Pendekatan diagnosis pertumbuhan janin terhambat (IUGR) : studi

kohort

Abstrak

Latar belakang

Konsekuensi dari pertumbuhan janin terhambat telah menarik perhatian

ilmiah selama dua decade terakhir. Namun demikian, diagnosis pertumbuhan

janin terhambat ini menjadi masalah yang belum terselesaikan. Tujuan penelitian

ini adalah sebagai evaluasi kerja yang sederhana, indicator umum status gizi, yang

digunakan dalam identifikasi pertumbuhan janin terhambat.

Metode

Dalam kohort terdapat 481 kelahiran neonatus preterm dan aterm, dimana

digunakan indeks antropometri proporsionalitas tubuh dan pertambahan lemak

subkutan yang diterapkan, tunggal dan dalam kombinasi, sebagai penanda

diagnostic untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat. Kesepakatan antara

indeks dinilai dalam hal persentase persetujuan positif dan negative dan dari

Cohen’s kappa.

Hasil

Persetujuan antara indeks antropometri adalah keseluruhan nilai dengan

hasil persentase positif tertinggi sebesar 62,5% dan terrendah 27,9% dan k

berkisar antara 0,19 dan 0,58. Selain itu, 6% dari 32% bayi hanya memiliki satu

nilai indeks yang abnormal menunjukkan pertumbuhan yang baik dan rata-rata

berat perseribu kelahiran bayi memiliki nilai abnormal dari salah satu dari dua

indeks yang telah ditemukan sebanyak 46 persentil pada usia kehamilan (95% CI

35,5-60,4 dan 29,8-63,9 masing-masing). Sebaliknya, kombinasi indeks

antropometrik terlihat memiliki penilaian yang lebih baik untuk membedakan

antara terlihatnya bayi yang tumbuh baik dan tidak. Rerata berat bayi lahir

persentil memiliki nilai-nilai abnormal pada dua (atau lebih) indeks persentil ke

11 pada usia kehamilan (95% CI 6,3-16,3).

1

Kesimpulan

Penilaian klinis dan indeks antropometri dalam kombinasi dapat

menentukan standar acuan dengan penilaian yang lebih baik dibandingkan dengan

indeks yang sama digunakan dalam isolasi. Pendekatan ini menawarkan alat yang

mudah digunakan intuk bedside diagnosis pertumbuhan janin terhambat.

Latar belakang

‘Diagnosis gangguan pertumbuhan janin pada bayi baru lahir terus

tergantung pada dua parameter utama : berat lahir dan usia kehamilan’. Ini adalah

pernyataan pengantar dalam makalah Miller dan Hassanein [1] pada diagnosis

gangguan pertumbuhan pada bayi baru lahir, yang bertujuan untuk

mendokumentasikan kekurangan berat lahir untuk menemukan gangguan

pertumbuhan janin. Hampir empat puluh tahun kemudian, tes neonatal sebagai

diagnosis definitif pada pertumbuhan janin terhambat belum tersedia. Akibatnya,

hanya sebagian kecil kehamilan yang didiagnosa sebagai pertumbuhan janin

terhambat (IUGR), meskipun ada peningkatan kesadaran bahwa kedua

pengukuran tidak sama [2].

Dari teori prespektif pertumbuhan janin terhambat dapat dideteksi melalui

kekurangan pertumbuhan prenatal [2]. Namun demikian, disamping banyak

kesalahan potensial terlibat dalam pengukuran biometric [3] tidak ada parameter

unggul yang konsisten mencerminkan pertumbuhan janin secara akurat dan

parameter yang paling sering digunakan biometric janin ternyata berkorelasi

buruk dengan ukuran saat lahir [4]. Velocitometri Doppler dan komponen profil

biofasik, secara kombinasi, lebih unggul secara deffinitif mengenai keakuratan

diagnostic [5], meskipun pendekatan ini belum distandarisasi [6].

Dokter anak diminta untuk mengidentifikasi bayi IUGR secara cepat dan

akurat, sehingga dapat merawat dengan tepat bahkan pada mereka yang tidak

memiliki perawatan medis sebelum lahir, yaitu semua bayi IUGR terlepas dari

tingkat perawatan prenatal. Oleh karena itu, dibutuhkan alat yang mudah

digunakan untuk diagnosis pertumbuhan janin terhambat.

