Responsi Pediatri

21
BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama : SB Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Oktober 2005 Umur : 10 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Agama : Kristen Protestan Pendidikan : SD Alamat : Jln Gunung Kanyar Gang Sandat No 7 Denpasar Tanggal MRS : Kamis,5 November 2015 3.2 Heteroanamnesis (Ibu dan Ayah) Keluhan Utama Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dalam keadaan sadar diantar oleh kedua orang tuanya langsung ke IRD RSUP Sanglah pada hari Kamis, 5 November 2015 pukul 21.00 WITA dengan keluhan utama batuk berdahak yang mudah dikeluarkan sejak kemarin malam, pukul 20.00 WITA. Dahak bercampur darah 1

description

pediatri pneumonia

Transcript of Responsi Pediatri

Page 1: Responsi Pediatri

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : SB

Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Oktober 2005

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SD

Alamat : Jln Gunung Kanyar Gang Sandat No 7 Denpasar

Tanggal MRS : Kamis,5 November 2015

3.2 Heteroanamnesis (Ibu dan Ayah)

Keluhan Utama

Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam keadaan sadar diantar oleh kedua orang tuanya langsung ke

IRD RSUP Sanglah pada hari Kamis, 5 November 2015 pukul 21.00 WITA dengan

keluhan utama batuk berdahak yang mudah dikeluarkan sejak kemarin malam,

pukul 20.00 WITA. Dahak bercampur darah berwarna merah segar, berbuih putih,

dan bergumpal. Sudah 4 kali pasien mengeluarkan darah saat batuk dengan volume

sekitar 1-2 sendok setiap batuk.

Pasien juga dikeluhkan sesak nafas saat batuk sejak kemarin malam. Saat pasien

sesak tidak terdengar suara apapun. Terdapat cekungan di daerah dada saat pasien

sesak. Sesak dikatakan hilang timbul dan tidak membaik dengan perubahan posisi.

Bibir kebiruan dan keluhan nyeri pada dada sewaktu sesak disangkal disangkal oleh

orang tua pasien.

1

Page 2: Responsi Pediatri

Pasien juga dikatakan demam sumer-sumer sejak kemarin malam. Suhu tidak di

ukur. Keluhan pilek, sakit tenggorokan, sakit telinga dan demam tinggi di sangkal.

Pasien juga dikeluhkan mengalami penurunan nafsu makan. Pasien sulit minum dan

hanya mau makan roti sedikit. Keluhan mual, muntah, diare disangkal. Riwayat

BAB dan BAK normal, dengan BAK berwarna kuning jernih dan BAB berwarna

coklat padat. Sejak kemarin malam pasien sudah BAB 1 kali dan BAK sebanyak 6

kali.

Riwayat Penyakit Terdahulu dan Riwayat Pengobatan

Pasien dikatakan pernah batuk berdahak bercampur darah dengan sesak sebanyak 4

kali sejak satu tahun lalu. Sekitar bulan Desember 2014, pasien sempat di opname

selama satu minggu di RSUD. Pasien dikatakan mengalami pneumonia. Di RSUD

pasien sempat di foto dada dan cek laboratorium serta dahak. Dikatakan ada tidak

ada kelainan. Sekitar bulan April 2015 pasien berobat ke RS dengan keluhan yang

sama dan diberi antibiotik, obat batuk, dan obat penghilang sesak. Keluhan

dikatakan berhenti satu minggu kemudian. Pada bulan Agustus pasien juga

mengalami keluhan yang sama dan berobat ke puskesmas. Di puskesmas pasien

melakukan pemeriksaan dahak, dikatakan BTA negative. Pasien diberi antibiotic,

obat batuk, dan obat penghilang sesak. Keluhan dikatakan menghilang satu minggu

kemudian. dan pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan yang lama dari

puskesmas. Tadi siang pasien berobat ke RS lainnya dan hanya melakukan foto

dada saja serta cek laboratorium. Riwayat penyakit asma, TB dan jantung disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Keluarga pasien dikatakan tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit yang

sama. Ayah dan Kakak pasien memiliki asma. Riwayat penyakit sistemik seperti

TB, DM, penyakit jantung, dan lainnya disangkal oleh orang tua pasien.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

2

Page 3: Responsi Pediatri

Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu,

ayah, kakak dan adiknya. Ayah pasien adalah seorang perokok. Lingkungan tempat

tinggal pasien termasuk padat penduduk dengan rumah yang rapat satu sama lain.

