APPENDISITIS AKUT PADA PASIEN USIA LANJUT : FAKTOR RESIKO PERFORASIAbdelkarim H Omari1, Muhammad R Khammash1, Ghazi R Qasaimeh1, Ahmad K Shammari1, Mohammad K Bani Yaseen2 and Sahel K Hammori3AbstrakLatar belakang Apendisitis akut adalah kedaruratan bedah yang paling umum dan menjadi serius ketika terjadi perforasi. Perforasi lebih sering pada pasien usia lanjut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor resiko perforasi pada pasien usia lanjut dengan apendisitis akut. Metodologi Catatan medis dari 214 pasien di atas usia 60 tahun yang memiliki diagnosis patologis dikonfirmasi apendisitis akut selama 10 tahun (2003-2013) secara retrospektif terakhir. Pasien dikelompokkan menjadi orang-orang dengan perforasi dan orang-orang dengan appendicitis akut tanpa perforasi. Perbandingan antara kedua kelompok dalam hal demografi, presentasi klinis, dan waktu tunda operasi, diagnosis, tinggal di rumah sakit dan komplikasi pasca operasi. Penilaian klinis, USG dan tomografi terkomputerisasi, digunakan untuk diagnosis. Insiden perforasi juga dibandingkan dengan laporan dari daerah yang sama 10 tahun sebelumnya. Hasil Selama masa penelitian, sebanyak 214 pasien di atas usia 60 tahun menderita appendisitis akut, 103 laki-laki dan 111 perempuan. Sebanyak 87 (41%) pasien terjadi perforasi, 46 (53%) laki-laki dan 41 (47%) perempuan. Dari semua pasien, 31% didiagnosis dengan penilaian klinis saja, 40% yang dibutuhkan USG dan 29% CT scan. Dari semua faktor risiko yang diteliti, pra-rumah sakit waktu tunda pasien adalah faktor risiko terpenting penyebab perforasi. Tingkat perforasi tidak tergantung pada adanya penyakit penyerta atau waktu tunda di rumah sakit. Komplikasi pasca operasi terjadi pada 44 (21%) pasien dan tiga kali lebih banyak pada kelompok perforasi, 33 (75%) pasien dengan peforasi dan 11 (25%) pada kelompok tanpa perforasi. Ada 6 kematian (3%), 4 pasien dengan perforasi dan 2 pada kelompok tanpa perforasi.. Kesimpulan Apendisitis akut pada pasien usia lanjut adalah penyakit serius yang memerlukan diagnosis dini dan pengobatan. Appendix Perforasi meningkatkan mortalitas dan morbiditas. Semua pasien usia lanjut yang dibawa ke rumah sakit dengan nyeri perut harus diperiksa dan diselidiki. Penggunaan awal CT scan dapat mempersingkat waktu untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Kata kunci: Apendisitis akut; perforasi appendisitis; appendicitis akut pada orang tua; Usia dan appendicitis; peritonitisPengantar Apendisitis akut masih merupakan kedaruratan bedah digestif yang paling umum dengan kejadian seumur hidup dari 7%. Apendisitis dikenal sebagai penyakit dari kelompok usia yang lebih muda dengan hanya 5-10% dari kasus yang terjadi pada populasi lanjut usia. Namun, kejadian penyakit dalam kelompok usia ini tampaknya akan meningkat karena meningkatnya harapan hidup 1-11. Dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda, pasien lanjut usia memiliki imunitas yang menurun dan reaksi fisiologis tubuh yang telah menurun mengakibatkan tingkat yang lebih tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas 1,2 . Selain itu, gejala klinis sering tidak spesifik dan keterlambatan dalam mencari bantuan medis telah dikaitkan dengan keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan mengakibatkan morbiditas yang tinggi dan tingkat kematian 3,4. Prognosis appendicitis pada kelompok usia muda dan tua hampir sama. Namun, perforasi memperburuk kondisi sehingga meningkatkan morbiditas dan mortalitas 5-8. Untuk meningkatkan pemahaman klinis kita tentang faktor yang menyebabkan perforasi dan untuk mengurangi insiden jika mungkin, kita meninjau catatan medis dari semua pasien kami yang berusia di atas 60 tahun dengan pemeriksaan patologik sebagai appendicitis selama 10 tahun terakhir. Kami menentukan