2

Metode

Subjek

Semua bayi tunggal, lahir setelah 35 minggu usia kehamilan (UK), di

Rumah Sakit Umum dan Bersalin “Elena Venizelou”, selama empat periode

mingguan yang dipilih secara acak, yang dipelajari secara prospektif.

Pengumpulan data

Bayi dievaluasi dan diukur antara 12 dan 24 jam pertama kehidupan, kecuali

untuk berat lahir (BBL) yang dicatat pada saat lahir. Evaluasi meliputi penilaian

status gizi dan UK, menggunakan Expanded New Ballard Score [7]. Yang dahulu

didasarkan pada metode penilaian dari metode Clinical Assesment of Nutritional

Status (CANS) [8], yang mengevaluasi pertambahan lemak subkutan di delapan

lokasi tubuh dan keadaan rambut. Dalam studi ini, criteria terakhir ini digantikan

oleh salah satu evaluasi kulit, di bawah perumusan berikut: kulit terhidrasi dengan

baik, vernix caseosa mungkin ditemukan terutama di lipatan tubuh (4 poin); kulit

agak kering, mengelupas lebih dari telapak tangan dan telapak kaki, vernix

caseosa tidak ada bahkan pada bayi dari 37-38 minggu kehamilan (3 poin); kulit

kering secara keseluruhan, deskuamasi pada ekstremitas (2 poin); kulit

mengelupas dengan serpihan besar, kulit parchmentlike (1 poin) [9]. UK dihitung

dari minggu pada periode menstruasi terakhir dan dibandingkan dengan yang

diperoleh dari penilaian klinis bayi. Jika terdapat selisih selama lebih dari 2

minggu skor klinis dicatat.

Termasuk dalam pengukuran adalah : a) panjang lahir (PB), b) lingkar

occipitofrontal/ lingkar kepala (LK), c) lingkar dada (LD) tepat dibawah putting

susu dan d) lingkar lengan atas (LLA) pada titik tengah antara akromion dan

olekranon dari lengan kanan ditempatakan disamping dada dengan telapak tangan

menghadap ke paha. Lingkar diukur pada pendekatan 0,1 cm dengan pita

pengukur plastic selebar 0,9 cm. panjang badan diukur dengan Pollameter

(Harlow Printed Ltd, Inggris) dengan pendekatan 0,1 cm. semua pengukuran

diambil dalam rangkap tiga dan nilai tengah dicatat. Pada akhir pengumpulan data

ponderal indeks (PI), yaitu berat dalam gram/(panjang dalam cm)3 x 100, dan rasio

3

LLA/LK dihitung. Nilai indeks antropometrik dan BBL yang abnormal

didefinisikan sebagai nilai-nilai ≤ persentil ke 10 untuk UK. Per definisi CANS

skor ≥ 27 menggambarkan bayi tampaknya tumbuh baik [8]. Riwayat kehamilan

dan kelahiran diperoleh dengan meninjau rekam medis dan mewawancarai ibu.

Selama wawancara pencatatan inform consent ibu untuk penyertaan bayi mereka

dalam penelitian tersebut juga diperoleh. Protocol penelitian disetujui oleh Komite

Etika Umum dan Bersalin Rumah Sakit “Elena Venizelou”.

Analisis data

Analisis data dilakukan dengan menggunakan Medcalc for Windows, versi

10,4 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia). Pengukuran antropometrik yang

dinyatakan sebagai persentil. Mann-Whitney test untuk sampel independen

digunakan untuk menentukan perbedaan antara indeks antropometri kelompok

individu bayi dan uji chi-kuadrat untuk variable kategori. P<0.005 dianggap

signifikan secara statistic. Penyesuaian penanda diagnostic diperkirakan

menggunakan Cohen kappa untuk mengkoreksi peluang penyesuaian sebaik

penyesuaian persentase positif dan negative [10,11]. Penyesuaian positif dari dua

indeks dihitung sebagai jumlah kasus yang memiliki nilai-nilai abnormal pada

kedua indeks dibagi dengan jumlah kasus dengan nilai normal dalam indeks

masing-masing. Penyesuaian negative dihitung dengan cara yang sama dengan

mempertimbangkan nilai-nilai normal dari indeks [12].

