Responsi Pediatri
-
Upload
priscilla-dwianggita -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
Transcript of Responsi Pediatri
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : SB
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Oktober 2005
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SD
Alamat : Jln Gunung Kanyar Gang Sandat No 7 Denpasar
Tanggal MRS : Kamis,5 November 2015
3.2 Heteroanamnesis (Ibu dan Ayah)
Keluhan Utama
Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam keadaan sadar diantar oleh kedua orang tuanya langsung ke
IRD RSUP Sanglah pada hari Kamis, 5 November 2015 pukul 21.00 WITA dengan
keluhan utama batuk berdahak yang mudah dikeluarkan sejak kemarin malam,
pukul 20.00 WITA. Dahak bercampur darah berwarna merah segar, berbuih putih,
dan bergumpal. Sudah 4 kali pasien mengeluarkan darah saat batuk dengan volume
sekitar 1-2 sendok setiap batuk.
Pasien juga dikeluhkan sesak nafas saat batuk sejak kemarin malam. Saat pasien
sesak tidak terdengar suara apapun. Terdapat cekungan di daerah dada saat pasien
sesak. Sesak dikatakan hilang timbul dan tidak membaik dengan perubahan posisi.
Bibir kebiruan dan keluhan nyeri pada dada sewaktu sesak disangkal disangkal oleh
orang tua pasien.
1
Pasien juga dikatakan demam sumer-sumer sejak kemarin malam. Suhu tidak di
ukur. Keluhan pilek, sakit tenggorokan, sakit telinga dan demam tinggi di sangkal.
Pasien juga dikeluhkan mengalami penurunan nafsu makan. Pasien sulit minum dan
hanya mau makan roti sedikit. Keluhan mual, muntah, diare disangkal. Riwayat
BAB dan BAK normal, dengan BAK berwarna kuning jernih dan BAB berwarna
coklat padat. Sejak kemarin malam pasien sudah BAB 1 kali dan BAK sebanyak 6
kali.
Riwayat Penyakit Terdahulu dan Riwayat Pengobatan
Pasien dikatakan pernah batuk berdahak bercampur darah dengan sesak sebanyak 4
kali sejak satu tahun lalu. Sekitar bulan Desember 2014, pasien sempat di opname
selama satu minggu di RSUD. Pasien dikatakan mengalami pneumonia. Di RSUD
pasien sempat di foto dada dan cek laboratorium serta dahak. Dikatakan ada tidak
ada kelainan. Sekitar bulan April 2015 pasien berobat ke RS dengan keluhan yang
sama dan diberi antibiotik, obat batuk, dan obat penghilang sesak. Keluhan
dikatakan berhenti satu minggu kemudian. Pada bulan Agustus pasien juga
mengalami keluhan yang sama dan berobat ke puskesmas. Di puskesmas pasien
melakukan pemeriksaan dahak, dikatakan BTA negative. Pasien diberi antibiotic,
obat batuk, dan obat penghilang sesak. Keluhan dikatakan menghilang satu minggu
kemudian. dan pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan yang lama dari
puskesmas. Tadi siang pasien berobat ke RS lainnya dan hanya melakukan foto
dada saja serta cek laboratorium. Riwayat penyakit asma, TB dan jantung disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Keluarga pasien dikatakan tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit yang
sama. Ayah dan Kakak pasien memiliki asma. Riwayat penyakit sistemik seperti
TB, DM, penyakit jantung, dan lainnya disangkal oleh orang tua pasien.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
2
Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu,
ayah, kakak dan adiknya. Ayah pasien adalah seorang perokok. Lingkungan tempat
tinggal pasien termasuk padat penduduk dengan rumah yang rapat satu sama lain.
Dikatakan juga, tetangga di sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan pasien. Pasien tidak pernah dititipkan di TPA. Pasien sering bermain
di rumah teman saat sore hari dan berbelanja di warung dekat rumah. Tetangga
pasien ada yang memelihara unggas dan di lepas begitu saja, tetapi tidak terdapat
unggas yang mati di sekitar rumah pasien.
