Hidronefrosis dan gagal ginjal yang mengikuti penatalaksanaan

yang tidak adekuat dari neuropathic bladder pada pasien dengan

cedera medulla spinalis: laporan kasus untuk pencegahan

komplikasi.

Subramanian Vaidyanathan1*, Fahed Selmi1, Kottarathil Abraham Abraham2, Peter

Hughes3, Gurpreet Singh4 and Bakul Soni1

Abstrak

Latar belakang : Kateter kondom diindikasikan untuk pasien dengan cedera

medulla spinalis dimana tekanan intravesika selama fase penampungan dan

pengeluaran urin dalam batas normal. Penggunaan kateter kondom yang tidak

dimonitor dapat menyebabkan komplikasi yang serius.

Laporan kasus: Seorang laki-laki, 32 tahun, mengalami paraplegia komplit

setinggi T-11 pada tahun 1985. Lelaki ini lalu menggunakan kateter kondom.

Sebelas tahun setelah mengalami cedera medulla spinalis, tidak ditemukan

gambaran batu radiopak pada urografi intravena, gambaran ginjal, ureter dan buli-

buli normal. Kadar urea dalam darah dan kreatinin masih dalam batas normal.

Setahun kemudian, tes fungsi ginjalnya menunjukkan tekanan detrusor 100 cm

H2O ketika kontraksi detrusor diinisiasi dengan pengetukan daerah suprapubik.

Pasien ini disarankan untuk melakukan kateterisasi intermitten dan mengkonsumsi

obat anti-kolinergik secara oral; tapi pasien ini ingin melanjutkan penggunaan

kateter kondom. Sembilan tahun kemudian, pasien ini mengalami hidronefrosis

bilateral dan gagal ginjal. Dilakukan pemasangan drainase dengan kateter uretra.

Lima bulan kemudian, pemeriksaan ultrasound dari traktus urinarius

menunjukkan ginjal yang normal tanpa ada tanda-tanda hidronefrosis.

Kesimpulan : Pasien cedera medulla spinalis dengan tekanan intravesika yang

tinggi tidak seharusnya menggunakan kateter kondom, pasien-pasien seperti ini

mempunyai resiko mengalami hidronefrosis dan gagal ginjal. Kateter intermitten

bersama dengan obat anti muskarinik dapat menjadi pilihan tepat untuk

penatalaksaan neuropathic bladder.

Latar Belakang

Hidronefrosis pada penderita cedera medulla spinalis sering dihubungkan dengan

kerusakan saraf, infeksi saluran kemih, dan tekanan balik; pentingnya masing-

masing faktor tergantung dari masing-masing individu yang mengalami. [1]

munculnya hidronefrosis yang berhubungan dengan disfungsi neuropathic

bladder telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan intravesika yang mendorong

ureter untuk memompa urine ke dalam kandung kemih dengan tekanan tinggi

sampai terjadi hidronefrosis. [2] Rosen dkk [3] merekomendasikan, bahwa semua

pasien dengan cedera medulla spinalis yang tidak menggunakan kateter harus

tetap di-follow up secara reguler dengan interval tidak lebih dari 6 bulan.

Perubahan pada resistensi pengeluaran urine dapat terjadi kapanpun, bahkan

bertahun-tahun setelah cedera. Ketika sesuatu terjadi, misalnya, peningkatan

spastisitas, yang mungkin akan dikaitkan dengan peningkatan resistensi spincter,

maka pasien harus diperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda obstruksi.

