Kualitas Analgetik Lidokain dengan atau tanpa Midazolam untuk Anestesi Regional Intravena

Abstrak

Tujuan Midazolam memiliki efek analgesik yang dimediasi oleh reseptor gamma

aminobutyric acid-A. Penelitian ini di rancang untuk mengevaluasi efek midazolam pada

kualitas anestesi dan analgesia saat di tambahkan lidokain intravena untuk anestesi regional.

Metode empat puluh pasien yang menjalani operasi lengan secara acak dibagi menjadi dua

kelompok yang menerima anestesi regional intravena (IVRA). Grup kontrol menerima

3mg/kg lidokain 2% yang diencerkan dengan saline dengan total volume 40 ml, dan grup

yang menerima tambahan midazolam 50mg/kg. Yang diamati adalah jangka waktu blok saraf

sensorik dan motorik dan waktu pemulihan, nyeri touriquet, keperluan analgesik

intraoperatif, sedasi dan kualitas anestesi. Nyeri postoperatif dan skor sedasi, waktu yang

dibutuhkan untuk analgesik pertama, analgesik yang digunakan dalam 24 jam pertama, dan

efek samping juga diamati.

Hasil Jangka waktu blok saraf sensorik dan motorik serta waktu pemulihannya tidak berbeda

secara signifikan antar dua kelompok. Skor nyeri tourniquet rendah yaitu 10, 15, 20, dan 30

menit (P\0.0001) pada grup midazolam. Tiga (15%) pasien pada grup midazolam diperlukan

fentanyl untuk nyeri tourniquet dibandingkan dengan tigabelas (65%) pasien pada grup

kontrol (P=0,02). Pasien pada kedua kelompok tersebut menerima fentanyl satu kali.

Kelompok midazolam menunjukkan bahwa pasien kurang signifikan memerlukan diclofenac

untuk analgesik post operatif (P\0.01) dan analgesik bebas periode selama pasca operasi

24jam pertama secara signifikan lebih lama ((726.8 ± 662.8 min vs. 91.0 ± 35.9 min, P\

0.0001). Skor nyeri post operatif lebih rendah (P\0.0001) dan skor sedasi lebih tinggi (P\0.05)

untuk 2 jam pertama pada kelompok midazolam.

Kesimpulan Penambahan midazolam pada lidokain untuk IVRA meningkatkan kualitas

anestesi dan meningkatkan analgesia intraoperatif dan postoperatif tanpa menimbulkan efek

samping.

Kata kunci Teknik anestesi · IV regional · Lidocaine · Midazolam

Pendahuluan

Anestesi regional Intravena (IVRA) sederhana dan efektif untuk operasi ektremitas. Namun,

IVRA terbatas oleh nyeri touniquet dan ketidakmampuannya untuk analgesik post operatif.

Berbagai obat tambahan telah dievaluasi dan hubungannya dalam anestesi lokal untuk

meningkatkan kualitas blok IVRA dengan hasil yang bervariasi. Midazolam, turunan

benzodiazepin, memiliki efek analgesik yang dimediasi oleh gamma aminobutyricacid-A

(GABA-A) reseptor benzodiazepine di sumsum tulang belakang. Reseptor GABA juga

ditemukan di saraf perifer. Midazolam mengurangi aktifitas serabut saraf delta-A dan

meningkatkan aktivitas serabut saraf C. Terjadi penurunan intraartikular nyeri pada post

operasi setelah bedah atrhoskopi lutut. Midazolam yang dikombinasikan dengan bupivakain

akan meningkatkan kualitas efek analgesia ketika digunakan untuk mengahmbat pleksus

brakialis. Penambahan midazolam dengan lidokain untuk IVRA belum diteliti. Penelitian ini

dirancang untuk mengevaluasi pengaruh anestesi dan kualitas analgesia midazolam ketika

ditambahkan pada lidokain untuk IVRA. Tujuan utama adalah untuk menilai nyeri

tourniquet. Tujuan kedua adalah untuk menilai nyeri dan sedasi intra-operasi dan pasca

operasi, kualitas anestesi, dan onset serta waktu pemulihan untuk hambatan saraf sensorik

dan motorik.

