jurnal 1 PEDIATRI

8/13/2019 jurnal 1 PEDIATRI

1/7

Oral Prednisolone for Preschool Children with Acute Virus Induced Wheezing

Abstrak

Serangan sesak bisa meningkat disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernafasan atas yang biasanyaterjadi pada anak usia pra sekolah antara umur 10 bulan sampai 6 tahun. Pada penelaahan singkatmengenai prednisolon secara luas digunakan untuk mengobati anak pra sekolah yang dirawat di rumahsakit dengan sesak. Namun hal ini bertentangan dengan bukti efek yang ditimbulkan pada kelompok usia10 bulan-6 tahun.

Metode

Kami menghubungkan secara acak dengan metode double blind, percobaan placebo dengan controldibandingkan dengan 5 hari penggunaan prednisolone dengan dosis 10 mg/hari pada usia 10-24 bulan dandosis 20 mg/hari untuk diatas 24 bulan) dengan placebo pada 700 anak diantara 10 bulan-60 bulan.

Dengan anak yang dirawat di rumah sakit dengan serangan sesak yang berhubungan dengan infeksi virussebanyak 687 anak yang termasuk ke dalam analisis diantaranya 343 dengan prednisolone dan 344dengan placbo. Hasil utama pada analisis ini adalah lamanya dari dirawat di rumah sakit. Hasil sekunderadalah score dari pemeriksaan respirasi pada anak usia pra sekolah. Penggunaan albuterole diukur selama7 hari.

Hasil

Tidak ada perbedaan yang significant pada lamanya dirawat di rumah sakit antara kelompok pengguna placebo dan pengguna prednisolone. Sebagai tambahan, tidak ada perbedaan yang significant diantara duakelompok tersebut pada hasil sekunder atau pada efek samping pada kedua kelompok tersebut.

Pendahuluan

Serangan mengi yang disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atasumumnya pada anak-anak di bawah usia 6 tahun. Mayoritas anak-anak prasekolah dengan mengidipicu oleh infeksi virus memiliki sedikit atau tanpa gejala pernapasan dan tidak ada selangwaktu dengan infeksi saluran napas bagian bawah kronis eosinofilia. Selanjutnya, kecenderunganuntuk bersin dengan infeksi virus pernapasan atas sering berhubungan dengan usiasekolah. Berdasarkan Pedoman Nasional, yang didasarkan pada efektivitas kortikosteroidsistemik dalam mengurangi durasi rawat inap pada anak usia sekolah dan orang dewasa denganasma atopic merekomendasikan penggunaan kortikosteroid oral untuk anak-anak prasekolahdengan infeksi virus yang di rumah sakit. Namun, hasil uji coba yang secara khusus ditujukantentang keberhasilan kortikosteroid sistemik dalam muda anak-anak dengan mengi akut

bertentangan . Dalam studi sebelumnya, kami menemukan bahwa pemakaian 5-hari prednisolonoral yang diprakarsai oleh orang tua di rumah pada tanda pertama dari serangan mengi tidak


2/7

secara signifikan mengurangi gejala di rumah sakit. Dengan demikian, peran kortikosteroid oraluntuk mengi masih controversial.Dalam studi ini, kami menilai efektivitas singkat terapi dengan prednisolon oral pada anak-anakyang datang ke rumah sakit dengan sesak yang dipicu oleh infeksi virus. Kami berusaha untuk

memastikan bahwa setidaknya satu dosis oral prednisolon diberikan oleh seorang profesional perawatan.

METODE

Dari Maret 2005 sampai Agustus 2007, kami melakukan penelitian di tiga rumah sakit diInggris yaitu Rumah Sakit Universitas Leicester, Rumah Sakit Kota Nottingham, dan PusatMedis Universitas Rumah Sakit Queen di Nottingham. Kami mendata anak-anak antara usia 10

bulan sampai 60 bulan yang mendapat serangan sesak oleh penilaian seorang dokter didahuluioleh gejala dan tanda-tanda infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas dan dirujuk ke

rumah sakit oleh dokter atau dibawa ke bagian gawat darurat oleh orang tua atau wali. Kehadiraninfeksi virus saluran pernapasan atas ditentukan secara klinis.