Kateter kondom adalah pilihan yang lebih nyaman bagi pasien dengan

cedera medulla spinalis, tapi pilihan ini terkadang dapat menyebakan berbagai

masalah dan komplikasi yang berat. Newman dan Price [4] menemukan

bakteriuria pada lebih dari 50% pasien yang menggunakan kateter kondom. Lesi

pada penis dapat terjadi sekunder akibat pemakaian kondom yang ketat yang

digunakan dalam waktu yang lama. Hal lain yang biasa terjadi adalah lesi pada

kulit akibat reaksi alergi terhadap bahan yang dikandung oleh kondom, biasanya

alergi terhadap latex. Wyndaele dkk [5] menyimpulkan bahwa kateter kondom

dapat diindikasikan pada pasien laki-laki dengan cedera medulla spinalis dengan

inkontinensia urin, dengan syarat pasien tersebut tidak mempunyai lesi pada

penis, dan tekanan intravesika pasien selama fase penyimpanan dan fase

pengeluaran secara urodinamik aman. Kami melaporkan seorang pasien dengan

paraplegia, yang menangani kandung kemihnya dengan kateter kondom; selama

dua puluh tahun setelah cedera medulla spinalis, dan pasien ini telah mengalami

hidronefrosis bilateral dan gagal ginjal. Kasus ini menggambarkan bahaya dari

kateter kondom pada pasien cedera medulla spinalis dengan tekanan intravesika

yang tinggi. 

Presentasi Kasus:

Seorang laki-laki, 32 tahun, kulit putih dan berkebangsaan Inggris terpukul pada

bagian punggung dan kepala oleh pipa yang berat ketika sedang bekerja di bagian

pengeboran lepas pantai pada tahun 1985. Dia mengalami fraktur pada vertebra T-

12 dengan paraplegia komplit setinggi T-11. Pada pasien ini kemudian dilakukan

fiksasi pada vertebra torakalis bagian bawah dengan Harrington rods. Setahun

kemudian, pengait bagian distal Harrington rod bergeser disertai pembengkokan

ringan. Oleh karena itu, Harrington rod tersebut dilepas. Segera setelah cedera

medulla spinalis, pasien ini dipasangkan kateter uretra. Dua bulan setelah cedera

medulla spinalis, pasien ini diberi injeksi intramuskuler Ubretid (Distigmine

Bromide) dan dipasangkan kateter kondom. Urografi intravena menunjukkan

gambaran sistem pelvicalyceal yang masih jelas, gambaran ureter yang normal,

buli-buli dengan tepi yang halus. Sebelas tahun setelah menderita cedera medulla

spinalis, urografi intravena tidak menunjukkan adanya batu radiopak, serta

gambaran kedua ginjal, ureter dan buli-buli masih normal.

Tiga belas tahun setelah cedera medulla spinalis, pasien ini mulai

mengalami infeksi saluran kemih yang berulang. Urografi Intravena menunjukkan

batu staghorn pada ginjal kiri tanpa eksresi dari zat kontras setelah dua jam;

sistem pelvicalyceal kanan dan ureter normal; outline buli-buli normal. MAG-3

renogram menunjukkan fungsi relative dari ginjal kiri 21%, dan 79% pada ginjal

kanan. JJ stent dimasukkan ke ureter kiri dan dilakukan extracorporeal shock

wave lithotripsy pada batu di ginjal kiri. Biopsi pada buli-buli menunjukkan

sistitis folikuler dan sistitis glandularis. Urotelium mengandung beberapa sel

inflamasi tapi tidak ada tanda-tanda displasia atau malignansi. Pasien ini

disarankan untuk melakukan kateterisasi sendiri.

Empat belas tahun setelah cedera medulla spinalis, tidak ada batu radiopak

pada urografi intravena. Kedua ginjal mengekskresikan kontras. Enam belas tahun

setelah menderita cedera medulla spinalis, MAG-3 renogram menunjukkan fungsi

relatif 13% dari ginjal kiri dan 87% dari ginjal kanan. Kadar urea dalam darah: 6.2

mmol/L; kreatinin: 91mmol/L.

Tujuh belas tahun setelah cedera medulla spinalis, pemeriksaan

urodinamik menunjukkan adanya refluks vesikoureter grade I pada bagian kanan

ketika fase pengisian; tidak ada refluks vesikoureter yang terlihat di bagian kiri.