Metode dan Material

Empat puluh pasien American Society of Anesthesiologi (ASA) status fisik I-II diprogram

untuk operasi regio lengan dan lengan bawah (carpal tunnel, trigger finger, tendon release)

dimasukkan ke dalam penelitian prospektif, studi acak dan penelitian double blinded. Dan

sudah mendapatkan persetujan tertulis oleh pasien dan persetujuan komite etik. Kriteria

eksklusi yaitu pasien dengan penyakit Raynaud, anemia sel sabit, sindrom penyakit kronik,

gangguan psikologis, epilepsi, leukemia, penyakit autoimun, diabetes, ibu hamil atau ibu

menyusui, konsumsi analgesik atau obat sedatif 24 jam sebelum operasi, atau riwayat alergi

obat. Pasien di tempatkan secara acak menjadi dua kelompok. Tidak diberikan premedikasi

sebelumnya. Setelah pasien telah dibawa ke ruang operasi, Tekanan darah arteri rata-rata

(MAP), saturasi oksigen perifer (SpO2), dan nadi dipantau. Infus dua arah ditempatkan di

vena dorsalis tangan yang dioperasi dan infus kristaloid ditempatkan di tangan lainnya.

Tangan yang akan dioperasi diangkat selama 2 menit kemudian di fiksasi dengan perban

Esmarch, double-cuff pneumatic tourniquet ditempatkan di sekitar lengan atas, dan inflasi

tekanan proksimal menjadi 250 mmHg (minimal 100 mm Hg di atas tekanan darah sistolik

untuk semua pasien).

Fiksasi sirkulasi dapat diverifikasi oleh pemeriksaan inspeksi, tidak terabanya denyut

arteri radialis, dan penurunan tekanan oksimetri di jari telunjuk ipsilateral. IVRA dapat

diberikan dengan 3 mg/kg lidokain 2% diencerkan dengan normal saline sampai volume 40

ml dalam kelompok kontrol(n = 20) atau dengan 50 mg / kg midazolam ditambah 3 mg/kg

lidokain 2% diencerkan dengan normal saline untuk sampai volume 40 ml pada kelompok

midazolam (n = 20). IVRA tersebut disuntikkan lebih dari 90 detik oleh anesthesiologist.

Penilaian hambatan saraf sensorik dinilai oleh pinprick yang dilakukan dengan jarum

shortbeveled 22 setiap 30 detik. Respon pasien dievaluasi dalam distribusi sensorik

dermatomal dari antebrachial medial dan lateral, saraf ulnaris, median dan saraf radial. Waktu

terjadinya hambatan sensorik didefinisikan sebagai waktu yang terpakai dari injeksi obat

untuk hilangnya sensasi pinprick di semua distribusi saraf. Hambatan motorik dinilai secara

obyektif sebagai berikut : abduksi jari (saraf ulnar), Pergerakan setiap jari (saraf median), dan

ekstensi lengan dan pergelangan tangan(saraf radialis). Blokade motorik dinilai pada skala 3-

point (0 = pergerakan jari normal, 1 = penurunan pergerakan, 2 = blokade motorik lengkap).

Onset blok motorik yaitu waktu yang dimulai dari injeksi obat sampai hambatan motorik

yang lengkap.

Setelah blok sensorik dan motorik yang dicapai, tourniquet distal telah meningkat

menjadi 250 mmHg dan tourniquet proksimal di lepaskan. MAP, HR, SpO2, penilaian nyeri

subyektif menggunakan skala skor numerik (NRS) dari 0 (tidak nyeri) sampai 10 (sangat

nyeri), dan derajat sedasi (skala1-5, 1 = sadar, 2 = sadar tetapi mengantuk, 3 =tertidur namun

responsif terhadap perintah verbal, 4 = tertidur namun responsif terhadap stimulus taktil, 5 =

tertidur tetapi tidak responsif terhadap rangsangan apapun) dimonitor sebelum dan saat 1,5,

10, 15, 20, dan 30 menit setelah inflasi tourniquet distal. Variabel yang diukur setelah

pelepasan tourniquet dan pasca operasi 1, 2, 4, 6, 12, dan 24 jam. Saat terjadi nyeri

tourniquet pada skor >4 pada NRS, pasien diberikan fentanyl 1µg/kg, yang diulang setelah 5

menit jika nyeri tidak ada perbaikan, dan tercatat jumlah pasien yang memerlukan fentanyl.