Riwayat imunisasi
Hepatitis B : 4 kali
BCG : 1 kali
Polio : 4 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram, panjang badan
lupa, lingkar kepala lupa. Pasien segera menangis setelah dilahirkan.
Riwayat Nutrisi
ASI eksklusif : sejak lahir hingga usia 13 bulan
Susu formula : sejak usia 10 bulan dengan frekuensi
4-5x
Bubur susu : sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 2-3x/hari.
Nasi tim : sejak usia 9 bulan dengan frekuensi 2-3x/hari.
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan dengan frekuensi 3-4x/hari
Riwayat Tumbuh Kembang:
Menegakkan kepala : 3 bulan
3
Membalik badan : 6 bulan
Duduk : 9 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : 12 bulan
Kesan : Tumbuh kembang normal
Riwayat Alergi
Pasien memiliki alergi terhadap debu dan udara dingin dengan manifestasi pada
pernafasan berupa batuk-batuk dan sesak nafas.
3.3 Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik di RSUP Sanglah pada tanggal 5 November 2015
Status Present:
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : E4V5M5
Nadi : 160x/menit, reguler, isi cukup
RR : 50x/menit, tipe torakoabdominal
Tax : 37,3oC
Saturasi Oksigen : 94% pada udara ruangan
BB : 29 Kg
BBI : 33 Kg
TB : 126 cm
Waterlow : 88% (Gizi kurang)
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar lengan atas : 20 cm
Grafik pertumbuhan WHO:
BB/U : 25-50
4
TB/U : 3
BB/TB : 25-50
Status general:
Kepala : normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, sekret -/-, reflek cahaya +/+, oedema -/-
THT : Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung (-), sianosis (-)
Tenggorok : belum dapat dievaluasi
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP (-)
Thoraks:
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-)
Perkusi : sulit dievaluasi
Auskultasi : S1 S2 normal regular, murmur (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi subkostal minimal (+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Perkusi : sulit dievaluasi
Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi +/+,
wheezing +/+, rhales +/+
Aksila : pembesaran kelenjar (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
5
Kulit : turgor normal
Genitalia : tidak dievaluasi
Inguinal : tidak dievaluasi
Ekstremitas : akral hangat (-), sianosis (-), oedema (-), CRT<2 detik
Kulit : petekie (-)
3.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 5 November 2015)
Parameter Satuan Nilai Normal Hasil Remark
WBC 103/μL 4,10-11,0 14,3 Tinggi
NEU % 47,0-80,0 87,9 Tinggi
LYM % 13,0-40,0 6,03 Rendah
RBC 106/μL 4,50-5,90 4,80 Normal
HGB g/dL 13,5-17,5 13,4 Rendah
HCT % 41,0-53,0 40,1 Rendah
MCV fL 80,0-10,0 83,5 Normal
MCH Pg 26,0-34,0 27,8 Normal
MCHC g/dL 31,0-36,0 33,3 Normal
RDW % 11,6-14,8 11,7 Normal
PLT 103/μL 150-440 205 Normal
MPV fL 6,80-10,0 7.07 Normal
b. Pemeriksaan CRP (tanggal 5 November 2015)
Parameter Satuan Nilai Normal Hasil Remark
CRP (Kuantitatif) mg/dL 0,00-5,00 12,8 Tinggi
c. Pemeriksaan Foto Thorax AP :
6
Kesan :
Suspect Pneumonia
Penebalan hilus kanan kiri suspect lymphadenopathy
d. Pemeriksaan Foto BOF :
7
Kesan :
Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius
3.5 Diagnosis Klinis