Dikatakan juga, tetangga di sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama dengan pasien. Pasien tidak pernah dititipkan di TPA. Pasien sering bermain

di rumah teman saat sore hari dan berbelanja di warung dekat rumah. Tetangga

pasien ada yang memelihara unggas dan di lepas begitu saja, tetapi tidak terdapat

unggas yang mati di sekitar rumah pasien.

Riwayat imunisasi

Hepatitis B : 4 kali

BCG : 1 kali

Polio : 4 kali

DPT : 3 kali

Campak : 1 kali

Riwayat Persalinan

Pasien lahir spontan di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram, panjang badan

lupa, lingkar kepala lupa. Pasien segera menangis setelah dilahirkan.

Riwayat Nutrisi

ASI eksklusif : sejak lahir hingga usia 13 bulan

Susu formula : sejak usia 10 bulan dengan frekuensi

4-5x

Bubur susu : sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 2-3x/hari.

Nasi tim : sejak usia 9 bulan dengan frekuensi 2-3x/hari.

Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan dengan frekuensi 3-4x/hari

Riwayat Tumbuh Kembang:

Menegakkan kepala : 3 bulan

3

Page 4: Responsi Pediatri

Membalik badan : 6 bulan

Duduk : 9 bulan

Merangkak : 10 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 11 bulan

Berbicara : 12 bulan

Kesan : Tumbuh kembang normal

Riwayat Alergi

Pasien memiliki alergi terhadap debu dan udara dingin dengan manifestasi pada

pernafasan berupa batuk-batuk dan sesak nafas.

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik di RSUP Sanglah pada tanggal 5 November 2015

Status Present:

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : E4V5M5

Nadi : 160x/menit, reguler, isi cukup

RR : 50x/menit, tipe torakoabdominal

Tax : 37,3oC

Saturasi Oksigen : 94% pada udara ruangan

BB : 29 Kg

BBI : 33 Kg

TB : 126 cm

Waterlow : 88% (Gizi kurang)

Lingkar kepala : 50 cm

Lingkar lengan atas : 20 cm

Grafik pertumbuhan WHO:

BB/U : 25-50

4

Page 5: Responsi Pediatri

TB/U : 3

BB/TB : 25-50

Status general:

Kepala : normocephali

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, sekret -/-, reflek cahaya +/+, oedema -/-

THT : Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung (-), sianosis (-)

Tenggorok : belum dapat dievaluasi

Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP (-)

Thoraks:

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : sulit dievaluasi

Auskultasi : S1 S2 normal regular, murmur (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi subkostal minimal (+)

Palpasi : gerakan dada simetris

Perkusi : sulit dievaluasi

Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi +/+,

wheezing +/+, rhales +/+

Aksila : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

5

Page 6: Responsi Pediatri

Kulit : turgor normal

Genitalia : tidak dievaluasi

Inguinal : tidak dievaluasi

Ekstremitas : akral hangat (-), sianosis (-), oedema (-), CRT<2 detik

Kulit : petekie (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 5 November 2015)

Parameter Satuan Nilai Normal Hasil Remark

WBC 103/μL 4,10-11,0 14,3 Tinggi

NEU % 47,0-80,0 87,9 Tinggi

LYM % 13,0-40,0 6,03 Rendah

RBC 106/μL 4,50-5,90 4,80 Normal

HGB g/dL 13,5-17,5 13,4 Rendah

HCT % 41,0-53,0 40,1 Rendah

MCV fL 80,0-10,0 83,5 Normal

MCH Pg 26,0-34,0 27,8 Normal

MCHC g/dL 31,0-36,0 33,3 Normal

RDW % 11,6-14,8 11,7 Normal

PLT 103/μL 150-440 205 Normal

MPV fL 6,80-10,0 7.07 Normal

b. Pemeriksaan CRP (tanggal 5 November 2015)

Parameter Satuan Nilai Normal Hasil Remark

CRP (Kuantitatif) mg/dL 0,00-5,00 12,8 Tinggi

c. Pemeriksaan Foto Thorax AP :

6

Page 7: Responsi Pediatri

Kesan :

Suspect Pneumonia

Penebalan hilus kanan kiri suspect lymphadenopathy

d. Pemeriksaan Foto BOF :

7

Page 8: Responsi Pediatri

Kesan :

Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius

3.5 Diagnosis Klinis

Pneumonia berat dengan wheezing + observasi hemaptoe suspek TB Paru + Gizi

kurang

3.6 Penatalaksanaan

Rawat inap

O2 sungkup 4 tpm

8

Page 9: Responsi Pediatri

Kebutuhan cairan 1640 ml/hari, mampu minum 1000ml. IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640 kkal/hari, protein 33 gr/hari