Hasil

Panelitian ini melibatan 418 kelahiran, bayi tunggal UK antara 35 dan 41

minggu (208 laki-laki/210 perempuan). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada

jenis kelamin secara statistic terdeteksi di LLA (p = 0.08), PI (p = 0,07), LD (p =

0,13) dan LLA/LK (p = 0,32). Estimasi UK berdasarkan evaluasi klinis pada 15

kasus: dalam 3 kasus dengan data terakhir periode menstruasi tidak tersedia dan

12 kasus lainnya karena perselisihan antara penilaian klinis dan penanggalan

maternal; 9 dari 12 kasus terakhir memiliki riwayat mens tidak teratur.

4

Kesesuaian indeks antropometrik

Kesesuaian indeks antropometrik dinyatakan dalam persentase kesesuaian

positif (Ppos) dan negative (Pneg), serta mengoreksi peluang persetujuan yaitu

Cohen’s kappa. Sesuai pada table 1 ksesuaian melebihi peluang antara indeks

antropometri adalah wajar, dengan nilai-nilai k berkisar antara 0,19 dan 0,33.

Satu-satunya pengecualian adalah penilaian antara LLA dan LLA/LK, yang

mungkin muncul lebih kuat karena komponen yang sama. K adalah 0,58 dan Ppos

62,5%.

Mengingat rendahnya tingkat kesesuaian, semua kasus individu dengan

nilai-nilai abnormal dalam suatu indeks antropometri yang kemudian diperiks

untuk terjadinya nilai abnormal dalam ketiga indeks yang tersisia. Misalnya,

semua kasus memiliki PI ≤ persentil ke 10 diuji untuk nilai LLA ≤ persentil ke 10

dan kasus-ksus dengan PI abnormal, namun nilai normal LLA, diuji nilai LD

abnormal dan sebagainya. Persentase kasus dengan nilai abnormal PI dan

setidaknya satu lagi indeks adalah 51% (22 kasus dari total 43 kasus dengan nilai-

nilai PI abnormal dalam populasi penelitian). Oleh kerena itu, hampir setengah

dari kasus dengan nilai PI abnormal disetujui dengan setidaknya satu dari tiga

indeks sisa (dan setengah lainnya tidak ada). Persentase ini adalah 74% (37/50)

untuk kasus dengan LLA persentil ≤ 10, 62,5% (25/40) untuk kasus dengan LD ≤

10 dan hampir 74% (34/46) untuk kasus dengan persentil LLA/LA ≤ 10. Hal ini

diilustrasikan dalam gambar 1. Daerah terisi di kolom merupakan proporsi kasus

dengan nilai=nilai abnormal dari indeks utama tetapi normal nilai ketiga indeks

yang tersisa.

Gambar 1. Proporsi bayi dengan nilai-nilai normal dalam stu atau lebih

antropometrik indeks. Kolom berdiri untuk semua kasus dengan nilai abnormal

(persentil ≤ 10 untuk UK) pada indeks individu. Daerah terisi kolom merupakan

kasus dengan nilai abnormal hanya indeks utama. Tiga daerah yang diarsis pada

setiap kolom merupakan kasus dengan nilai-nilai abnormal kedua indeks utama

setiap 1, 2 atau 3 indeks tambahan, dari bawah ke atas, masing-masing. MAC

(LLA) lingkar lengan atas; PI, indeks Ponderal; CC (LD) lingkar dada; HC (LK)