tingkat perforasi apendiks dan faktor yang terkait dengan perforasi termasuk data demografis, keterlambatan untuk perawatan medis, keterlambatan diagnosis dan pengobatan dan adanya penyakit penyerta. Kita juga mempelajari gejala yang muncul dan temuan fisik, pemeriksaan laboratorium, penggunaan evaluasi radiologis, komplikasi pasca operasi dan keadaan selama di rumah sakit. Sebuah perbandingan dibuat antara kelompok perforasi dan bukan perforasi mengenai variabel tersebut. Selain itu, kami membandingkan hasil kami dengan studi lain yang dilakukan di wilayah ini 10 tahun yang lalu.Metodologi Catatan medis dari semua pasien (60 tahun ke atas) yang menjalani pengobatan appendicitis akut di tiga rumah sakit pendidikan utama di utara Yordania dari 1 Januari 2003 hingga akhir Desember 2012 secara retrospektif terakhir. Ketiga rumah sakit dengan total 1000 tempat tidur yang bekerja sama dengan Jordan Universitas jurusan Sains dan Teknologi dan mengeringkan area seluas lebih dari 1,5 juta jiwa. Pengumpulan data dilakukan melalui sistem komputerisasi dari Rumah Sakit Universita Raja Abdullah dan dari registrasi pasien dan di rumah sakit Putri Basma Pangeran Rashid. Kami mengidentifikasi semua pasien yang menjalani operasi appendisitis selama masa penelitian yang disebutkan di atas. Pada kasus per kasus dan dengan bantuan laporan histopatologi dan operasi. Kami tidak memasukkan data pasien yang normal atau appendictomi insidental dengan data yang tidak lengkap.Review grafik dilakukan untuk mengumpulkan informasi tentang data demografi pasien, presentasi klinis awal dan penilaian, adanya penyakit penyerta (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, pernafasan atau penyakit ginjal dll), pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis dengan fokus pada Ultrasonografi (USG ) dan Computerized Tomography (CT) scan dan apakah usus buntu ditemukan perforasi atau tidak. Dikatakan perforasi jika hal itu dijelaskan dalam catatan operasi dan dikonfirmasi oleh laporan histopatologi. Di tiga rumah sakit kami, pasien dengan nyeri perut biasanya diperiksa pertama kali dokter triase (UGD) dan kemudian oleh dokter bedah yang bertugas (jika dikonsultasikan) yang memeriksa pasien. Penegakkan diagnosis didasarkan anamnesis dan gejala klinis. Temuan klinis berupa demam> 38 C, peningkatan WBC> 10 9 / L dan nyeri perut kanan bawah. Keputusan untuk menggunakan pencitraan sebagai pemeriksaan penunjang seperti USG atau CT scan biasanya diputuskan oleh dokter bedah, hasil yang ditafsirkan oleh ahli radiologi. Diagnosis apendisitis akut dinilai pada gambaran dindingnya, peradangan dan edema sekitarnya dengan atau tanpa adanya cairan bebas intra abdomen. Pemeriksaan CT scan biasanya dilakukan untuk kasus-kasus ketika gejala klinis dan USG yang kurang meyakinkan. Setelah diagnosis apendisitis akut ditegakkan, pasien diinjeksi suntikan antibiotik spektrum luas intravena yang mencakup organisme aerob dan anaerob dan persiapan untuk dilakukan operasi. Operasi appendectomy dilakukan untuk semua pasien, melalui Mc Burney atau sayatan garis tengah. Sejauh ini, baik laparoskopi appendectomy maupun manajemen nonoperative telah digunakan untuk pengobatan apendisitis akut pada pasien lanjut usia di rumah sakit kami. Interval waktu dari timbulnya gejala pada saat pendaftaran di ruang gawat darurat (UGD) yang dikodekan dalam jam dan didefinisikan sebagai keterlambatan pasien. Waktu dari (UGD) ke ruang operasi didefinisikan sebagai delay rumah sakit dan termasuk waktu untuk diagnosis dan waktu tunggu untuk operasi. Apendisitis dikategorikan menjadi perforasi dan bukan perforasi. Perbandingan antara dua kelompok dibuat sesuai dengan data demografi, presentasi klinis, investigasi, keterlambatan pasien, delay rumah sakit dan pasca operasi di