

open posterior atau dengan cara laparoskopi.

a. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac (GPRVS) Reni Stoppa

b. Lichetenstein onlay patch repair

c. Patch and plug repair

d. Kugel patch

e. The PROLENE ® polypropylene hernia system

Laparoscopic Hernia Repair

Ger pada tahun 1982 mencoba minimal akses groin hernia repair dengan menutup kantung

hernia inguinal indirect yang terbuka menggunakan Michel clips. Bogojavlensky pada tahun

1989 memodifikasi dengan jahitan intra-corporeal dari cincin yang dalam setelah menancapkan

PPM ke dalam kantung. Toy dan Smoot pada tahun 1991 menggambarkan teknik penempatan

intraperitoneal onlay mesh (IPOM) dimana sebagian intra abdominal dari polypropylene atau e-

PTFE telah dijepit diatas myopectineal orifice tanpa diseksi dari peritoneum.

Teknik sekarang laparoscopic hernia repair berevolusi dari konsep Stoppa tentang penguatan

pre-peritoneum dari fasia transversalis diatas myopectineal orifice dengan multiple opening oleh

prosthetic mesh. Pada awal tahun 1990-an Arregui dan Doin menggambarkan transabdominal

pre peritoneal repair (TAPP) dimana rongga perut adalah jalan masuk pertama, peritoneum

diatas dinding posterior kanalis inguinalis diincisi untuk masuk ke dalam avascular

11

preperitoneal plane dimana diseksi adekuat untuk menempatkan mesh besar (15 x 10 cm) diatas

orifisium hernia.

Setelah fiksasi mesh, peritoneum dijahit atau dijepit dengan hati-hati. Pendekatan TAPP

memiliki keuntungan tambahan mengidentifikasi missed additional direct hernia atau femoralis

selama operasi pertama itu sendiri. Sekitar waktu yang sama Phillips dan McKernan menjelaskan

teknik Totally extraperitoneal (TEP) dari endoscopic hernioplasty dimana rongga peritoneum

tidak breached dan ruang ekstraperitoneal dengan balloon device atau ujung laparoskop itu

sendiri.

Pengetahuan lanjutan dari anatomi posterior daerah inguinal adalah suatu keharusan. Setelah

pembedahan selesai, sebuah mesh 15 x 10 cm dijepit diatas myopectineal. Hal ini tampaknya

menjadi endoscopic repair yang paling umum saat ini. Dalam kedua penanganan mesh berada

dalam kontak langsung dengan fasia dari otot transversalis di ruang pra-peritoneal, meyakinkan

jaringan ingrowth untuk mengarah pada fiksasi mesh (sebagai lawan kontak ke peritoneum

seperti di IPOM repair dimana rawan untuk bermigrasi).

Relatif contraindication for laparoscopic approach

A. Obesitas dengan BMI> 30

B. Penyakit dada signifikan

C. Pasien yang mengkonsumsi antikoagulan

D. Adhesions

E. Hernia massive

F. Kehamilan

G. Tidak layak untuk GA (General Anestesi)

Inguinal hernia repair in pediatric patiens

Anak-anak kecil mendapatkan sedikit manfaat dari laparoscopic hernia repair. Sebagai insisi

kulit inguinalis digunakan herniotomy, salah satu insisi terbaik sejauh cosmesis yang

bersangkutan. Ini sulit terlihat setelah beberapa bulan. Selain itu, tertutup celana dalam.

Dibandingkan dengan incise ini, betapapun kecilnya, berada di area yang terlihat.

12

Inguinal hernia repair in obese patients

Operasi pada pasien dengan BMI diatas 27 mungkin akan sulit bagi ahli bedah yang kurang

berpengalaman, khususnya ketika mencoba untuk mengelilingi kantung indirect. Pasien dengan

BMI diatas 30 harus dianjurkan untuk menurunkan berat badan atau bahkan harus ditolak untuk

laparoskopi. Mereka kebetulan lebih cenderung mengalami kekambuhan setelah open repair

hernia. Untuk ahli bedah laparoskopi juga menjadi bingung ketika pasien sangat gemuk.