Batas usia 10 bulan telah dipilih untuk mengurangi pendataan bayi dengan mengi terkait bronchiolitis dimana suatu kondisi yang didefinisikan di Inggris sebagai infeksi saluran pernapasan bawah terutama pada bayi yang mengakibatkan hipoksemia dan dada bilateralcrackles. Kami mengecualikan anak-anak yang berada pada keadaan shock atau yang memiliki

bukti klinis sepsis bakteri. Anak-anak yang sudah terkena penyakit jantung atau penyakit paru- paru, yang menerima terapi imunosupresif atau memiliki immunodeficiency memiliki infeksivaricella aktif atau baru terkena varicella juga dikeluarkan dari kategori penilaian pada penelitian

ini.Anak-anak yang datang ke rumah sakit dengan mengi pada auskultasi dipilih untuk

kelayakan oleh dokter anak setelah mereka menerima 10 puyer albuterol, diberikan melaluiinhaler dan spacer Volumatic (Allen dan Hanburys) dengan masker wajah, atau albuterolnebulasi ( 2,5 mg jika anak itu


3/7

empat dan enam puyer pada interval 4 jam melalui inhaler dan spacer Volumatic). Untuk anak-anak yang masih memiliki gejala setelah pemberian albuterol, dokter meneruskan pengobatan diunit gawat darurat atau mentransfer pasien untuk kunjungan singkat observasi-dan-penilaianyang terkait dengan unit gawat darurat atau ke bangsal anak.

PengacakanKami menggunakan desain pengacakan double-blind yang bertingkat..Nomor penelitian

ditugaskan secara berurutan, dan pengacakan dicapai dengan menghasilkan kode numerik secaraacak dengan cara permutasi dari 10. Pengacakan dari kemasan plasebo dan prednisolondilakukan oleh Nova Laboratories. Placebo dan prednisolon dikemas dalam kapsul yang samamengandung volume sama dalam wadah berlabel sama juga. Kode pengacakan berada didepartemen farmasi rumah sakit sampai masuknya semua entri data selesai. Pengacakanditerapkan pada anak-anak yang ditemukan dengan memenuhi persyaratan dan orang tua setujuuntuk berpartisipasi.

Studi IntervensiSelama pemberian obat studi, perawat memberikan kapsul putih mengandung

prednisolon atau plasebo dan dicampur dengan 10 ml minuman (rasa kismis) . Dosis prednisolonoral telah sesuai dengan pedoman dari Thoracic Society Inggris, yang merekomendasikan 10 mg

prednisolon oral sekali sehari selama 5 hari untuk anak-anak usia 24 bulan atau lebih muda dan20 mg sekali sehari selama 5 hari untuk anak di atas 24 bulan. Perawatan di rumah sakitdiserahkan kepada kebijaksanaan dari dokter pembimbing yang juga bisa menghentikan obat danmulai terapi definitif kortikosteroid sistemik. Pengobatan sesuai dengan pedoman BritishThoracic Society : albuterol inhaler jika diperlukan dan oksigen diberikan melalui masker wajah

jika anak memiliki hipoksemia sambil menghirup udara.Waktu pembayaran direkam oleh tenaga administrasi sebagai bagian dari catatan

pembukuan rumah sakit normal. Di rumah sakit, orang tua diberi kartu buku harian untukmelaporkan gejala pernapasan setelah keluar dari rumah sakit . Pada saat keluar dari rumah sakit,orang tua atau wali diberi kapsul yang tersisa untuk menyelesaikan terapi dan diperintahkan sertadijelaksakan dalam penggunaannya.

