Miopia Tinggi Sebagai Faktor Resiko Untuk post-LASIK : Laporan Kasus

Abstrak

Tujuan: Untuk menggambarkan kasus seorang pasien dengan ectasia kornea setelah LASIK untuk koreksi myopia astigmatisme .

Bahan dan Metode: Seorang pria 39-tahun menjalani LASIK lancar bilateral untuk Silindris rabun dari -10,25 -1.75 x040 OD dan -8.00-2.50 x005 OS. Pra operasi pachymetry kornea adalah 542 mikrometer OD dan 543 mikrometer OS. Topografi kornea pra-operasi menunjukkan pola kupu-kupu bilateral miring. Pengukuran keratometry Central adalah 45.12 D @ 124 / 43,87 D @ 34 OD dan 44,87 D @ 78 / 43.12 D @ 168 OS. Keratoconus atau forme keratoconus fruste tidak ada sebelum operasi.

Hasil: stroma sisa adalah 314 mikrometer OD dan 295 mikrometer OS. Peningkatan silindris didokumentasikan secara progresif setelah LASIK. Keratometry Tengah dan topografi dilakukan dengan bukti ektasia OD pada 17 bulan pasca-bedah dan bukti awal ektasia OS akhirnya tindak lanjut dari 58 bulan.

Kesimpulan: Miopia tinggi tampaknya menjadi faktor predisposisi pada pasien ini. Miopia tinggi mungkin perlu dipertimbangkan sebagai faktor risiko ektasia independen jumlah ablasi atau sisa ketebalan stroma tidur dan dengan tidak adanya forme fruste keratoconus. Kemungkinan tetap bahwa ektasia adalah karena faktor risiko teridentifikasi atau masalah kornea intrinsik dengan mata kanan pasien ini.

Kata kunci: LASIK, ectasia, Forme fruste Keratoconus, Miopia

Pengantar

Laser top in situ keratomileusis (LASIK) saat ini merupakan prosedur bedah refraksi yang paling umum untuk pengobatan miopia. Keamanan, efektivitas, dan kesuksesan telah banyak dilaporkan. Dengan peningkatan jumlah operasi LASIK yang dilakukan dan dengan follow up lebih lama, komplikasi lebih lanjut sedang diamati. Insiden komplikasi serius relatif rendah, namun konsekuensi visual yang dapat mengingat sifat elektif prosedur ini dramatis. Ektasia yang dihasilkan dari perubahan yang tidak diketahui dalam kekuatan biomekanik dapat menyebabkan hilangnya terbaik dikoreksi ketajaman visual dan kebutuhan untuk transplantasi kornea pada kasus yang berat. Seiler et al. menggambarkan tiga kasus ectasia kornea setelah LASIK pada tahun 1998, lebih banyak kasus telah dilaporkan sejak saat itu. Di sini, kami menjelaskan kasus ektasia pasca-LASIK dengan myopia tinggi sebagai faktor risiko yang diidentifikasi.

Bahan dan Metode

Laporan Kasus

Seorang pria 39 tahun keturunan timur tengah menjalani bedah refraktif untuk koreksi myopia astigmatisme. Sejarah masa lalu mata biasa-biasa saja. Tidak ada riwayat memakai lensa kontak. Ketajaman visual tidak dikoreksinya (UCVA) adalah hitung jari pada kedua mata. Ketajaman visual terbaik setelah dikoreksi (BSCVA) adalah 20/40 di kedua mata dengan pembiasan -10,25 -1.75 x040 di mata kanan (OD) dan -8.00 2,50 x005 di mata kiri (OS). Setelah berangsur-angsur dari tropikamid 1% dan 0,5% cyclopentolate, ketajaman visual (VA) adalah 20/30 OD dan 20/25 OS dengan pembiasan -10,25 -1.50 x040 OD dan -7,75 -3.25 x005 OS. Tiga pengukuran pachymetry kornea diambil dengan Sonogage pachymeter (Corneo-Gage Plus Cleveland, OH, USA), dan pengukuran terendah tercatat. Pra operasi pachymetry kornea adalah 542 mikrometer OD dan 543 mikrometer OS. Preoperative Humphrey Atlas Kornea Topografi Systems (versi A11.2, Carl Zeiss Inc) menunjukkan pola kupu-kupu bilateral miring (Gambar 1). Tidak ada topographers lain yang tersedia dan mengambang maka posterior dan anterior mengambang tidak diperoleh. Pengukuran keratometry Central adalah 45.12 D @ 124 / 43,87 D @ 34 OD dan 44,87 D @ 78 / 43.12