rumah sakit dan komplikasi. Juga perbandingan kejadian perforasi appendisitis dibuat antara penelitian saat ini dan penelitian lain yang dilakukan 10 tahun yang lalu di wilayah ini. Program komputer, statistik Package untuk Ilmu Sosial (SPSS 16) digunakan untuk analisis statistik. Nilai p 38 C). Demam lebih terlihat pada kelompok pasien dengan perforasi (51% -34%). Nyeri yang terlokalisir di perut kanan bawah dialami 84% dari semua pasien dengan 91% di nonperforasi dibandingkan dengan 75% pada kelompok perforasi. Meskipun nyeri pantul ditemukan pada 75% pasien, tetapi tidak memberikan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (Tabel 3 ). Peningkatan jumlah WBC > 10 9 / L, terlihat pada 143 (63%) dari semua pasien. Pada kelompok perforasi, 62 (71%) pasien memiliki peningkatan jumlah WBC dengan pergeseran 94% ke kiri dibandingkan dengan 72 (57%) pasien dengan pergeseran 61% ke kiri dalam kelompok non perforasi (Tabel 3 ). Penilaian Klinis, Ultrasonography (USG) dan Computerized Tomography (CT) scan digunakan dalam rangka untuk menegakkan diagnosis. Dari semua pasien 31% didiagnosis oleh penilaian klinis sendiri, terdeteksi dengan USG 40% dan 29% sisanya didiagnosis dengan CT scan (Tabel 4 ). Meskipun kita tidak bisa menghitung sensitivitas dan spesifisitas masing-masing tes diagnostik seperti kita mempelajari kasus positif saja, kami menemukan bahwa tidak ada hasil positif palsu ketika CT scan digunakan.

Tabel 4. Jumlah dan persentase pasien yang didiagnosis dengan appendicitisVariabelTotal n = 214 (100%)Perforasi n = 87 (41%)Non perforasi n = 127 (59%)

Alat diagnosis

Penilaian klinis66 (31)27 (31)39 (31)

Ultrasonografi85 (40)29 (33)56 (44)

CT scan63 (29)31 (36)32 (25)

Insisi Mc Burney yang digunakan pada 168 pasien dan insisi midline rendah pada 46 pasien. Komplikasi pasca operasi terlihat di 44 (21%) pasien. Komplikasi tiga kali lebih sering pada kelompok perforasi dibandingkan dengan kelompok nonperforasi pasien, 33 (75%) dan 11 (25%) (Tabel 1 ). Empat pasien mengembangkan dehiscence luka dan delapan lainnya mengalami sepsis intra abdomeni, semua dalam kelompok perforasi kecuali satu. 22 pasien lainnya pada kedua kelompok mengalami anfeksi pada luka post operasi tetapi semua, kecuali satu, merespons pengobatan antimikroba, debridement dan dressing. Komplikasi lain seperti gagal ginjal, infeksi dada, dan kegagalan pernafasan, kecelakaan kardiovaskular yang dicatat dalam kedua kelompok. Ada 6 (3%) kematian pada kedua kelompok, empat di kelompok perforasi dan dua pada kelompok nonperforated. Pada kelompok perforasi, dua pasien mengalami abses intra abdomen dan meninggal karena sepsis yang tak terkendali. Dari dua lainnya, satu orang telah melakukan pengobatan kemoterapi untuk limfoma dan meninggal karena pneumonia atipikal tak terkendali sementara yang lain memiliki penyakit kardiovaskular kronik dan meninggal karena gagal jantung kongestif. Pada kelompok nonperforasi, satu pasien meninggal karena sepsis yang tidak tertangani dan yang lain karena infark miokard. Seperti yang diharapkan, perawatan di rumah sakit lebih lama untuk pasien pada kelompok perforasi (masing-masing 7,4 6,3 dan 4,2 3,1 hari pada kelompok perforasi dan nonperforasi) (Tabel 2 ). Diskusi Apendisitis akut berkelanjutan menjadi penyebab paling sering dari operasi emergensi abdominal . Ini sering dianggap sebagai penyakit orang muda, tetapi penyakit ini sebagai akibat dari hubungan perlangsungan hidup seseorang, dimana kejadian apendisitis akut juga meningkat pada orang tua 1-11. Insiden perforasi appendix pada apendisitis akut diperkirakan berada pada kisaran 20-30% yang meningkat menjadi 32-72% pada pasien di atas 60 tahun 3-9,12-14 . Alasan yang menyebabkan peningkatan angka kejadian ini karena terlambat dan presentasi yang tidak