Inguinal hernia repair in recurrence

Secara umum, tingkat kekambuhan jangka pendek laparoscopic inguinal hernia repair

dilaporkan kurang dari 5%. Dalam kedua penanganan open dan prosedur laparoscopic repair

tujuannya adalah untuk menutupi seluruh daerah inguino-femoralis oleh preperitoneal, prosthetic

mesh dan kekambuhan seharusnya tidak terjadi. Ketika terjadi kekambuhan harus dianggap

sebagai kegagalan teknis. Kekambuhan setelah laparoscopic repair paling sering diakibatkan

oleh penggunaan mesh yang terlalu kecil, atau tidak menggunakan staples untuk menguatkan

mesh.

Kebanyakan kekambuhan terjadi setelah laparoscopic hernia repair medial dan teknik yang

telah disesuaikan. Mesh ini sekarang dipasang setidaknya sampai garis tengah dan kadang-

kadang staples hernia digunakan ketika tumpang tindih (2cm) tidak bisa mencapai medial.

Secara total teknik ekstraperitoneal sekarang digunakan lebih sering, memungkinkan untuk

terlibat lebih baik dibagian medial bidang operasi.

WAKTU OPERASIONAL

Operasi dari teknik bedah yang bervariasi antara ahli bedah dan juga bervariasi antara pusat.

Hal ini mengurangi pengalaman dan perbandingan antara laparoskopi dan open repair

dikarenakan bias pre-existing familiarity dengan open techniques. Hal ini kurang penting pada

pasien dibanding kesuksesan operasi, waktu yang dibutuhkan untuk melakukan operasi dapat

memiliki biaya implikasi.

Waktu operasi untuk melakukan unilateral primary repair sudah sering dilaporkan lama

sebagai laparoskopi dibandingkan dengan open repair, namun rata-rata perbedaan dalam 36 dari

37 percobaan acak adalah 14,81 menit. Perbedaan kekambuhan hernia repair ini hilang dalam

bilateral dan recurrent hernia repairs.

13

NYERI PASCA OPERASI DAN JUMLAH NARKOTIKA YANG DIGUNAKAN

Open tension free mesh repair ditemukan menyebabkan sedikit nyeri pasca operasi

dibandingkan open non mesh repair. Namun sebagian randomizoed trials menilai nyeri pasca

operasi antara open tension free repairs dan laparoscopc repair dilaporkan nyeri lebih sedikit

pada kelompok laparoskopi. Dalam banyak kasus juga dihasilkan konsumsi analgesik oleh

patient lebih sedikit.

KOMPLIKASI RATA-RATA

Komplikasi dalam operasi hernia inguinalis endoskopi lebih berbahaya dan lebih sering

dibandingkan dengan open surgery terutama ditangan yang berpengalaman dan karena itu

sebaiknya dihindari. Ini mungkin untuk menghindari sebagian besar komplikasi jika salah satu

mengikuti langkah-langkah dan prinsip-prinsip pembedahan hernia inguinal.

Komplikasi laparocopic repair dari hernia inguinal dapat dibagi menjadi :

Intra operative

Post operative

Komplikasi intra operative dan pre kausa untuk menghindari komplikasi ini.

Selama pembuatan ruang preperitoneal.

Ini adalah langkah yang paling penting bagi pemula.

Sebuah linea alba yang lebar dapat mengakibatkan breaching peritoneum seperti situasi ini,

ini yang terbaik untuk menutup rektus dan insisi selubung yang lebih lateral.

Penempatan yang tidak tepat dari ballon trocar menyebabkan diseksi serat otot.

Masuk ke peritoneum menyebabkan pneumoperitoneum.

Pecahnya balon dalam ruang preperitoneal.

Hassan Trocar harus masuk ke dalam sayatan untuk menghindari kebocoran CO2

Untuk menghindari ini pertama harus memastikan bahwa balon tersebut dibuat benar dan

ruang yang benar dimasukkan dengan mencabut otot rektus lateral untuk memvisualisasikan

selubung rektus posterior. Balloon trocar juga dimasukkan dengan lembut sejajar dengan

dinding abdomen untuk menghindari menusuk peritoneum. Balon harus meningkat perlahan

14

dengan garam untuk memastikan kelancaran dan bahkan distensi dan mencegah balon tersebut

pecah.

Tindakan pencegahan selama penempatan port.