Kontraksi reflex detrusor 20-30 cm H2O. Pada saat kontraksi, bladder neck

terbuka dan tidak ada eksaserbasi dari refluks vesikoureter. Kontraksi detrusor

diawali dengan mengetuk daerah suprapubik dan tekanan detrussor meningkat

hingga 100 cm H2O (gambar I)

Pasien ini disarankan untuk menggunakan kateter secara intermitten dengan obat

anti-kolinergik, tetapi pasien ini memilih untuk menjalankan cara pengobatan

yang sebelumnya.

Delapan belas tahun setelah cedera medulla spinalis, urografi intravena

menunjukkan batu staghorn pada pole atas dari ginjal kiri. Dilakukan perkutaneus

nefrolithotripsi pada batu di ginjal kiri. Dua puluh empat tahun setelah cedera

medulla spinalis, urografi intravena menunjukkan densitas kalsifikasi berdiameter

1 mm pada pole bawah dan 5 mm densitas pada pole atas dari ginjal kiri. Juga

terdapat hidronefrosis kanan dengan sedikit tekanan pada pelviureteric junction

kanan tapi tanpa obstruksi yang nyata. Kontras terlihat sepanjang ureter kiri.

Terdapat dilatasi pada bagian bawah ureter kanan; kedua sistem terlihat

melakukan pengisian secara progresif sepanjang pemeriksaan, dimana hal ini

menunjukkan derajat kenaikan tekanan didalam buli-buli (gambar 2). Tidak ada

obstruksi batu yang terlihat dari sisi manapun.

Dua puluh enam tahun setelah cedera medulla spinalis, pasien ini

menggigil dan merasakan nyeri tajam yang menusuk pada ginjal kiri. Pemeriksaan

ultrasound menunjukkan hidronefrosis bilateral yang sedang hingga berat, dengan

penipisan korteks ginjal. CT-Scan menunjukkan hidronefrosis bilateral yang

cukup berat, dan hidroureter bilateral derajat sedang yang meluas hingga ke

vesicoureteric junction (gambar 3A & 3B). Ditemukan batu sepanjang 7 mm pada

pole atas ginjal kiri, 4 mm dan 2 mm pada pole bawah ginjal kiri, tapi tidak ada

batu pada ureter. Terlihat penipisan korteks ginjal bilateral (lebih nampak pada

ginjal kanan), yang menunjukkan bahwa hidronefrosis bilateralnya tidak secara

akut. Ada penebalan sirkumferens yang bermakna dan gambaran trabekulasi pada

saat kontraksi di buli-buli (gambar 4).

Tes darah menunjukkan: Kalium: 5.6 mmol/L; Urea: 38.2 mmol/L;

Kreatinin: 418 umol/L; kalsium: 1.97 mmol/L; Fosfat: 1.92 mmol/L; Bikrabonat:

17 mmol/L. Gentamicin 160 mg diberikan secara intravena. Contoh urin, yang

diambil setelah pemberian antibiotik tidak menunjukkan adanya pertumbuhan.

Setelah berdiskusi dengan pasien, akhirnya drainase kateter uretra

dilakukan. Pasien ini diberi 15 gr kalsium resonium 4 kali sehari dengan air. 1 gr

sodium bikarbonat 3 kali sehari setelah makan, 1 gr kalsium asetat 3 kali sehari

pada saat makan. Kondisi pasien membaik secara bermakna. Pasien ini disarankan

untuk mengkonsumsi Trospium klorida 20 mg pada hari lainnya.