khas (atipikal) , keterlambatan diagnosis dan intervensi bedah, adanya penyakit penyerta dan perubahan fisiologis pada usia tertentu 1-8,13,15-18 . Dalam penelitian yang telah dilakukan, appendisitis yang mengalami perforasi ditemukan 87 (41%) pasien, sebuah hasil yang terletak dalam kisaran sama yang telah dilaporkan oleh beberapa laporan lainya 3,4,7,8,13,14,18. Pada penelitian ini juga ditemukan bahwa tidak ada faktor predileksi jenis kelamin terhadap tingkat kejadian perforasi; diamana 46 (53%) pasien adalah laki-laki dan 41 (47%) adalah perempuan. Meskipun 92 (43%) dari semua pasien pada presentasi mempunyai co morbid penyakit , risiko perforasi tampaknya tidak tergantung pada keadaan ini. (Tabel 1 ). Hasil ini sesuai dengan temuan Storm-Dickerson et al. 4. Keterlambatan gambaran klinis yang muncul, ditemukan oleh banyak peneliti menjadi alasan tingginya angka kejadian perforasi terjadi pada populasi lansia 2,3,6,7,13,15-17. Pada penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa tingkat perforasi berkorelasi dengan presentasi gejala klinis yang terlambat (pre-hospital delay) tetapi tidak berkorelasi dengan in-hospital delayTrias dari appendisitis berupa nyeri perut kanan bawah, demam dan leukositosis dilaporkan kejadianya tidak lebih dari 26% pasien dengan usia di atas 60 tahun 4,19,20. Dalam penelitian ini, semua pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut. Namun, rasa nyeri klasik yang berpindah- pindah pada penderita apendisitis didapatkan hanya 47% dari semua pasien. Nyeri yang terlokalisasi pada perut kanan bawah yang dianggap menjadi tanda fisik diagnostik yang pasti pada appendisitis didapatkan sekitar 84% kasus. Kedua gambaran (nyeri yang berpindah-pindah dan nyeri lokal) terlihat lebih sering terjadi pada appendisitis nonperforasi dibandingkan dengan yang mengalami perforasi (Tabel 3 ). Temuan ini dapat dijelaskan oleh berbagai fakta bahwa pasien dengan appendisitis perforasi akan memberikan gejala nyeri lokalisasi yang kurang tetapi lebih menonjol nyeri yang bersifat general pada perut bagian bawah dan bersifat menetap. Studi kami menunjukkan bahwa, demam (> 38 C) didapatkan 41% dari semua pasien dan jauh lebih tinggi pada kelompok perforasi (Tabel 3 ), hasil yang sesuai dengan temuan dari penelitian lain 4,6,21. Dalam penelitian ini juga didapatkan , WBC mengalami peningkatan sebesar 63% dari semua pasien dengan 74% bergeser ke kiri. Seperti yang diharapkan, hasil yang lebih tinggi didapatkan pada kelompok perforasi sebesar 71% dari populasi terjadi peningkatan WBC dengan pergeseran 94% ke kiri (Tabel 3 ). Dipertegas lagi dengan apa yang ditemukan oleh penelitian lain 1,4,21. Banyak teknik penilaian yang telah digunakan dalam diagnosis apendisitis akut seperti Alvarado, Kharbanda dan Lintula skor 22-24. Secara umum, sistem penilaian klinis memiliki rasio yang lebih baik (Likelihood ratios) daripada gejala yang didapatkan pada individu atau tanda-tanda lainnya. Namun, teknik ini tidak memiliki kemampuan diskriminatif atau prediksi yang memadai untuk digunakan secara rutin untuk mendiagnosa appendisitis. Teknik ini telah digunakan pada studi lebih lanjut atau radiologis sebagai panduan untuk memperjelas manajemen klinis 25-27. Namun beberapa Kebijakan rumah sakit belum menerapkan penggunaan sistem scoring sejauh ini. Kemajuan dalam kemampuan diagnostik dan perbaikan fasilitas diagnostik misal CT-scan dan USG memberikan peningkatan diagnosis pada pasien yang diduga apendisitis 16,20 ,28. USG dapat mendiagnosa inflamasi appendis dan mendeteksi cairan bebas di panggul tetapi metode sederhana ini tergantung oleh pengalaman operator, posisi tubuh dan kerjasama dari pasien. Penggunaan yang lebih luas dari CT scan terhadap pasien yang dicurigai apendisitis telah dibuktikan dalam