Tindakan Hasil

Hasil utama adalah durasi rawat inap, yang dibagi menjadi dua periode waktu yakni waktu dari pendaftaran untuk waktu actual masuk ke rumah sakit dan waktu dari pendaftaran ke waktu bahwa pasien dianggap keluar dari rumh sakit (signoff untuk debit) - sejak saat debit actual(pemberian terapi) dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor non-klinis. Hasil sekunder adalah skorPRAM pada 4, 12, dan 24 jam (yang dinilai tak lama setelah pemberian albuterol hirup), totaldosis albuterol inhalasi selama rawat inap (dengan 2,5 mg dianggap setara dengan 10 actuationsdari metered-dose inhaler), rata-rata skor ialah 7 sebagaimana dinilai oleh orang tua atau wali,


4/7

jumlah rata-rata albuterol yang diberikan di rumah selama periode 7 hari, waktu yang diperlukan bagi anak untuk menjadi "kembali ke normal", dan diterima kembali ke rumah sakit untuk sesakdalam waktu satu bulan setelah keluar dari rumah sakit.

Efek SampingAnak-anak dipantau untuk efek samping selama rawat inap. Efek samping setelah pemberianobat dipantau melalui telepon sebagai tindak lanjut. Sebuah data independen dan keamanan yangtidak terlibat dengan pasien dilacak setiap kejadian buruk terjadi pada pasien.

Analisis StatistikKami menentukan daya yang diperlukan untuk penelitian dari data yang dikumpulkan secara

prospektif dari 208 anak prasekolah yang datang ke Rumah Sakit University of LeicesterKesehatan Nasional dengan didiagnosa sesak yang diakbatkan oleh infeksi virus. Kamimenghitung bahwa 350 anak dalam setiap kelompok akan memberikan daya lebih dari 80%

untuk mendeteksi perbedaan dari 5 jam dalam nilai rata-rata geometrik durasi tinggal di rumahsakit dengan tingkat alpha dua sisi dari 0,05. Analisis sementara tidak termasuk dalam rencanaanalisis statistik. Perbedaan hasil terus menerus antara kedua kelompok penelitian dinilai denganmendapatkan perbedaan berarti dengan interval kepercayaan 95% dari model regresi liniermenggabungkan pusat studi sebagai variabel. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit itu adalahtransformasi log sebelum dianalisis, karena variabel ini positif miring. Efek pengobatandemikian mengacu pada rasio geometrik untuk hasil primer. Selain itu, kita menghitung

perbedaan dalam durasi rata-rata tinggal di rumah sakit dengan interval kepercayaan 95%, yangdiperoleh dengan menggunakan metode bootstrap. Lamanya tinggal di rumah sakit juga

ditunjukkan secara grafik dengan estimasi survival Kaplan-Meier . Untuk variabel positif miringlainnya, interval kepercayaan 95% untuk perbedaan berarti diperoleh dengan metode

bootstrap. Perbedaan antara variabel kategori dinyatakan sebagai odds ratio dengan intervalkepercayaan 95%, diperoleh dari model regresi logistik menggabungkan pusat studi sebagaivariabel.Satu-satunya prespecified analisis subkelompok melibatkan anak-anak yang berada pada

peningkatan risiko untuk asma atopik. Subkelompok ini, yang didasarkan pada indeks klinisuntuk peningkatan risiko asma pada anak prasekolah dilaporkan oleh Castro-Rodrguez etal., didefinisikan sebagai anak-anak dengan riwayat empat atau lebih episode mengi yang

memiliki orang tua dengan asma atau yang telah didiagnosa dokter menderita eksim. Ada dua post hoc analisis subkelompok, dikelompokkan berdasarkan skor PRAM dan usia. Untuk setiapanalisis subkelompok, heterogenitas dinilai dengan menambahkan istilah interaksi dengan

pengobatan pada model. PRAM skor pada 12 dan 24 jam dianalisis hanya untuk pasien yangmasih berada di rumah sakit.Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Stata 10 perangkat lunak statistik, versi10.0.Semua nilai-nilai P dua sisi dan belum disesuaikan untuk beberapa pengujian.