Tidak ada obat penenang tambahan diberikan selama pada periode intraoperatif. Pada akhir

operasi, pasien ditanyakan untuk mengetahui kondisi operasi seperti, nyeri tourniquet atau

nyeri insisi, sesuai dengan skala numerik : Sangat baik(4) = tidak ada keluhan dari nyeri, baik

(3)=sedikit keluhan nyeri namun tidak memerlukan tambahan analgesik, Sedang (2)= Adanya

keluhan nyeri dan memerlukan tambahan analgesik, Tidak berhasil (1)= pasien diberikan

anestesi umum. Saat akhir operasi, Dokter bedah menilai kondisi operasi pada kelompok

yang diteliti dengan skala numerik : 0=Tidak berhasil, 1=Buruk, 2=Sedang, 3=baik, 4=sangat

baik.

Tourniquet itu tidak mengempis sebelum 30 menit dan tidak meningkat lebih dari 1

jam. Pada akhir operasi, deflasi tourniquet dilakukan dengan teknik deflasi siklik [tourniquet

mengempis tiga kali dengan periode deflasi tetap (10 detik) diselangi oleh periode 1 menit

dari reinflasi]. Waktu pemulihan sensorik didefinisikan sebagai waktu yang diperlukan

setelah deflasi tourniquet hingga pemulihan nyeri di semua dermatom ditentukan dengan uji

pinprick. Waktu pemulihan blok motorik dimulai dari setelah deflasi tourniquet sampai

adanya pergerakan jari.

Pasien diberikan diklofenak, 75 mg im, pada interval 8 jam jika skor nyeri NRS >4.

Periode bebas analgesik selama 24 jam pertama pasca operasi (waktu dimulai setelah

pelepasan tourniquet sampai permintaan analgesik pada pasien pertama) telah tercatat.

Semua evaluasi yang dilakukan oleh residen anestesi pada studi kelompok penelitian. Sakit

kepala, pusing, ruam kulit, mual, muntah, dan efek samping lainnya yang ditercatat saat 24

jam pasca operasi. Ukuran sampel dari 20 pasien dari kelompok diharapkan adekuat untuk

menunjukkan pengurangan nyeri tourniquet 25% dengan skor = 0,05 dan kekuatan 80%.

Evaluasi statistik diuji dengan SPSS 10,0 forWindows (SPSS Inc Chicago, IL, USA). Test

independent sampel digunakan untuk mengevaluasi data demografis,data hemodinamik

intraoperatif dan pascaoperasi, waktu onset dan waktu pemulihan blok motorik dan sensorik,

operasi dan durasi tourniquet. Uji Z digunakan membandingkan kelompok independen untuk

perbandingan. . The Mann-Whitney U test digunakan untuk skor nyeri NRS dan skor sedasi

intraoperasi dan pasca operasi, durasi analgesia, dan kualitas anestesi. Analisis varians untuk

pengukuran berulang pada skor nyeri NRS, dilanjutkan dengan uji Bonferroni untuk beberapa

perbandingan. Komplikasi dan jenis operasi dibandingkan dengan Uji Fisher’s exact.

Signifikansi ditentukan pada tingkat P=0,05

Hasil

Semua 40 Pasien telah di teliti. Kedua grup memiliki karakteristik yang sama dan data

operasi (Tabel 1). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok dalam MAP,

HR, dan SpO2 saat periode intraoperatif dan pasca operasi.

Jangka waktu blok sensorik dan motorik dan waktu pemulihan blok tidak bermakna

secara signifikan antara kedua kelompok (P>0,05; Tabel 2). Skor nyeri tourniquet NRS

menurun secara signifikan pada kelompok midazolam (P<0.0001) pada 10, 15, 20 dan 30

menit setelah inflasi tourniquet (P value = 0.0001; Tabel 3). Tiga pasien (15%) pada

kelompok midazolam membutuhkan fentanyl untuk nyeri tourniquet dibandingkan dengan

tigabelas (65%) pada kelompok kontrol (P=0.02). Pasien pada kedua kelompok menerima

fentanyl satu kali. Tidak ada pasien yang mengalami nyeri insisional saat operasi pada kedua

kelompok. Kualitas anestesi [median (range)] seperti yang ditentukan oleh [4 (3–4) vs. 3

(3–4)] dan ahli bedah [4 (3–4) vs. 3 (2–4)] secara statistik lebih baik midazolam daripada

kelompok kontrol (P = 0,01 dan 0.003 ; Tabel 4).