Trocar harus pendek dan threaded dalam proporsi untuk mengurangi ruang kerja dan untuk

memastikan kenyamanan masing-masing insisi harus adekuat untuk pegangan trocar dan

mencegahnya tergelincir. Pasien harus mengosongkan kandung kemih sebelum operasi karena

trocar suprapubik bisa melukai kandung kemih yang terisi. Tekanan diruang preperitoneal harus

sedemikian rupa untuk memberikan perlawanan yang cukup selama penyisipan trocar untuk

menghindri menusuk peritoneum.

Identifikasi yang benar dari tanda-tanda penting anatomi

Langkah selanjutnya yang paling penting dalam setiap operasi hernia adalah identifikasi yang

benar dari tanda-tanda penting anatomi. Ini sulit bagi pemula karena anatomi yang berbeda dari

yang terlihat dalam operasi terbuka. Langkah yang penting pertama adalah mengidentifikasi

tulang pubic. Setelah ini terlihat, sisa tanda-tanda penting adalah menjaga ini sebagai titik acuan.

Salah satunya disarankan untuk menjaga jauh dari the triangle of doom yang berisi pembuluh

iliaka dan untuk menghindari menempatkan tacks pada triangle of doom lateral.

Cedera kandung kemih

Cedera kandung kemih paling sering terjadi selama penempatan port, membedah kantung

direct besar atau menggeser hernia ini wajib untuk menggosongkan kandung kemih pada hernia

inguinalis repair untuk menghindari cidera trocar. Disarankan pemasangan awal kateter pada

kandung kemih selama bagian awal dari learning curve. Diagnosis terbukti ketika pertama

melihat urin di ruang ekstraperitoneal. Repair dilakukan dengan vicryl dalam dua lapisan dan

pemasangan kateter untuk 7 sampai 10 hari.

Cedera usus

Cedera usus jarang terjadi selama operasi hernia. Hal ini dapat terjadi ketika mengurangi

hernia yang besar, sengaja membuka peritoneum akan menyebabkan usus menjadi masuk ke

dalam bidang pembedahan dan mengurangi sliding hernia. Cedera sebaiknya dihindari

15

sedemikian rupa dengan membuka kantung hernia sedekat mungkin ke dalam (ring). Studi awal

menunjukkan insiden yang lebih tinggi terutama dengan TAPP, tetapi menurun selama

berjalannya waktu.

Cedera vascular

Ini adalah salah satu cedera yang paling umum terjadi pada hernia repair dan sering menjadi

alas an untuk konversi. Berbagai sisi dimana dapat terjadi cedera adalah cedera pembuluh darah

otot rektus selama penyisipan trocar, cedera pembuluh darah inferior epigastrium, pendarahan

dari vena plexus pada simfisis pubis, cedera pembuluh aberrant obturator, cedera pembuluh

darah testis, dan yang paling berbahaya dari semua pembuluh darah, iliaka yang membutuhkan

satu konversi emergency untuk mengkatrol pendarahan dan penganganan seorang ahli bedah

vascular untuk memperbaikinya. Sebagian besar perdarahan lainnya dapat dikontrol dengan

kauter atau klip. Diseksi yang hati-hati dan kepatuhan pada prinsip-prinsip operasi akan

membantu dalam menghindari sebagian besar cedera ini.

Cedera vas deferens

Cedera terjadi ketika pembedahan kantung hernia dari struktur cord. Cedera menyebabkan

penyempitan fibrosis dari complete transaction pada pasien yang masih muda. Cedera pada vas

sebaiknya dihindari dan ini dapat dilakukan dengan mengidentifikasi sebelum membagi struktur

apapun dekat dengan deep ring atau dasar dari ekstraperitoneal. Juga memisahkan struktur cord

dari kantung hernia harus lembut dan langsung memegang vas deferens dengan forceps harus

dihindari.

Pneumoperitoneum

Ini adalah kejadian umum di TEP dimana setiap ahli bedah harus bersiap untuk menangani.

Menempatkan pasien di posisi Tredelenburg dan meningkatkan tekanan insuflasi menjadi 15

mmHg dapat membantu. Jika masalah masih berlanjut, jarum Veress bisa dimasukkan pada

Palmer’s point.