Hasil

Pada tanggal 21 Juni 2002, LASIK lancar dilakukan OS pertama diikuti oleh OD tujuh hari kemudian pada tanggal 28 Juni 2002. Tidak ada komplikasi intraoperatif. Excimer Laser ablasi dilakukan dengan VISX Bintang S3 IR Excimer Laser System (VISX Technology, California) setelah flap superior berengsel dibuat dengan microkeratome Hansatome (Bausch & Lomb, Rochester, NY) menggunakan cincin hisap 9,5 mm. Sebuah kepala hansatome 160 mikron digunakan adalah bahwa hal itu memberikan potongan tertipis yang tersedia pada saat operasi. Pachymetry intraoperatif dilakukan setelah mengangkat flap, mengambil 3 pengukuran pusat, dan merekam terendah. Tempat tidur stroma sisa dihitung dengan mendapatkan pachymetry pusat terendah dan menurunkan kedalaman ablasi dari laser. Pada pasien ini, ketebalan lipatan target 160 mikrometer menghasilkan ketebalan diukur lipatan 124 mikrometer OD dan 153 mikrometer OS, lebih tipis dari pengaturan yang sesuai pada microkeratome. Oleh karena itu, sisa tempat stroma dihitung adalah 314 mikrometer OD dan 295 mikrometer OS setelah ablasi 103 mikrometer OD dan 95 mikrometer OS. Ablasi Laser OD dilakukan dengan M Ellipse (6,0 mm x 5,4 mm diameter, 80 mikrometer kedalaman) dan M Sphere (5,5 mm diameter, 23 mikrometer kedalaman). Untuk OS, ablasi laser dilakukan dengan M Elllipse (6,5 mm diameter x 5.3 mm, 95 mikrometer kedalaman).

Pasien mencapai tingkat terbaiknya UCVA pada periode pasca operasi dini. UCVA adalah 20/40 OD delapan hari setelah LASIK dan 20/50 OS dua minggu setelah LASIK. BSCVA adalah 20/20 OD dengan-1.00-1.00x020 dan 20/30 OS dengan-1.25-1.00x125 dua minggu setelah prosedur awal OS.

Lima bulan setelah LASIK, yang UCVA menurun menjadi 20/70 pada kedua mata. Pada saat itu pasien mengeluh penglihatan kabur pada jarak dan kesulitan mengemudi di malam hari. Tidak ada bukti topografi ectatic ditemukan. Pasien diikuti dan dimonitor untuk stabilitas visual saat menghibur kemungkinan melakukan perangkat tambahan.

Bukti pertama ektasia OD tercatat pada bulan September 2003, 17 bulan setelah prosedur awal. Pada saat itu, BSCVA adalah 20/40 OD dengan refraksi nyata dari-6.50-4.00x060 dan 20/30 OS dengan refraksi nyata dari -1.50 -1.25 x122. Peta aksial videokeratography nya OD mengungkapkan pola kupu-kupu asimetris dengan steepening rendah. Yang terakhir juga terlihat di peta tangensial (Gambar 2). Dalam kedua untuk tahun ketiga setelah LASIK, kesalahan bias stabil dengan BSCVA dari 20/150 OD dan 20/30 OS dengan -3.50 -3.25 x070 dan x120 -0.75-3.75, masing-masing, menunjukkan kemajuan ektasia OU. Pada akhir tahun ketiga, topografi kornea menunjukkan pusat rendah steepening OD khas ektasia dan topografi OS normal. Akhirnya tindak lanjut dari 58 bulan, BSCVA adalah 20/200 OD dan 20/25 OS dengan-3.00 -4.50 -5.25 -3.75 x075 dan x135, masing-masing. Keratometry Central diukur 52.37 D @ 132 / 50.50 D @ 42 OD dan 44,25 D @ 38 / 39.50 D @ 128 OS (Tabel 1). Pachymetry adalah 463 mikrometer OD dan 471 mikrometer OS.