Pneumonia berat dengan wheezing + observasi hemaptoe suspek TB Paru + Gizi
kurang
3.6 Penatalaksanaan
Rawat inap
O2 sungkup 4 tpm
8
Kebutuhan cairan 1640 ml/hari, mampu minum 1000ml. IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640 kkal/hari, protein 33 gr/hari
Ampicilin 50 mg/kg/x , 1,5 gr @ 6 jam (IV)
Gentamicyn 7,5mg/kg/x, 220 mg @ 24 jam (IV)
Nebulizer salbutamol 0,1 mg/kg/hari ≈ 1 puff + NaCl 0,9% sampai 4 ml setiap 6
jam
Paracetamol sirup 10 mg/kgBB ~ 300 mg ≈ bila toax ≥ 38oC + kompres hangat,
dapat diulang setiap 4 jam
Monitoring:
Tanda tanda vital: suhu, nadi, laju napas, dan SaO2
Balans cairan setiap 3 jam
3.7 Prognosis
Ad vitam : Dubius ad bonam
Ad funtional : Dubius ad bonam
Ad sanationam : Dubius ad bonam
3.8 Follow Up saat MRS
Waktu KLINIS DAN PENUNJANG TERAPI6/11/2015
Pk 06.00
WITA
S : batuk (+), berdahak (+), darah (-), sesak (+)
berkurang, demam (-), muntah (-), BAB BAK
normal
O : Status present
Kesadaran : CM
HR : 96 kali/menit
RR : 24 kalimenit
Th
O2 sungkup 4 tpm
Kebutuhan cairan
1640 ml/hari, mampu
minum 1000ml.
IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640
9
Tax : 36,3 0C
SaO2 : 95% dengan sungkup 4 lpm
Skala Nyeri : 0
Status generalis
Kepala : normosefali
Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : NCH (-), sianosis (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal
minimal
Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : SN vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing
+/+
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe
suspek ec TB Paru + Gizi Kurang
kkal/hari, protein 33
gr/hari
Ampicilin 50
mg/kg/x , 1,5 gr @ 6
jam (IV)
Gentamicyn
7,5mg/kg/x, 220 mg
@ 24 jam (IV)
Nebulizer salbutamol
0,1 mg/kg/hari ≈ 1
puff + NaCl 0,9%
sampai 4 ml setiap 6
jam
Paracetamol sirup 10
mg/kgBB ~ 300 mg ≈
bila toax ≥ 38oC +
kompres hangat, dapat
diulang setiap 4 jam
Mx
Tanda vital, balans
cairan
7/11/2015
Pk 06.00
WITA
S : batuk (+), berdahak (+), darah (-), sesak (+)
berkurang hilang timbul , demam (-), muntah
(-), BAB BAK normal
O : Status present
Kesadaran : CM
HR : 110 kali/menit
Th/
O2 sungkup 4 tpm
Kebutuhan cairan
1640 ml/hari, mampu
minum 1000ml.
IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640
10
RR : 24 kalimenit
Tax : 36,5 0C
SaO2 : 99% dengan sungkup 4 lpm
Skala Nyeri : 0
Status generalis
Kepala : normosefali
Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : NCH (-), sianosis (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal
minimal
Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)
ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe
suspek ec TB Paru + Gizi Kurang
kkal/hari, protein 33
gr/hari
Ampicilin 50
mg/kg/x , 1,5 gr @ 6
jam (IV)
Gentamicyn
7,5mg/kg/x, 220 mg
@ 24 jam (IV)
Nebulizer salbutamol
0,1 mg/kg/hari ≈ 1
puff + NaCl 0,9%
sampai 4 ml setiap 6
jam
Paracetamol sirup 10
mg/kgBB ~ 300 mg ≈
bila toax ≥ 38oC +
kompres hangat, dapat
diulang setiap 4 jam
Azitromycin
10mg/kg/hari – 250
mg (7,25 ml) tiap 8
jam
Mx
Tanda vital, balans cairan
8/11/2015
Pk 06.00
WITA
S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) ,
demam (-), muntah (-), BAB BAK normal
O : Status present
Th/
O2 nasal kanul 4tpm
Kebutuhan cairan
1640 ml/hari, mampu
minum 1000ml.