peningkatan akurasi diagnosis dan mengurangi tingkat kesalahan laparotomi 3,4,17. Penelitian terbaru melaporkan sensitivitas tinggi dari 91-99% pada kelompok usia ini 20. Storm -Dickerson TL et al. Melaporkan bahwa kejadian perforasi menurun selama 20 tahun terakhir dari 72% menjadi 51% pada pasien karena penggunaan CT scan sebelumnya 4. Pada pasien kami, CT scan hanya digunakan pada kelompok yang masih diragukan dan diagnosis appendicitis tidak tercapai setelah dilakukan pemeriksaan CA berulang dan USG. Kita tidak bisa menghitung sensitivitas dan spesifisitas CA, USG dan CT scan pada pasien kami karena kami mempelajari kasus yang positif. Namun, kami tidak menemukan hasil positif palsu ketika CT scan digunakan. Pasien usia lanjut memiliki risiko lebih tinggi untuk kedua mortalitas dan morbiditas setelah usus buntu. Hal ini diperkirakan sekitar 70% dibandingkan dengan 1% pada populasi umum 1,4,9-11. Dalam penelitian kami, tingkat komplikasi pasca operasi secara keseluruhan adalah 21%, angka yang sedikit lebih rendah dari 27-60% yang dilaporkan oleh orang lain 6,20,29. Seperti yang diharapkan, komplikasi tiga kali lebih sering pada berlubang dibandingkan dengan kelompok nonperforated. Temuan ini konsisten dengan beberapa penelitian lain yang menunjukkan bahwa perforasi merupakan faktor yang paling prediktif untuk morbiditas pasca operasi pada pasien usia lanjut dengan apendisitis akut 1,7,14,20. Angka kematian pada pasien usia lanjut yang menderita apendisitis perforasi dilaporkan antara 2,3% -10%. Kematian sering berhubungan dengan komplikasi septik diperparah oleh co morbid pasien 3,6,7,29,30. Dalam studi ini, ada 6 (3%) kematian pada kedua kelompok, empat di kelompok perforasi dan dua pada kelompok nonperforasi. Tiga pasien meninggal karena komplikasi septik sementara yang lain karena penyebab pernapasan dan kardiovaskular. Dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda, lama tinggal di rumah sakit biasanya lebih lama pada pasien usia lanjut. Hal ini biasanya dianggap karena dari tingkat yang lebih tinggi komplikasi, kebutuhan berkepanjangan terhadap antibiotik, pengobatan penyakit penyerta lain dan kesulitan dalam komunikasi 6,16,31. Hasil yang kami dapatkan sebesar 7,4 dan 4,2 hari untuk kelompok perforasi dan nonperforasi dalam studi ini. Ketika membandingkan hasil kami dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di kawasan yang sama 10 tahun yang lalu 32, kami menemukan bahwa kejadian perforasi appendix tidak menurun selama sepuluh tahun terakhir meskipun program perawatan kesehatan yang lebih baik dan fasilitas diagnostik. Kita berpikir bahwa kegagalan ini adalah karena meremehkan keseriusan nyeri perut dalam kelompok usia ini baik oleh pasien maupun penyedia layanan kesehatan primer. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil pasien tidak secara khusus dibahas dalam analisis ini, tetapi relevan dengan pengambilan keputusan medis dalam kasus appendicitis. Laporan dalam literatur muncul menggambarkan keuntungan dari operasi laparoskopi atas teknik open appendectomy dalam hal mengurangi rasa sakit pasca operasi, waktu untuk pemulihan, komplikasi luka dan pasca operasi di rumah sakit, sementara penelitian lain menemukan bahwa merujuk seorang pasien tua dengan appendicitis rumit untuk operasi laparoskopi akan meningkatkan waktu operasi, tingkat konversi dan lama tinggal di rumah sakit 19,31,33. Dalam studi terbaru yang dipublikasikan pada tahun 2013, Wray CJ et al. Menyimpulkan bahwa, pertanyaan apakah appendicitis harus dilakukan melalui teknik terbuka atau laparoskopi memiliki telah inheren sulit untuk dijawab karena kedua pendekatan menawarkan keuntungan yang sama, yaitu, sayatan kecil , kejadian komplikasi yang rendah, waktu tinggal di rumah sakit yang singkat, dan cepat pulih ke