5/7

DISKUSIDalam percobaan ini dengan 5-hari penggunaan prednisolon oral untuk anak prasekolah denganserangan sesak akibat virus-induced, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalamdurasi tinggal di rumah sakit yang sebenarnya, interval antara masuk rumah sakit dan keluarrumah sakit, PRAM skor pada interval apapun.Hasil studi ini konsisten dengan temuan kami, yakni tidak ada pengaruh yang signifikan dari

program 5-hari prednisolon oral dalam studi berbasis masyarakat sebelumnya yakni orangtuayang menggunakan prednisolon oral untuk sesak yang ditimbulkan infeksi virus pada anak usia

prasekolah. Namun, dua penelitian telah melaporkan efek menguntungkan dari kortikosteroidsistemik pada anak-anak prasekolah yang disajikan ke rumah sakit dengan sesak akut. Pertama,Csonka et al. menilai terapi 3-hari prednisolon oral (dengan dosis 2 mg per kilogram berat badan

per hari) pada 230 anak di bawah usia 3 tahun yang datang ke rumah sakit dengan sesak akibat

virus-induced.Walaupun pengobatan kortikosteroid tidak secara signifikan mengurangi proporsianak-anak yang masih dirawat di rumah sakit setelah 4 jam, secara signifikan lebih sedikit anakyang menerima kortikosteroid dibutuhkan pengobatan tambahan di rumah sakit dibandingkan

pada kelompok plasebo. Kedua, Tal et al. menilai efektivitas suatu program intramuskularmethylprednisolone (dosis 4 mg per kilogram) pada 70 anak yang berumur 7 bulan sampai 54

bulan dan yang disajikan ke rumah sakit dengan sesak akut. Para peneliti melaporkan bahwaanak-anak lebih yang menerima kortikosteroid telah mengalami penurunan gejala sesak setelah 3

jam dibandingkan dengan kelompok plasebo.Perbedaan utama antara dua studi dan penelitian kami adalah bahwa kita memasukkan skor

PRAM, ukuran yang telah divalidasi terhadap prasekolah fungsi paru-paru dan yang memilikikonsistensi internal yang baik dan keandalan antara penilai. Untuk tujuan jangka pendek, kamimenemukan ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok penelitian dalam skor PRAM4 jam dan dalam proporsi anak yang telah habis rumah dengan 6 jam. Hasil PRAM awalmenunjukkan bahwa mayoritas anak-anak memiliki sesak ringan sampai sedang, bukan sesak

parah. Namun, skor PRAM dinilai setelah pemberian albuterol inhalasi dosis tinggi dan karenaitu tidak mencerminkan beratnya maksimum mengi. Tidak ada efek yang signifikan prednisolonditemukan dalam hasil jangka panjang, sebagaimana dinilai oleh orang tua setelah debit,meskipun hasil ini dibatasi oleh kurangnya validasi orangtua-dinilai skor gejala terhadap fungsi

paru-paru.Penjelasan yang paling mungkin untuk perbedaan antara hasil negatif dan hasil positif yangdilaporkan dalam penelitian lain adalah bahwa sebagian besar anak-anak yang direkrut menjadiuji coba kami tidak memiliki klasik fenotip asma atopik yang responsif terhadap kursus singkatkortikosteroid oral. Penjelasan ini didukung oleh data epidemiologi yang kuat yang menunjukkan

bahwa mengi akut tidak berhubungan dengan atopi dalam mayoritas anak-anak yang terkenadampak dan bahwa ia memiliki kemungkinan tinggi resolusi lengkap pada usia sekolah. Banyak