Tabel 1 Karakteristik Pasien dan data operasi

Kelompok Midazolam(n = 20)

Kelompok Kontrol(n = 20)

Usia (Tahun) 42.5 ± 13.2 45.3 ± 12.6

Jenis Kelamin (L/P) 14/6 13/7

BB (kg) 78.2 ± 9.4 76.4 ± 10.5

Waktu Operasi (menit) 34.1 ± 6.5 32.5 ± 8.6

Waktu Tourniquet (menit) 45.6 ± 7.4 43.9 ± 9.3

Jenis operasi bedah (carpaltunnel/trigger finger/tendon

release)

14/5/1 12/6/2

Values are number or mean ± standard deviationTidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok

Tabel 2 Onset dan waktu pemulihan blok sensorik dan motorik

Kelompok Midazolam(n = 20)

Kelompok Kontrol(n = 20)

Sensory block onset time

(min)

4.7 ± 1.3 5.4 ± 1.

Sensory block recovery

time (min)

4.2 ± 1.2 3.7 ± 1.1

Motor block onset time

(min)

4.9 ± 1.4 5.7 ± 1.5

Motor block recovery

time (min)

4.6 ± 1.3 4.0 ± 1.2

Values are mean ± standard deviationNo significant differences were found between the two groups

Skor nyeri NRS post operasi secara signifikan lebih rendah (P<0.0001) untuk 2 jam

pertama post operasi pada kelompok midazolam (P value = 0.006; Table 3). Waktu yang

diperlukan untuk analgesik pertama postoperasi secara signifikan lebih lama (P<0.0001) pada

kelompok midazolam (726.8 ± 662.8 min) dibandingkan dengan kelompok kontrol (91.0

±35.9 min).Sebelas pasien pada kelompok midazolam dan 20 pasien di kelompok kontrol

memerlukan diclofenac untuk nyeri postoperasi (P<0.01). 11 pasien (55%) pada kelompok

midazolam mendapatkan diclofenac hanya satu kali dibandingkan 16 pasien (80%) pada

kelompok kontrol yang menerima diclofenac satu dan empat orang (20%) yang menerima

diclofenac dua kali meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan. Skor sedasi post operasi

[median (kisaran interkuartil) ] secara signifikan lebih tinggi saat 1 dan 2 jam setelah operasi

pada kelompok midazolam [2 (2–3) vs. 1 (1–1) and 1 (1–2) vs. 1(1–1), dengan (p<0.05)

dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pada kelompok midazolam tidak ada yang

membutuhkan bantuan pemeliharaan jalan nafas akibat efek sedasi. Tidak ada perbedaan

skor sedasi intraoperasi antar kedua kelompok. Tidak ada efek samping yang timbul saat

periode studi 24 jam dalam kedua kelompok tersebut; hanya tiga pasien pada kelompok

kontrol yang mual dan membutuhkan terapi antiemetik.

Table 3 Intraoperative and postoperative pain scores

Kelompok Midazolam(n = 20)

Kelompok Kontrol(n = 20)

Before tourniquetAfter

tourniquet

1

5

10

15

20

30

0

1 (0–2)

1 (0–2)

1 (0–3)*

1 (0–3)*

1 (0–3)*

2 (1–4)*

0

1 (0–2)

1 (0–3)

3 (1–4)

3 (1–5)

3 (1–5)

3 (2–5)

After surgery

1 h

2 h

4 h

6 h

12 h

24 h

1 (0–3)*

2 (0–4)*

3 (1–4)

3 (1–4)

2 (0–3)

1 (0–2)

3 (1–5)

3 (2–5)

3 (2–4)

3 (2–4)

2 (1–3)

1 (0–3)

Values are median (range)* P\0.0001 compared with the control group

Tabel 4. Kualitas anestesi yang dinilai dari pasien dan ahli bedah

Kelompok Midazolam(n = 20)

Kelompok Kontrol(n = 20)

Quality of

anesthesia (patient)

Quality of

anesthesia

(surgeon)

4 (3–4)*

4 (3–4)* *

3 (3–4)

3 (2–4)

Values are median (range)* P = 0.01, ** P = 0.003 compared with the control group

Pembahasan

Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa penambahan 50 µg/kg midazolam pada

lidokain intuk IVRA menurunkan nyeri tourniquet, meningkatkan kualitas analgeesia, dan

menurunkan konsumsi analgesik intraoperatif dan post operasi tanpa menyebabkan efek

samping. Nyeri tourniquet adalah masalah umum yang sulit dalam penggunaan tourniquet

pneumatik selama prosedur bedah yang melibatkan ekstremitas atas atau bawah. Nyeri

neuropatik yang dihasilkan oleh kompresi saraf merupakan penyebab yang paling penting.