aktivitas normal 25. Di rumah sakit kami, pendekatan laparoskopi telah diadopsi untuk pengobatan appendicitis pada kelompok usia yang lebih muda , bukan hanya untuk pasien usia lanjut. Terlepas dari kenyataan bahwa eppendectomy telah dianggap sebagai pengobatan standar untuk appendicitis akut selama lebih dari 100 tahun, beberapa laporan telah muncul dalam literatur selama beberapa tahun terakhir menggambarkan manajemen nonoperative akut, tanpa komplikasi appendicitis. Pengobatan konservatif ini yang terdiri dari pengobatan oral, cairan intravena dan antibiotik spektrum luas telah terbukti efektif mengurangi nyeri tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi, risiko yang harus dibandingkan dengan komplikasi setelah appendectomy 27,34-38. Namun, Wray CJ et al. Menilai bahwa bukti yang tersedia mengenai manajemen nonoperative ini adalah provokatif dan tingkat 1 data yang menunjukkan ini adalah pilihan pengobatan alternatif tidak diterima secara universal 25. Meskipun obyek utama dari studi kami adalah bukan manajemen apendisitis akut pada pasien usia lanjut, tapi setelah meninjau literatur, kita berpikir bahwa manajemen operasi non apendisitis akut dalam kelompok usia ini harus komprehensif dipelajari. Hasil penelitian ini harus dibaca dengan keterbatasan. Pertama, itu adalah studi retrospektif dan dalam rangka untuk menyoroti faktor-faktor risiko yang menyebabkan perforasi appendix, idealnya akan mengumpulkan data klinis sebelum dan tidak setelah perforasi terjadi. Kedua, tingkat perforasi berbeda menurut aksesibilitas pasien untuk pelayanan kesehatan medis. Kesimpulan Apendisitis akut masih harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial nyeri perut pada pasien usia lanjut. Keterlambatan pemeriksaan ke rumah sakit dikaitkan dengan meningkatnya kejadian perforasi dan komplikasi pasca operasi. Semua pasien lansia dengan keluhan nyeri perut harus diperiksa dan diselidiki. Penggunaan awal CT scan dapat mempersingkat waktu untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Persetujuan etis Lembaga Review Board (IRB) dari Jordan Universitas Sains dan Teknologi dan King Abdullah University Hospital diberikan persetujuan untuk pekerjaan ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Horattas M, Guyton D, Diane W: A reappraisal of appendicitis in theelderly. Am J Surg 1990, 160:291293.2. Smithy WB, Wexner SD, Daily TH: The diagnosis and treatment of acute appendicitis in the aged. Dis Colon Rectum 1986, 29:170173.3. Franz MG, Norman J, Fabri PJ: Increased morbidity of appendicitis with advancing age. Am Surg 1995, 61:4044.4. Storm-Dickerson TL, Horattas MC: What we have learned over the past 20 years about appendicitis in the elderly? Am J Surg 2003, 185:198201.5. Lunca S, Bouras G, Romedea NS: Acute appendicitis in the elderly patient: diagnostic problems, prognostic factors and out-comes. Rom J Gastroenterol 2004, 13:299303.6. Lee JF, Leow CK, Lau WY: Appendicitis in the elderly. ANZ J Surg 2000, 70:593596.7. Sherlock DJ: Acute appendicitis in the over-sixty age group. Br J Surg 1985, 72:245246.8. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Lee JM: Acute appendicitis in the elderly. SurgGynecolObstet 1985, 161:157160.9. Yamini D, Vargas H, Bongard F, Klein S, Stamos MJ: Perforated appendicitis: is ittruly a surgical urgency? Am Surg 1998, 64:970975.10. Hardin D: Acute appendicitis: review and update. Am FamPhys 1999, 60:20272036.11. Tehrani H, Petros JG, Kumar RR, Chu Q: Markers of severe appendicitis. Am Surg 1999, 65:453455.12. Temple C, Huchcroft S, Temple W: The natural history of appendicitisin adults, a prospective study. Ann Surg 1995, 221:279282.13. Ryden CI, Grunditz T, Janzon L: Acute appendicitis in patients above and below 60 years of age. Acta ChirScand 1983, 149:165170.14. Paajanen H, Kettunen J, Kostiainen S: Emergency appendictomies in patients over 80 years. Am Surg 1994, 60:950953. 