16

Komplikasi pasca operasi

Seroma/formasi hematoma

Ini adalah komplikasi umum setelah laparoskopi hernia, rata-rata insiden 5-25%. Mereka

secara khusus terlihat setelah indirect hernia repair. Kebanyakan selesai spontan selama 4-6

minggu. Seroma dapat dihindari dengan meminimalkan diseksi dari kantung hernia dari struktur

cord memperbaiki kantung direct ke tulang pubic dan penetrasi fasia transversalis dalam hernia

direct. Beberapa ahli bedah memasukkan drain jika ada perdarahan yang berlebihan atau setelah

pembedahan yang ekstensif.

Retensi urin

Ini komplikasi setelah hernia repair dilaporkan insiden sebesar 1,3 menjadi 5,8%. Hal ini

biasanya terjadi pada pasien usia lanjut, terutama jika ada gejala prostatitis. Pasien-pasien in

sebaiknya dipasang kateter sebelum operasi dan kateter dilepas pada hari berikutnya.

Neuralgia

Insiden komplikasi ini dilaporkan antara 0,5 dan 4,6% tergantung pada teknik repair. Metode

mesh intraperitoneal onlay memiliki insiden tertinggi dari neuralgia dalam sebuah studi dan

karenanya ditinggalkan. Umumnya saraf yang dihindari adalah N. Cutaneus bilateral pada nervus

genitofemoral dan nervus intermediate cutaneous pada paha. Mereka biasanya terlibat oleh

pemasangan mesh fibrosis atau terjerat oleh tack. Komplikasi ini dicegah dengan menghindari

memperbaiki mesh lateral ke dalam cincin inguinal di wilayah segitiga nyeri, pembedahan yang

aman dari kantung hernia yang besar dan tidak ada diseksi dari fasia diatas psoas.

Nyeri dan pembengkakan testis

Hal ini terjadi karena pembedahan berlebih kantung dari struktur cord terutama complete sac.

Dilaporkan insiden sebanyak 0,9-1,5%. Kebanyakan bersifat sementara. Ochitis ditemukan pada

sedikit pasien tetapi tidak menimbulkan atrofi testis.

17

Infeksi mesh pada luka

Tingkat infeksi luka rendah. Infeksi mesh merupakan komplikasi yang serius dan harus

dirawat aseptik sebagai tindakan pencegahan. Infeksi endogen apapun diberi antibiotik yang

adekuat sebelum operasi.

Kekambuhan

Ini merupakan end part yang paling penting dari setiap operasi hernia. Ini membutuhkan

pengetahuan yang tepat dan menyeluruh tentang anatomi dan teknik menyeluruh dalam

perbaikan untuk membantu menjaga kekambuhan pada endoscopic repair sampai minimum.

Pemulihan pasca operasi

Variasi tanda terlihat dalam pemulihan pasca operasi karena motivasi pasien, saran pasca

operasi dan definisi dari “aktivitas normal”. Adanya co-morbiditas dan “budaya” lokal. Namun

demikian semua percobaan dilaporkan sebagai end point dan menunjukkan peningkatan yang

signifikan pada kelompok laparoskopi dengan tidak adanya perbedaan nyata antara kelompok

TAPP dan TEP.

KEKAMBUHAN

Tingkat kekambuhan rendah dengan penggunaan mesh tidak berbeda secara signifikan antara

open technique atau laparoskopi.

Penyebab kekambuhan pada Laparoskopi Hernia Repair

Apa yang kemudian dapat menyebabkan dislokasi atau kegagalan? Faktor-faktor yang terlibat

adalah ukuran yang cukup, kesalahan/material yang cacat, penempatan atau perpindahan

langsung yang sangat dini dengan melipat, kenaikan oleh karena hematoma atau retensi urin,

tertinggal cord dan herniasi melalui keterlambatan penempatan key hole dengan insufisiensi

jaringan parut ingrowth, tonjolan mesh, penyakit kolagen atau pronounced shrinkase.