Peranan serat delta-A dan serat C unmielinisasi mungkin terlibat dalam nyeri tourniquet.

Selain itu, tourniquet pneumatik menyebabkan iskemia, yang mendistorsi penetrasi saraf oleh

stres oksidatif dan merusak barrier darah-saraf. Benzodiazepin cenderung menekan aferen

membangkitkan eksitasi di substansia gelatinosa dan penggerak motorik, dan menyebabkan

efek antinosiseptif. Reseptor agonis GABA pada tulang belakang, muscimol, dan

isoguvacine, menurunkan perilaku allodynia dan hiperanalgesia pada cedera saraf. Efek dari

midazolam pada GABAergic sistem mungkin efektif dalam mengurangi nyeri neuropatik.

Koninen dan Dickenson menunjukkan bahwa midazolam menurunkan serabut saraf delta-A

dan meningkatkan aktivitas serat delta-C dan allodynian mekanik setelah ligasi saraf spinal.

Analgesia Midazolam-induced juga telah dikaitkan dengan mekanisme nonl-opioid, mungkin

melalui reseptor k opioid. Selain itu, midazolam meningkatkan beberapa aktivitas

antioksidan invitro yang diukur dengan proteksi dari kerusakan flouroesensi dari

phycoerythrin. Studi klinis telah menunjukkan peningkatan efek dari analgesik midazolam

ketika mengatur rute centroneuraxial dalam kombinasi dengan bupivacaine. Batra et al

menunjukkan bahwa midazolam secara intraartikular dapat mengurangi nyeri post operasi

beberapa hari setelah operasi lutut arthroscopic. Penambahan midazolam dengan bupivacaine

untuk hambatan pleksus brakialis, meningkatkan terjadinya hambatan pada saraf sensorik dan

motorik serta meningkatkan efek analgesik post operasi yang dinyatakan dengan skor nyeri

yang rendah, efek berkepanjangan, dan mengurangi kebutuhan analgesik.

Dari studi menunjukkan penambahan midazolam 50µg/kg dengan lidokain utnuk

IVRA dapat meningkatkan analgesik intraoperasi dan meningkatkan kualitas anestesi. Hal

ini dapat terjadi karena efek lain dari midazolam pada penempatan tourniquet dapat

mencegah distribusi midazolam ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Terjadinya sedasi dan

peningkatan analgesik postoperasi setelah deflasi tourniquet pada kelompok midazolam dapat

terjadi karena efek sistemik midazolam pada penambahan efek analgesik lain.

Pada percobaan binatang, secara sistematik midazolam memiliki efek antinosiseptif

pada akut termal, akut mekanikal, dan inflamasi akut yang diinduksi nosiseptif. Shrimali et

al melaporkan bahwa midazolam yang diberikan secara intravena menunjukkan efek

analgesik yang sangat baik untuk pasien yang menjalani biopsi prostat ultrasound transrectal.

Dalam penelitian ini, jangka waktu hambatan saraf sensorik dan motorik lebih pendek

dan memperpanjang waktu pemulihan pada kelompok midazolam dibandingkan dengan

kelompok kontrol, tetapi tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik. Midazolam

pada dosis yang tinggi dapat menimbulkan efek yang lebih baik. . Sajedi and Islami

menunjukkan bahwa midazolam dapat meningkatkan durasi dari hambatan sensorik dan

motorik lidokain pada epidural yang menunjukkan bahwa dosis 5 mg bekerja lebih baik

daripada dosis 3 mg. Dosis terpilih midazolam yang digunakan dalam penelitian kami

berdasarkan pada studi sebelumnya tidak terdapat efek samping. Studi lebih lanjut

diperlukan untuk mengevaluasi efek dari berbagai dosis midazolam dalam jenis prosedur

bedah ortopedi dan teknik lain yang berbeda.

Kesimpulan, penambahan midazolam 50µg/kg pada lidokain untuk IVRA

meningkatkan kualitas anestesi dan meningkatkan analgesia Intraoperatif dan pasca-operasi

tanpa menimbulkan efek samping.