Pemeriksaan ultrasound dilakukan 4 minggu kemudian: Pemeriksaan ini

menunjukkan adanya peningkatan perbaikan yang massif pada ke kedua ginjal,

yang mana sebelumnya sistem pengumpul mengalami distensi hebat kembali

keukuran yang hampir normal. Pemeriksaan ultrasound pada traktus urinarius

diulangi setelah 4 bulan; kedua ginjal tampak normal, baik ukuran dan teksturnya

yang tidak menunjukkan tanda-tanda hidronefrosis (gambar 5 A & 5 B). Hasil tes

darah menunjukkan; Urea 18.9 mmol/L; Kreatinin 197 umol/L; Kalsium 2.28

mmol/L; Fosfat 1.28 mmol/L; Bikarbonat 26 mmol/L. Pasien ini disarankan untuk

melakukan kateterisasi intermitten dan melepas kateter uretra. 

Diskusi:

Lofgren dan Norbrink [6] menyatakan bahwa untuk memperbaiki hasil dari

penatalaksanaan, tenaga kesehatan profesional harus mendengarkan, merespon,

dan menghormati, pengetahuan, pengalaman, dan keinginan pasien. Namun

beberapa pasien dengan cedera medulla spinalis mungkin tidak sepenuhnya sadar

akan dampak berbahaya dari kateter kondom yang tidak diawasi, atau drainase

kateter urinarius yang menetap dalam jangka waktu yang lama. Pasien kami telah

diberitahu bahwa dia dapat mengalami infeksi saluran kemih, refluks vesikoureter

yang bertambah buruk, dan kerusakan ginjal apabila pasien melanjutkan

penggunaan kateter kondom. Meskipun demikian, tenaga kesehatan profesional

tidak dapat membujuk pasien ini untuk menggunakan kateter uretra secara

intermitten dan mengkonsumsi obat anti-muskarinik. Kasus ini menambah

pentingnya diskusi berulang dengan pasien-pasien dengan cedera medulla spinalis

untuk menggarisbawahi kemungkinan terjadinya komplikasi yang serius seperti

hidronefrosis bilateral dan gagal ginjal akibat kateter kondom yang tidak

termonitor.

Price dkk [7] mengamati bahwa faktor-faktor yang paling sering

dihubungkan dengan penurunan fungsi ginjal adalah: (1) refluks vesikoureter, (2)

batu ginjal (3) pyelonefritis rekuren yang ditunjukkan dengan calyceal blunting,

dan (4) ulkus dekubitus rekuren, hal yang terakhir biasanya merupakan kombinasi

dengan beberapa faktor lain. Pasien kami mengalami refluks vesikoureter grade I

pada sisi kanan, batu ginja kiri dan infeksi saluran kemih. Pasien ini juga

mengalami peningkatan tekanan intravesika melebihi 100 cm H20 saat kontraksi

destrusor diinisiasi oleh perkusi pada suprapubik. Kombinasi dari tekanan

intravesika yang tinggi, refluks vesikoureter, batu ginjal, dan infeksi saluran

kemih, berakhir sebagai gagal ginjal.

Kuo dan Liu [8] memberikan injeksi detrusor OnabotulinumtoxinA 200 U

pada 33 orang pasien dengan cedera medulla spinalis kronik; injeksi ini diulang

setiap 6 bulan, sebanyak 4 kali. Para pasien diiinstruksikan untuk melakukan

kateterisasi intermitten yang bersih selama pengobatan dan waktu follow-up.

Walaupun kapasitas buli-buli rata-rata meningkat dari 207 ke 412 ml dan rata-rata

tekanan detrusor menurun dari 39.8 menjadi 20.6 cm H2O, laju flitrasi glomerulus

menurun dari 93.4 menjadi 83.5 ml/min (p=0.028). Kedua penulis ini tidak dapat

menunjukkan adanya perbaikan pada laju filtrasi glomerulus setelah periode 24

bulan pada pasien dengan cedera medulla spinalis kronik, yang mendapat injeksi

berulang OnabotulinumtoxinA pada destrusor. Kami merekomendasikan

kateterisasi intermitten dan obat antimuskarinik oral sebagai metode yang paling

baik untuk mengelolah neuropatic bladder pada pasien dengan cedera medulla

spinalis.