5

lingkar kepala

Kesalahan klasifikasi bayi sebagai IUGR dengan menggunakan indeks

antropometri tunggal

Persentil BBL dan skor CANS bayi memiliki nilai-nilai abnormal dalam

indeks tunggal dibandingkan dengan nilai abnormal bayi lainnya yang memiliki

nilai indeks sama dan sedikitnya lebih dari satu. Mann-Whitney test untuk sampel

independen digunakan untuk menilai signifikansi perbedaan statistic. Hasil secara

kolektif disajikan dalam Tabel 2. Kasus dengan nilai abnormal pada masing-

masing dari empat indeks dibagi menjadi dua sub-kelompok berdasarkan ada atau

tidaknya nilai indeks abnormal lainnya. Sub-kelompok S mencakup kasus yang

memiliki nilai indeks tunggal normal dan sub-kelompok C yang mempunyai nilai

abnormal dari kombinasi indeks. Bayi dengan nilai LLA abnormal ditemukan

sebanding dengan skor CANS terlepas dari ada atau tidanya nilai abnormal dari

tiga indeks lainnya; rata-rata skor CANS baik dari sub-kelompok S dan C bayi

memiliki persentil LLA ≤ 10 adalah 22 (p = 0,32). Namun, skor CANS berbeda

secara signifikan antara bayi yang memiliki nilai abnormal hanya PI atau LD atau

LLA/LK (sub kelompok S) dan bayi yang memiliki nilai abnormal lebih dari satu

indeks (sub-kelompok C). Misalnya, rata-rata skor CANS dari kasus memiliki

persentil PI ≤ 10 (S-sub kelompok) adalah 27 versus 22 sub-kelompok C

(p<0,0001). Selain itu, dengan mempertimbangkan bahwa skor CANS ≥ 27

menjelaskan, per definisi, bayi yang massa lemak subkutan tampak normal,

tampak jelas bahwa ternyata bayi tumbuh dengan baik mempunyai nilai indeks

abnormal tunggal, misalnya, 14 dari 21 bayi dengan nilai PI abnormal tapi nilai

LLA, LD dan LLA/LK normal. Sebaliknya, tidak ada satupun kasus dengan nilai

PI dan sedikitnya satu lagi indeks (sub-kelompok C) abnormal, ternyata tumbuh

baik , rata-rata skor CANS adalah 22 pada kelompok berikutnya versus 27

sebelumnya. Akibatnya, jika PI, LD atau LLA/LK digunakan sebagai indikator

tunggal pembatasan pertumbuhan, proporsi bayi yang relative tinggi ditunjuk

sebagai bayi IUGR akan tumbuh dengan baik masing-masing, 32,6%, 17,5% dan

10,9% .

6

TABEL 2. Perbandingan bayi yang memiliki nilai normal sari satu atau lebih

indeks

Sebuah gambaran yang sama muncul ketika persentil BBL yang diambil

dalam pertimbangan (Tabel 2). Rata-rata persentil BBL bayi hanya memiliki PI

abnormal atau hanya LLA/nilai LK (sub-kelompok S) adalah persentil 46, tidak

tepat bila rata-rata persentil BBL tinggi dianggap pertumbuhan bayi terbatas

dalam rahim. Persentil BBL secara signifikan lebih rendah dalam kelompok bayi

yang memiliki lebih dari satu nilai abnormal dalam indeks antropometri (sub-

kelompok C) dibandingkan dengan kelompok bayi yang hanya mempunyai satu

nilai abnormal (sub-kelompok S). Sekali lagi, disamping skor CANS, tidak ada

perbedaan statistic yang signifikan dalam persentil BBL yang ditemukan dalam

dua kelompok bayi dengan nilai LLA abnormal.

Sebagai kelompok, rata-rata persentil BBL bayi yang memiliki nilai

abnormal hanya dalam satu indeks antropometri adalah 26,8 (95% CI 17,8-37,6)

versus 11,4(95% CI 6,3-16,3) pada bayi yang memiliki nilai abnormal yang

sedikitnya dua indeks (p<0,0001). Rata-rata skor CANS yang sesuai adalah 25

(95% CI 24,0-26,5) dan 22 (95% CI 21-24), masing-masing (p<0,0001).