Meskipun benar dan posisi mesh stabil, masih ada resiko keterlambatan pergeseran lemak

retroperitoneal di bawah/di depan mesh ke dalam enlarged inner ring. Leibl, dkk pada tahun

2000 menyarankan untuk menghindari celah pada mesh dan meningkatkan ukurannya untuk

mengurangi tingkat kekambuhan. Diseksi ruang preperitoneal diperlukan untuk menghilangkan

18

potensi herniasi melalui celah atau strangulasi struktur cord lengkap dan mengurangi neuropati

genitofemoral.

Ukuran mesh

Ukuran mesh harus adekuat untuk menutupi seluruh myopectineal orifice. Ukuran yang

ditetapkan pada tahun 2006 adalah 15 x 10 cm per hernia unilateral, dengan minor deviasi

Material mesh

Kekuatan mekanik dari mesh tersedia melebihi inta abdominal tekanan puncak dan bahkan

cukup kuat untuk inguinal repair. Kelompok Aachen membuat kontribusi penting untuk

memahami interaksi dari jaringan hidup dengan bahan mesh implant. Dampak negatif dari

penyusutan mesh tradisional berat diakui sebagai faktor penting dalam kekambuhan.

Schumpelick dan Coauthors memperkenalkan tren logis dalam penggunaan mesh ringan, mesh

berpori baru hadir dengan kedua kesuksesan mengurangi jumlah keseluruhan benda asing dan

pelestarian elastisitas mesh setelah jaringan parut ingrowths, karena penyusutan sangat terbatas

dan mengurangi efek

Fiksasi dari mesh

Pada tahun-tahun awal dari laparoskopi hernia repair, fiksasi yang kuat tampaknya menjadi

faktor paling penting dalam pencegahan kekambuhan. Dengan ukuran yang tumbuh dari mesh

dan bahan porous makro yang digunakan, kepercayaan dalam kekuatan berkurang dan

menimbulkan nyeri akut/kronis mungkin disebabkan karena fiksasi. Kontroversi mesh dalam

fixing atau nonfixing saat ini masih dibawah pengawasan.

Pengalaman teknisi

Learning curve yang panjang dalam endoscopic repair berisi risiko yang berpotensi

menyarankan pada kesalahan teknis rata-rata kekambuhan yang tidak dapat diterima. Fakta ini

menyoroti kebutuhan untuk struktur dari standarisasi tingkat tinggi prosedur dan kepatuhan yang

seksama terhadap prinsip-prinsip laparoscopic hernia repair. Dampak pengalaman pada rata-rata

kekambuhan telah didokumentasikan dengan baik.

19

Kolagen status

Kelainan bawaan / kelainan yang didapat terkait dengan insiden yang lebih tinggi dan

pembentukan hernia serta rekurensi.

Faktor lain

Pengaruh negatif terhadap penyembuhan dalam perbaikan hernia sering terkait dengan gizi

buruk, obesitas, steroid, diabetes tipe II, penyakit paru-paru kronis, jaundice, radioterapi,

kemoterapi oral, antikoagulan, merokok, keganasan dan anemia. Laparoscopic hernia inguinalis

repair menawarkan hasil yang sangat baik pada tangan yang berpengalaman.

PENILAIAN DAN PENGOBATAN BILATERAL

Sampai dengan 30% pasien hernia unilateral akan berkembang menjadi hernia lebih lanjut

pada sisi kontalateral. Juga pada saat operasi, 10-25% ditemukan memiliki occult hernia di sisi

kontralateral. Kedua laparoskopi memungkinkan penilaian dan pengobatan dari sisi kontralateral

pada saat operasi yang sama tanpa memerlukan insisi lebih lanjut.

Pembedahan dengan insisi yang sangat sedikit dan nyeri pasca operasi yang minimal. Dalam

open surgery irisan besar diperlukan dalam opposite groin. Hal ini sangat mengganggu mobilitas

pasca operasi dan meningkatkan kemungkinan masuk ke rumah sakit. Beberapa ahli bedah

menganjurkan perbaikan rutin dri sisi kontralateral selama laparoscopic repair.

EFEKTIFITAS BIAYA

Disarankan bahwa laparoscopic repair lebih mahal untuk dilakukan daripada open repair

hernia. Alasan utama untuk ini, berhubungan dengan biaya peralatan tambahan yang digunakan

untuk laparoscopic repair dengan biaya sekunder pada saat operasi untuk prosedur laparoskopi

dari perspekstif India, berbagai faktor ikut bermain saat menganalisa implikasi biaya

laparoscopic repair dari inguinal hernia. Pada kebanyakan rumah sakit, kecuali satu perusahaan

pesar waktu dibebankan pada basis per kasus. Dengan demikian, peningkatan waktu operasi,

khususnya selama learning curve tidak selalu berarti beban tambahan bagi pasien.