Diskusi

Kornea ektasia adalah komplikasi yang dikenal dari LASIK yang dapat mengakibatkan konsekuensi visual yang menghancurkan. Hal ini didefinisikan sebagai diperoleh, non-peradangan, menonjol keluar biomekanik kornea. Hasilnya penipisan progresif dan pusat steepening inferior kornea. Hal ini biasanya terjadi dalam konteks pergeseran rabun dalam refraksi, meningkatkan Silindris biasa, Silindris tidak teratur, dan hilangnya akhirnya dari BCVA.

Evaluasi pra operasi yang tepat dan pemilihan pasien sangat penting untuk mengurangi risiko ektasia. Faktor risiko pra operasi tertentu untuk ectasia telah ditentukan. Ini termasuk miopia tinggi, Silindris tinggi, mengurangi ketebalan kornea pra operasi, dan rendah tempat tidur stroma residual. Ini telah dilaporkan dalam sebagian besar kasus ectasia, namun tidak satupun dari karakteristik ini saja definitif memprediksi perkembangan ectasia. Bahkan, ektasia dapat berkembang di mata dengan miopia rendah dan faktor risiko yang saat ini diidentifikasi. (10)

Terdokumentasi diagnosa predisposisi ectasia kornea setelah ablasi laser excimer adalah keratoconus, keratoconus tersangka, atau degenerasi marjinal bening. Tak satu pun dari kondisi ini hadir pada saat LASIK baik dengan ujian atau dengan topografi kornea. Pasien kami berusia 39 tahun pada saat operasi dengan riwayat refraksi stabil membuat diagnosis keratoconus labil sangat tidak mungkin. LASIK penafsiran dapat meningkatkan risiko ektasia karena ablates jaringan lebih kornea dan menipiskan kornea lebih lanjut.

Ektasia yang berkembang pada pasien kami tanpa kehadiran salah satu dari tiga faktor predisposisi utama: keratoconus atau forme fruste keratoconus, LASIK penafsiran atau tempat

tidur sisa tipis. Meskipun pasien memiliki miring dan Silindris sedikit asimetris, tidak memenuhi kriteria untuk keratoconus-tersangka. Visi pasien tidak diperbaiki sampai 20/20, melainkan BCVA nya 20/40 OU. Dalam retrospeksi, ini mungkin merupakan indikasi forme fruste keratoconus; Namun demikian, hal ini tidak biasa bagi penderitanya tinggi tidak benar untuk penglihatan 20/20 seperti yang ditunjukkan oleh Laser pinggiran gangguan. (11) Kurangnya anterior dan posterior mengambang tidak memungkinkan kita untuk menyingkirkan forme fruste keratoconus baik, tapi pencitraan dari permukaan posterior bukanlah modalitas luas pada saat pasien dievaluasi untuk LASIK. Singkatnya, miopia tampaknya menjadi satu-satunya faktor yang dapat diidentifikasi, dan ini telah dilaporkan sebagai faktor risiko untuk ektasia pasca-LASIK. Ini bukan temuan klinis baru, melainkan kasus konfirmasi kemungkinan literatur yang ada pada subjek. Tidak jelas dari laporan sebelumnya (4) apakah myopia tinggi predisposisi ektasia karena jumlah yang lebih besar dari ablasi jaringan atau dari faktor-faktor yang melekat lainnya.

Bahkan, faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan pra operasi dan pasca operasi ketebalan kornea tidak hadir dalam kasus ini. Pra operasi ketebalan kornea sentral adalah 542 mikrometer OD dan 543 mikrometer OS, lebih tinggi dari batas yang dianjurkan 500 mikrometer untuk LASIK. (10) Machatloop menyarankan ketebalan posterior stroma tidak kurang dari 50 persen dari ketebalan kornea. (12) Dalam pasien kami, ketebalan posterior stroma sehubungan dengan jumlah ketebalan kornea diukur pada 57,9 persen dan 54,3 persen OD OS.

Sebuah ketebalan stroma tidur sisa dari 250 mikrometer telah dianjurkan sebagai batas relatif aman untuk pencegahan ectasia kornea. (2,3) Tampaknya bahwa pergeseran ke depan kornea mungkin lebih ditandai dengan kurang dari 250 mikrometer. Ini bukan hubungan yang kuat namun, dan salah satu harus menyimpulkan dari literatur bahwa batas 250 mikrometer belum tentu aman.