Kategorisasi bayi dalam penelitian atas dasar nilai indeks normal

Keseluruhan 47 bayi (dari 418 yang diteliti) ternyata memiliki nilai

abnormal pada dua atau lebih dari empat indeks antropometri. Dari mereka, 24

bayi sesuai dan 23 untuk kecil masa kehamilan. Dalam total populasi, 328 bayi

sesuai dan 47 kecil masa kehamilan. Dengan demikian, prevalensi bayi memiliki

nilai abnormal dalam sedikitnya dua indeks adalah 7,4% dan 48,9% di antara yang

sesuai dan kecil masa kehamilan. Profil dari bayi yang memiliki nilai abnormal

pada tidak satupun, satu atau dua atau lebih dari indeks antropometrik, baik dari

beberapa karakteristik ibu dirangkum dalam tambahan file 1. Tabel S3: Profil bayi

dengan dan tanpa nilai abnormal pada empat indeks antropometri.

Diskusi

7

Morbiditas tinggi dalam pertumbuhan janin terhambat telah

didokumentasikan dengan baik. Selain itu, akumulasi bukti selama dua dekake

terakhir menyatu pada peningkatan resiko sindrom metabolic antara individu yang

mengalalmi hambatan pertumbuhan selama hidup janin [13]. Untuk kedua alasan

perbedaan antara pertumbuhan janin terhambat dan tidak adalah penting.

Terlepas dari penyebabnya, janin dengan gizi kurang tidak akan menyimpan

lemak selama kebutuhan metabolic dasar mereka tidak terpenuhi. Sebaliknya,

bayi dengan lemak subkutan berlimpah tidak bisa menderita gizi buruk dari dalam

rahim. Berdasarkan prinsip ini, evaluasi simpanan lemak merupakan cara yang

tepat untuk membedakan antara IUGR dan neonatus non-IUGR. Sampai akhirnya,

antropometri telah dilakukan selama bertahun-tahun. Memang, banyak penelitian

berkaitan dengan konsekuensi jangka pendek atau panjang dalam IUGR

menganggap mereka sebagai subjek pertumbuhan terbatas jika rasio BBL dan PB

(terutama PI), LLA, rasio LLA dan LK dan kurang sering LD lebih rendah dari

nilai ambang. Jarang terjadi perbedaan antara bayi IUGR dn non-IUGR

berdasarkan gejala klinis pada saat kelahiran bersifat malnutrisi janin, atipikal

[14] atau dalam bentuk yang terstruktur, seperti skor CANS [8]. Baik indeks

antropometri dan evaluasi status gizi klinis telah terbukti lebih sensitive sebagai

predictor morbiditas dini neonatal untuk IUGR, dibandingkan dengan BBL [15-

18].

Meskipun telah ada yang dapat digunakan dalam penelitian yang relevan,

marker diagnostic diatas pada IUGR tampil berbeda, seperti yang dibuktikan

dalam penelitian ini. Hanya 28% dari bayi dengan persentil LLA ≤ 10 juga PI

pada atau di bawah tingkat ini. Sejak ketepatan yang tinggi diperlukan pada

sebuah penyesuaian [19], penyesuaian pada tingkat yang relative rendah antara

indeks antropometrik dapat berasal dari ketepatan diagnostic yang rendah dalam

identifikasi bayi IUGR. Asumsi ini didukung oleh proporsi bayi yang relative

tinggi, ditemukan pada penelitian ini, yang mempunyai nilai indeks individu

abnormal, meskipun mereka yang tampaknya cukup gizi, misalnya 32,6% kasus

yang memiliki nilai-nilai abnormal PI. Kemampuan diagnostic yang rendah pada

PI merupakan penyesuaian dengan penelitian lain [17-20].

8

Setiap kali standar referensi tidak tersedia, metode optimal yang telah

diajukan untuk membedakan antara penyakit dan non penyakit perorangan adalah

kombinasi dari beberapa tes diagnostic yang tidak sempurna [21]; dalam arti luas

istilah ‘tes’ [22]. Tergantung pada ketersediaan tes yang hampir sempurna, pada

tampilan diagnostic dari tes perorangan, yang saling bergantung satu sama lain,

beberapa metode dan aturan untuk mengkombinasi tes telah dikembangkan [23].