Volume prostat dan level Prostate Specific Antigen lebih rendah pada laki-

laki dengan cedera medulla spinalis dan berbanding terbalik dengan usia pasien

pada saat mengalami cedera medulla spinalis. Belum jelas apakah efek ini

dimediasi secara langsung atau tidak langsung oleh gangguan dari suplai saraf ke

prostat. Penelitian terhadap 113 orang penderita dengan cedera medulla spinalis

(rata-rata berusia 61.3 tahun) dan 109 orang dengan usia yang sama menunjukkan

prostat lebih kecil secara signifikan pada pasien dengan cedera medulla spinalis,

dengan menggunakan scan ultrasound dan pemeriksaan colok dubur. Kadar serum

testosterone lebih rendah pada pasien dengan cedera medulla spinalis

dibandingkan dengan subjek yang normal [9]. Subjek kasus ini mengalami

paraplegia komplit sebagai akibat dari cedera medulla spinalis, ketika berumur 32

tahun. oleh karena itu, pada pasien ini kecenderungan untuk pembesaran kelenjar

prostat menurun. Walaupun demikian, terjadinya kelainan prostat (hipertrofi

prostat atau kanker prostat) tidak dapat dihilangkan pada pasien dengan cedera

medulla spinalis. 

Komunikasi yang baik antara tenaga kesehatan dan pasien sangat penting.

NICE, dari Inggris [10] merekomendasikan bahwa saran yang diberikan kepada

pasien seharusnya didukung oleh informasi tertulis berdasarkan bukti sesuai

dengan kebutuhan pasien. Pengobatan, perawatan dan informasi yang telah

diberikan sebelumnya kepada pasien, haruslah sesuai dengan kebiasaan yang ada.

Hal itu juga harus gampang diakses oleh orang-orang dengan kebutuhan

tambahan, seperti mereka yang mengalami keterbatasan fisik, sensoris, ataupun

proses belajar. Kami telah mulai menyediakan informasi tertulis kepada pasien

dengan cedera medulla spinalis tentang adanya kemungkinan komplikasi dari

kateter kondom yang tidak termonitor dan drainase kateter permanen pada

penggunaan jangka panjang (kateter suprapubik maupun kateter uretra).

Hoffman dkk [11] dari Northwest Regional Spinal Cord Injury System,

University of Washington, Seattle,  WA, USA membuat kuliah personal dan

diskusi berkala yang disebut forum SCI dan merekamnya untuk dapat dilihat dari

website mereka. Internet memiliki potensi untuk menyediakan informasi

kesehatan yang mudah digunakan untuk orang-orang yang hidup dengan

kecacatan. Media video membantu membangun pemahaman akan informasi

kesehatan, dibandingkan hanya melihat informasi tertulis. Itulah keuntungan dari

media digital dan internet yang membuat kemungkinan berbagi informasi yang

lebih menarik dan berguna bagi penderita cedera medulla spinalis. Pada spinal

unit kami, kami mengadakan sesi edukasi kepada pasien. Kami berusaha untuk

menerbitkan open access journals agar para tenaga kesehatan profesional, dan

pasien dengan cedera medulla spinalis dapat memperoleh informasi tentang

cedera medulla spinalis ketika mencari informasi diinternet.

Kesimpulan

Kateter kondom seharusnya hanya digunakan pada pasien dengan cedera medulla

spinalis dengan tekanan intravesika normal saat berkemih. Kasus ini

menggambarkan bahwa kateter kondom pada pasien dengan cedera medulla

spinalis dengan tekanan intravesika yang tinggi dapat berakibat hidronefrosis

bilateral dan gagal ginjal.

Persetujuan

Persetujuan tertulis didapatkan dari pasien untuk publikasi dari Laporan Kasus

beserta gambarannya. Salinan dari persetujuan tertulis pasien tersedia untuk

tinjauan oleh Editor-In-Chief jurnal ini.