Jika ahli bedah itu mengadopsi strategi cost containment seperti penggunaan kembali

nstrument laparoskopi seperti disposable, penggunaan ballon indigenous yang tersedia secara

komersial, hemat penggunaan peralatan dan ketergantungan pada jahitan untuk memfiksasi

20

mesh, biaya laparoscopic hernia repair harus sebanding dengan open repair. Kemungkinan

bahwa banyak ahli bedah sudah berlatih strategi ini agar berhasil menghasilkan manfaat

laparoscopic repair pada pasien mereka.

Learning Curve

Periode ini menunjukkan development learning curve untuk konsultan dan senior. Ada

beberapa teknik modifikasi sebagai kesulitan yang telah diakui. Langkah learning curve untuk

laparoscopic repair. Awalnya semua orang menggunakan staples untuk memperbaiki mesh,

namun kini banyak ahli bedah menggunakan jahitan untuk itu. Seperti meningkatkan

pengalaman, kemampuan kita untuk mengenali struktur yang lebih halus dan untuk menjaga

dalamnya jaringan. Ini telah dikaitkan dengan komplikasi minor yang lebih rendah dan

prosentase yang lebih tinggi pada pemulihan pain-free.

DISKUSI

Teknik Shouldice adalah gold standar open non mesh hernia repair. Tingkat rekuensi selama

5 tahun dapat diterima dengan tidak ada perbedaan antara TAPP dan Shouldice repair. Kinerja

operasi yang kurang menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Operasi TAPP

merupakan alternatif yang sangat baik untuk tingkat pertama inguinal hernia repair.

Laparoscopic repair dibandingkan dengan Lichtenstein repair indirect dan direct hernia

primer dan unilateral dan bilateral hernia rekuren. Tetapi lebih rendah untuk hernia bilateral

primer. Anestesi umum dan biaya yang tinggi adalah alasan untuk ketidaknyamanan jangka

pendek pada pasien dengan indeks ASA rendah dan pekerjaan sibuk/aktivitas olahraga .

Dengan open hernia Lichtenstein repair dalam hal intraoperatif dan komplikasi pasca operasi

dan kekambuhan jangka pendek. Kenyataannya dengan ekstra hati-hati, komplikasi bisa hampir

dihindari. Operasi laparoskopi disebabkan nyeri yang kurang signifikan pada periode awal pasca

operasi, yang mengarah pada mobilisasi dan kembali bekerja lebih awal daripada open mesh

repair.

Hal ini terlihat jelas pada para pekerja manual yang menjalani laparoskopi. Selain itu,

laparoscopic TEP repair dikaitkan dengan kepuasan pasien yang lebih besar dan hasil kosmetik

yang lebih baik daripada open counterpart. Atas dasar pengalaman awal ini, laparoskopi hernia

ekstraperitoneal repair tampaknya bagus, jika tidak lebih unggul, open lichtenstein repair dalam

21

hal nyeri pasca operasi rawat inap di rumah sakit, kembali bekerja dan kosmetik yang sebanding

dengan tingkat kekambuhan.

Hal ini mungkin untuk mencapai standar yang lebih tinggi selama learning phase dari ahli

bedah. Jika ada ketaatan pada protokol. Teknik TEP tidak lama lagi dilakukan dan dikaitkan

dengan nyeri pasca operasi yang lebih rendah, masa pendek cuti sakit dan lebih cepat

pemulihannya dibandingkan dengan open lichtenstein hernia repair.