Selain itu, kombinasi dari beberapa tes diagnostic tampaknya merupakan

pendekatan yang wajar untuk proses yang sangat kompleks dan proses

multifaktor, seperti pertumbuhan intrauterine. Dalam IUGR bukanlah kondisi

yang sama sehubungan dengan keparahan dan durasi, dari petogenesis yang

mendasari dan tahap perkembangan janin pada saat kejadian tersebut. Oleh karena

itu, indeks antropometri tunggal atau tes lain tidak cukup untuk mendeteksi semua

bayi dengan ganguan pertumbuhan rahim dengan akurat. Dalam penelitian ini,

kombinasi dari indeks antropometrik terbukti memiliki penilaian yang lebih baik

dalam diagnosis bayi yang tidak tampak tumbuh dengan baik melebihi isolasi

yang menggunakan indeks yang sama.

Sebuah tes diagnostic harus memiliki potensi untuk diterapakan dalam

praktek klinis. Selain itu, bayi IUGR harus diidentifikasi segera setelah lahir,

sehingga untuk menerima perawatan yang tepat dan segera. Bertentangan untuk

lebih berpengalaman dalam teknik pencitraan, yang mahal dan tidak praktis untuk

digunakan dalam penerapan klinis, antropometri tidak hanya relative sederhana,

tetapi juga merupakan alat yang handal untuk kuantifikasi komposisi tubuh dan

proporsisinya di tempat praktek. Sebuah batasan yang nyata dari semua indeks

antropometri disebutkan adalah ketergantungan mereka pada UK. Selanjutnya,

setiap estimasi UK yang tidak akurat akan berdampak pada ketepatan identifikasi

neonatus IUGR (yang, bagaimanapun, juga berlaku untuk BBL). Sebaliknya,

masalah ini tidak berhubungan dengan skor CANS, yang tidak berhubungan

dengan UK. Metode skoring membantu klinisi mendapatkan pengetahuan tentang

status gizi bayi, dengan memfokuskan pada bidang-bidang tubuh dimana lemak

subkutan sebaiknya telah terakumulasi selama kehidupan dalam rahim, dan

akhirnya mengukur evaluasinya. Kelemahan utamanya adalah subjektif, seperti

9

semua metode penilaian lain yang digunkan dalam evaluasi neonatus. Metode

yang dapat digunakan sebagai tes penyaringan atau konfirmasi.

Dari semuanya, kombinasi atas penggunaan pengukuran antropometrik

terisolasi tampaknya memberikan pendekatan yang lebih baik dalam identifikasi

hambatan pertumbuhan bayi. Setiap bayi aterm atau preterm dengan tanda klinis

wasting (misalnya, tidak ada lemak pada lipatan dagu, kulit mudah mengkerut dan

mengangkat lipatan, tulang rusuk terlihat menonjol, lemak gluteal berkurang)

LLA dan LD dapat diukur dengan mudah saat di tempat praktek [24]. Selain itu,

PI dan rasio LLA/LK dapat dihitung dengan menggunakan langkah-langkah yang

ada dalam catatan neonatal. Bayi dengan nilai abnormal di lebih dari satu indeks

antropometri dapat dikelola sebagai pertumbuhan terbatas. Nilai abnormal lebih

dari satu indeks yang tampaknya bayi tumbuh baik mungkin memerlukan sebuah

evaluasi ulang dari UK. Tidak diragukan lagi, penelitian lebih lanjut diperlukan,

menggunakan berbagai informasi yang lebih besar sebagai konfirmasi. Mencari

dan mengevaluasi alternative indeks atau indikator sederhana lain dari

pertumbuhan terhambat juga bisa berkontribusi untuk identifikasi lebih akurat dari

bayi IUGR.

Kesimpulan

Penelitian membuktikan banyak poin decade bahwa pertumbuhan janin

terhambat sebagai penyebab utama morbiditas dini neonatal. Hal ini sangat

mungkin bahwa setidaknya bagian dari ini (misalnya hipoglikemia, terutama yang

sesuai untuk UK bayi) lepas dari perhatian kita karena kurangnya alat diagnostic

yang tepat. Pada akhirnya, gagasan tentang standar referensi kombinasi, seperti

yang diusulkan di atas, dapat meningkatkan kemampuan kita untuk

mengidentifikasi dan mengelola IUGR dengan tepat.

10