6/7

dokter membenarkan pengobatan rutin dari semua anak prasekolah yang hadir dengan sesakyang disebabkan olh virus untuk menghalangi subkelompok yang berpotensi responsif. Satusubkelompok yang diduga responsif terhadap kortikosteroid adalah minoritas kecil dari anak usia

prasekolah di antaranya asma atopik akan berkembang pada usia sekolah. Sampai saat ini, tidak

ada indeks prediktif untuk perkembangan asma pada usia sekolah telah terbukti cukup akurat berguna secara klinis pada anak-anak prasekolah. Namun, dalam analisis subkelompokmenggunakan kombinasi variabel dilaporkan oleh Castro-Rodrguez et al. tidak menemukan

bukti responsif terhadap kortikosteroid pada anak-anak yang berisiko tinggi untuk asma padausia sekolah. Meskipun kami tidak menilai tingkat imunoglobulin E darah, data terakhir darilongitudinal Jerman Multisenter Alergi Studi menunjukkan bahwa penanda darah atopi memilikikepekaan kurang dan rendah nilai prediktif positif untuk asma usia sekolah.Sebuah batasan lebih lanjut dari studi kami adalah bahwa karena kita tidak mengumpulkan dataklinis dari proporsi besar anak-anak yang orang tuanya menolak untuk memiliki mereka

berpartisipasi dalam penelitian ini, tetap mungkin bahwa kami memilih anak-anak yang berisikountuk asma atopik lebih rendah karena baik meningkat keparahan gejala atau persepsi orang tuatentang peningkatan risiko asma atopik. Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa kami tidakmengesampingkan perbedaan kecil antara dua kelompok belajar, karena batas bawah dariinterval kepercayaan 95% untuk waktu signoff untuk debit adalah -6.5 jam. Dari data kami, kamimenghitung bahwa demonstrasi kurangnya efek prednisolon akan membutuhkan mendaftarsidang 4400 anak menunjukkan bahwa mereka yang diberikan prednisolon memiliki durasitinggal di rumah sakit itu dalam waktu kurang lebih 2 jam dari mereka pada kelompok plasebo.Kami tidak melakukan analisis polymerase-chain-reaksi, imunofluoresensi, atau budaya virusuntuk mengidentifikasi virus yang terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas. Sebuah virusyang menginfeksi terdeteksi pada sampai dengan 95% dari anak-anak prasekolah dengan mengiklinis virus-induced, dan penilaian klinis saja karena itu merupakan metode yang validdiagnosis.Namun, sebuah studi baru-baru ini telah meningkatkan kemungkinan respondiferensial terhadap kortikosteroid sebagai fungsi dari virus yang menginfeksi. Jartti etal. melakukan uji coba, acak terkontrol plasebo prednison oral (dengan dosis 2 mg per kilogram

per hari selama 3 hari) pada anak-anak 3 bulan sampai 16 tahun yang datang ke rumah sakitdengan mengi akut. Dalam subkelompok anak-anak prasekolah, prednisolon oral tidak secarasignifikan mengurangi hasil utama dari waktu untuk signoff untuk debit. Namun, dalam analisissekunder, pengobatan prednisolon dikaitkan dengan lebih sedikit kambuh untuk mengi setelahdebit dalam subkelompok terinfeksi rhinovirus . Selanjutnya, analisis post hoc melaporkan

bahwa prednisolon mengurangi durasi gejala dan mengi rekuren pada anak-anak yang terinfeksirhinovirus. Untuk pengetahuan kita, tidak ada percobaan telah menggunakan spesifisitas virusterkait untuk prednisolon oral sebagai hasil primer, dan bukti untuk fenomena ini masih lemah,karena berasal dari post hoc, analisis sekunder subkelompok anak-anak dalam sebuah percobaankecil.


7/7

Singkatnya, dalam besar, acak, tersamar ganda dari kursus 5-hari prednisolon oral untuk anak prasekolah dengan virus-induced tersengal-sengal yang disajikan ke rumah sakit, kami tidakmenemukan bukti bahwa kursus singkat dari kortikosteroid oral yang signifikan dipersingkatdurasi rawat inap atau secara signifikan mengurangi penanda keparahan gejala, sebagaimana

dinilai oleh salah satu dokter atau orang tua. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa prednisolon lisan tidak harus secara rutin diberikan kepada anak-anak prasekolah yang datang kerumah sakit dengan, infeksi ringan sampai sedang.

jurnal 1 PEDIATRI

Documents

Transcript of jurnal 1 PEDIATRI