TAPP dan TEP repair dibandingkan dan ditemukan untuk memberikan hasil yang sama

baiknya. TAPP adalah prosedur yang lebih mudah dipelajari lebih murah daripada melakukan

TEP repair dengan balloon dissector dan port mereka, namun sebaliknya jika tidak ada balloon

dissectors dan staples yang digunakan selama TEP repair

TEP repair memiliki learning curve yang lebih panjang. Laparoscopic hernia repair tidak

mungkin lebih mahal daripada open repair dalam hal biaya rumah sakit langsung atau perbedaan

yang ada, ini relatif kecil. Biaya pemulihan lebih cepat karena kembali ke lapangan kerja

menunjukkan keuntungan yang jelas untuk laparoscopic repair dan meskipun tidak dievaluasi

secara detail, penurunan nyeri kronis pada groin setelah laparoscopic repair kemungkinan akan

mengakibatkan penghematan baik biaya rumah sakit langsung dan biaya sosial.

Saat ini, laparoscopic repair dari hernia menemukan clinical niche pada pasien dengan hernia

bilateral atau hernia berulang atau pada pasien dengan hernia unilateral yang menginginkan

jangka waktu minimal pasca operasi. Open hernia repair memerlukan insisi pada titik kelemahan

yang maksimum, membagi otot dan kemudian menjahit untuk memperbaiki defek.

Kerusakan ini harus sembuh sebelum luka mnenjadi sembuh. Jenis-jenis anestesi yang

digunakan untuk perbaikan tidak mempengaruhi periode ketidaknyamanan. Dalam laparoscopic

repair insisi tidak dilakukan di pangkal paha. Luka kecil yang dibuat untuk penyembuhan yang

cepat dan telah terbukti dapat menyebabkan nyeri pasca operasi yang tidak berarti.

Mesh lebih lanjut ditempatkan di dalam otot pangkal paha di lapisan preperitoneal dan ini

tampaknya posisi yang lebih logis untuk mencegah isi preperitoneal menonjol keluar dari defek

otot daripada menempatkan mesh dibagian luar dari defek. Laparoscopic repair tidak memiliki

kelemahan bedah pasca operasi. Pedoman NICE pada laparoskopi hernia telah diperbarui pada

bulan September 2004.

22

Sebagai Pedoman:

1. Pasien harus diberikan pilihan dari open dan laparoscopic repair hernia dalam semua kasus

yang sesuai, bahkan di hernia inguinal unilateral primer.

2. Laparoscopic hernia repair harus dilakukan hanya dengan ahli bedah yang terlatih.

3. Pasien harus diberitahu tentang TAPP dan TEP repair dan resiko mereka sehingga mereka

memilih prosedur yang sesuai.

4. Untuk kekambuhan hernia inguinalis dan bilateral inguinal hernia repair harus

dipertimbangkan.

5. Ketika operasi laparoskopi dilakukan untuk hernia inguinalis, prosedur (TEP) benar-benar

harus terpilih.

REKOMENDASI

Hal yang penting untuk diingat selama operasi adalah :

Selama membedah kantung direct semua adhesi peritoneal di sekitar margin dari defek harus

diteliti.

Selalu mencari kantung indirect walaupun direct hernia telah berkurang.

Merefleksikan peritoneum dari completely cord.

Tempatkan ukuran mesh yang adekuat untuk menutup myopectineal orifice completely,

sebaiknya ukuran 15 x 15 cm.

Margin bawah dari mesh harus nyaman ditempatkan media di ruang retropubik dan lateral

diatas muskulus psoas.

Lakukan fiksasi 2 titik mesh pada medical aspek diatas ligament cooper.

Hindari memotong mesh di atas cor. Hal ini melemahkan mesh dan menyediakan sisi yang

potensi untuk kekambuhan.

Pastikan hemostasis yang adekuat sebelum menempatkan mesh.

Faktor yang paling penting adalah pelatihan yang adekuat belajar teknik yang benar.

23

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Laparoscopic hernia repair aman dan memberikan morbiditas pasca operasi yang rendah di

tangan yang berpengalaan dan pasti memilik banyak keuntungan dibandingkan dengan open

repair. Untuk bilateral dan rekuren inguinal hernia primer laparoskopi direkomendasikan. Saat

ini hernia inginalis primer juga direkomendasikan. Untuk sliding hernia juga TAPP adalah

pendekatan yang dipilih.

Kata terakhir pada hernia mungkin tidak pernah akan ditulis. Dalam mengumpulkan, asimilasi

dan destilasi kebijaksanaan hari ini kita harus membrikan dasar dari mana lebih lanjut dapat

dibuat.

24