15. Watters JM, Blackslee JM, March RJ, Redmond ML: The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996, 39:142146.16. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH, Kiellevold KH: Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. World J Surg 1997, 21:313317.17. Eldar S, Nash E, Sabo E, Matter I, Kunin J, Mogilner JG, Abrahamson J: Delay of surgery in acute appendicitis. Am J S 1997, 173:194198.18. Thorbjarnarson B, Loehr WJ: Acute appendicitis in patients over the age of sixty. SurgGynecolObstet 1967, 125:12771280.19. Paranjape C, Dalia S, Pan J, Horattas M: Appendicitis in the elderly: a change in the laparoscopic era. SurgEndosc 2007, 21:777781.20. Pooler BD, Lawrence EM, Pickhardt PJ: MDCT for suspected appendicitis in the elderly: diagnostic performance and patient outcome. Emerg Radio 2012, 19:2733.21. Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR: Risk factors associated with perforated appendicitis in elderly patients presenting with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg 2007, 77:662666. 22. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986, 15:557564.23. Kharabanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG: A clinical decision rule to identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics 2005, 116:709716. 24. Lintula H, Kokki H, Pulkkinen J, Kettunen R, Grohn O, Eskelinen M: Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis. Langenbecks Arch surg 2010, 395:495500.25. Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC: Acute appendicitis: controversies in diagnosis and management. CurrProblSurg 2013, 50:5486.26. Rezak A, Abbas HM, Ajemian MS, Dudrick SJ, Kwasnik EM: Decreased use of computed tomography with a modified clinical scoring system in diagnosis of pediatric acute appendicitis. Arch Surg 2011, 146:6467. 27. Farahnak M, Talaei-Khoei M, Gorouhi F, Jalali A: The Alvarado score and antibiotics therapy as a corporate protocol versus conventional clinical management: randomized controlled pilot study of approach to acute appendicitis. Am J Emerg Med 2007, 25:850852.28. Ilves I, Paajanen HE, Herzig KH, Fagerstrom A, Miettinen PJ: Changing incidence of acute appendicitis and nonspecific abdominal pain between 1987 and 2007 in Finland. World J Surg 2011, 35:731738.29. Freund HR, Rubinstein E: Appendicitis in the aged: is it really different? Am Surg 1984, 50:573576. 30. Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR: Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001, 233:455460.31. Kirstein B, Perry ZH, Mizrahi S, Lantsberg L: Value of laparoscopic appendectomy in the elderly patient. World J Surg 2009, 5:918922.32. Qasaimeh GR, Khader Y, Matalqah I, Nimri S: Acute appendicitis in north of Jordan- A 10 year survey. J Med J 2004, 42:149154.33. Hui TT, Major KM, Avital I, Hiatt JR, Margulies DR: Outcome of elderly patients with appendicitis- effect of computed tomography and laparoscopy. Arch Surg 2002, 137:995998.34. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K: Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009, 96:473481.35. Malik AA, Bari SU: Conservative management of acute appendicitis. J GastrointestSurg 2009, 13:966970.36. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granstrom L: Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006, 30:10331037.37. Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, Salazar JH, Arlikar J, Gorgy A, Ogtega G, Zhang Y, Abdullah F: Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res 2013, 184:723729.38. Liu K, Fogg L: Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systemic review and meta-analysis. Surgery 2011, 150:673683.