Tanpa sadar memotong flaps tebal dapat mengakibatkan tipis sisa ketebalan stroma tidur daripada yang dimaksudkan mengarah ke ektasia keliru dikaitkan dengan faktor risiko lainnya. Selain itu, ketebalan flap kornea mungkin berbeda dengan microkeratome yang sama di tangan dokter bedah yang sama itu. (13,14) flap dicapai dalam satu kasus dilaporkan ectasia yang berlebihan tebal yang mengarah ke ektasia segera setelah operasi meskipun menghindari laser ablasi. (15) Dalam banyak laporan kasus ectasia lain, flap kornea jauh lebih tebal dari yang direncanakan. (16 ) laporan kasus lain kurangnya pengukuran pachymetry intraoperatif meninggalkan pertanyaan sekitar variabel penting ini. (4) Kami menganjurkan rutin mengukur ketebalan lapisan intraoperatif untuk memastikan ruang yang memadai untuk ablasi laser. Pada pasien kami, ketebalan lipatan target 160 mikrometer menghasilkan ketebalan diukur lipatan 124 mikrometer OD dan 153 mikrometer OS, lebih tipis dari pengaturan yang sesuai pada microkeratome.

The sisa ketebalan stroma tidur juga langsung berhubungan dengan jumlah jaringan kornea dihapus. Untuk meminimalkan pengangkatan jaringan, operasi pada pasien ini dilakukan dengan

diameter zona ablasi gabungan dari 5,5 / 6 mm OD dan 6,5 mm OS. Berdasarkan rumus Munnerlyn itu, (17) sebagai lebar ablasi meningkat, ketebalan tidur stroma residual menurun secara proporsional; dengan demikian, risiko mengembangkan ektasia meningkat dengan ablations yang lebih luas. Dalam OD, 2 dioptri dirawat di zona 5,5 mm diameter sehingga lebih meminimalkan pengangkatan jaringan. Ini membawa jumlah pengangkatan jaringan OD (103 mikrometer) cukup dekat dengan OS (95 mikrometer). Mengurangi ablasi laser, dalam kombinasi dengan flap kornea tipis, menghasilkan sisa ketebalan stroma tidur tebal di OD ectatic (314 mikrometer) dibandingkan dengan OS (295 mikrometer).

Ada kemungkinan bahwa sisa ketebalan stroma tidur aman adalah pasien tergantung relatif terhadap sifat-sifat biomekanik lain dari kornea. Telah mendalilkan bahwa posterior stroma kornea memiliki kurang kekuatan biomekanik dari lapisan anterior. (18) Lee et al. melaporkan pada biomekanik dari kornea mencatat bahwa tidak ada perubahan signifikan secara statistik dalam pergeseran ke depan pasca-bedah permukaan kornea posterior jika ketebalan kornea sisa lebih dari 350 mikrometer atau jika rasio ablasi per jumlah kornea kurang dari 10 persen . (12) Dalam kasus kami, rasio ablasi tidak berbeda secara signifikan antara kedua mata. Ablasi yang diukur adalah 103 mikrometer OD dan 95 mikrometer OS yang mewakili 19,2 persen OD dan rasio OS ablasi 17,5 persen per jumlah kornea. Kedua angka lebih tinggi dari yang dianjurkan 10 persen tapi pada dasarnya sama pada kedua mata. Namun, OD menderita sebelumnya dan perubahan ectatic lebih parah daripada OS. Dalam laporan kasus ini, miopia adalah satu-satunya faktor risiko diidentifikasi, tapi kemungkinan tetap bahwa ektasia adalah karena faktor risiko teridentifikasi atau masalah kornea intrinsik dengan mata kanan pasien ini.

Kesimpulan

Singkatnya, pasca-LASIK ektasia OD tercatat secara sepihak awalnya meskipun faktor predisposisi intraoperatif lain yang dikenal akan memperkirakan risiko ektasia sedikit lebih tinggi untuk OS. Satu-satunya faktor predisposisi OD adalah level myopia pre-operasi yang lebih tinggi. Ada kemungkinan bahwa tingkat yang lebih tinggi miopia dapat berhubungan dengan sifat biomekanik kornea yang berbeda yang mempengaruhi untuk ectasia. Faktor-faktor yang melekat serta tingkat yang aman miopia masih harus dijelaskan dalam studi masa depan.