11
Kesadaran : CM
HR : 110 kali/menit regular isi cukup
RR : 24 kali/menit
Tax : 36,5 0C
SaO2 : 95% udara ruangan
Skala Nyeri : 0
Status generalis
Kepala : normosefali
Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : NCH (-), sianosis (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal
minimal
Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)
ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe
suspek ec TB Paru + Gizi Kurang
IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640
kkal/hari, protein 33
gr/hari
Ampicilin 50
mg/kg/x , 1,5 gr @ 6
jam (IV)
Gentamicyn
7,5mg/kg/x, 220 mg
@ 24 jam (IV)
Paracetamol sirup 10
mg/kgBB ~ 300 mg ≈
bila toax ≥ 38oC +
kompres hangat, dapat
diulang setiap 4 jam
Nebulizer salbutamol
0,1 mg/kg/hari ≈ 1
puff + NaCl 0,9%
sampai 4 ml setiap 6
jam
Metilprednisolon
1mg/kg/hari – 7mg
tiap 6 jam (oral)
Azitromycin
10mg/kg/hari – 250
mg (7,25 ml) tiap 8
jam (vial)
12
Mx
Tanda vital, balans cairan
9/11/2015
Pk 06.00
WITA
S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) ,
demam (-), muntah (-), BAB BAK normal
O : Status present
Kesadaran : CM
HR : 110 kali/menit regular isi cukup
RR : 24 kali/menit
Tax : 36,5 0C
SaO2 : 95% udara ruangan
Skala Nyeri : 0
Status generalis
Kepala : normosefali
Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : NCH (-), sianosis (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal
minimal
Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)
ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe
suspek ec TB Paru + Gizi Kurang
Th/
Kebutuhan cairan
1640 ml/hari, mampu
minum 1000ml.
IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640
kkal/hari, protein 33
gr/hari
Ampicilin 50
mg/kg/x , 1,5 gr @ 6
jam (IV)
Gentamicyn
7,5mg/kg/x, 220 mg
@ 24 jam (IV)
Nebulizer salbutamol
0,1 mg/kg/hari ≈ 1
puff + NaCl 0,9%
sampai 4 ml setiap 6
jam
Azitromycin
10mg/kg/hari – 250
mg (7,25 ml) tiap 8
jam (vial)
Mx
Tanda vital, balans cairan
10/11/2015 S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) , Th/
13
Pk 06.00
WITA
demam (-), muntah (-), BAB BAK normal
O : Status present
Kesadaran : CM
HR : 110 kali/menit regular isi cukup
RR : 24 kali/menit
Tax : 36,5 0C
SaO2 : 95% udara ruangan
Skala Nyeri : 0
Status generalis
Kepala : normosefali
Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : NCH (-), sianosis (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal
minimal
Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)
ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
A : Asma intermiten serangan ringan sedang +
observasi hemaptoe suspek ec TB Paru + Gizi
Kurang
Kebutuhan cairan
1640 ml/hari, mampu
minum 1000ml.
IVFDD5 ½ NS 640 ml
10 tetes makro /menit
Kebutuhan kalori 2640
kkal/hari, protein 33
gr/hari
Ampicilin 50
mg/kg/x , 1,5 gr @ 6
jam (IV)
Gentamicyn
7,5mg/kg/x, 220 mg
@ 24 jam (IV)
Nebulizer salbutamol
0,1 mg/kg/hari ≈ 1
puff + NaCl 0,9%
sampai 4 ml setiap 6
jam
Metilprednisolon
1mg/kg/hari – 7mg
tiap 6 jam (oral)
Azitromycin
10mg/kg/hari – 250
mg (7,25 ml) tiap 8
jam (vial)
Mx
14
Tanda vital, balans cairan
15