Ampicilin 50 mg/kg/x , 1,5 gr @ 6 jam (IV)

Gentamicyn 7,5mg/kg/x, 220 mg @ 24 jam (IV)

Nebulizer salbutamol 0,1 mg/kg/hari ≈ 1 puff + NaCl 0,9% sampai 4 ml setiap 6

jam

Paracetamol sirup 10 mg/kgBB ~ 300 mg ≈ bila toax ≥ 38oC + kompres hangat,

dapat diulang setiap 4 jam

Monitoring:

Tanda tanda vital: suhu, nadi, laju napas, dan SaO2

Balans cairan setiap 3 jam

3.7 Prognosis

Ad vitam : Dubius ad bonam

Ad funtional : Dubius ad bonam

Ad sanationam : Dubius ad bonam

3.8 Follow Up saat MRS

Waktu KLINIS DAN PENUNJANG TERAPI6/11/2015

Pk 06.00

WITA

S : batuk (+), berdahak (+), darah (-), sesak (+)

berkurang, demam (-), muntah (-), BAB BAK

normal

O : Status present

Kesadaran : CM

HR : 96 kali/menit

RR : 24 kalimenit

Th

O2 sungkup 4 tpm

Kebutuhan cairan

1640 ml/hari, mampu

minum 1000ml.

IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640

9

Page 10: Responsi Pediatri

Tax : 36,3 0C

SaO2 : 95% dengan sungkup 4 lpm

Skala Nyeri : 0

Status generalis

Kepala : normosefali

Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal

minimal

Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : SN vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing

+/+

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe

suspek ec TB Paru + Gizi Kurang

kkal/hari, protein 33

gr/hari

Ampicilin 50

mg/kg/x , 1,5 gr @ 6

jam (IV)

Gentamicyn

7,5mg/kg/x, 220 mg

@ 24 jam (IV)

Nebulizer salbutamol

0,1 mg/kg/hari ≈ 1

puff + NaCl 0,9%

sampai 4 ml setiap 6

jam

Paracetamol sirup 10

mg/kgBB ~ 300 mg ≈

bila toax ≥ 38oC +

kompres hangat, dapat

diulang setiap 4 jam

Mx

Tanda vital, balans

cairan

7/11/2015

Pk 06.00

WITA

S : batuk (+), berdahak (+), darah (-), sesak (+)

berkurang hilang timbul , demam (-), muntah

(-), BAB BAK normal

O : Status present

Kesadaran : CM

HR : 110 kali/menit

Th/

O2 sungkup 4 tpm

Kebutuhan cairan

1640 ml/hari, mampu

minum 1000ml.

IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640

10

Page 11: Responsi Pediatri

RR : 24 kalimenit

Tax : 36,5 0C

SaO2 : 99% dengan sungkup 4 lpm

Skala Nyeri : 0

Status generalis

Kepala : normosefali

Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal

minimal

Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)

ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe

suspek ec TB Paru + Gizi Kurang

kkal/hari, protein 33

gr/hari

Ampicilin 50

mg/kg/x , 1,5 gr @ 6

jam (IV)

Gentamicyn

7,5mg/kg/x, 220 mg

@ 24 jam (IV)

Nebulizer salbutamol

0,1 mg/kg/hari ≈ 1

puff + NaCl 0,9%

sampai 4 ml setiap 6

jam

Paracetamol sirup 10

mg/kgBB ~ 300 mg ≈

bila toax ≥ 38oC +

kompres hangat, dapat

diulang setiap 4 jam

Azitromycin

10mg/kg/hari – 250

mg (7,25 ml) tiap 8

jam

Mx

Tanda vital, balans cairan

8/11/2015

Pk 06.00

WITA

S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) ,

demam (-), muntah (-), BAB BAK normal

O : Status present

Th/

O2 nasal kanul 4tpm

Kebutuhan cairan

1640 ml/hari, mampu

minum 1000ml.

11

Page 12: Responsi Pediatri

Kesadaran : CM

HR : 110 kali/menit regular isi cukup

RR : 24 kali/menit

Tax : 36,5 0C

SaO2 : 95% udara ruangan

Skala Nyeri : 0

Status generalis

Kepala : normosefali

Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal

minimal

Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)

ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe

suspek ec TB Paru + Gizi Kurang

IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640

kkal/hari, protein 33

gr/hari

Ampicilin 50

mg/kg/x , 1,5 gr @ 6

jam (IV)

Gentamicyn

7,5mg/kg/x, 220 mg

@ 24 jam (IV)

Paracetamol sirup 10

mg/kgBB ~ 300 mg ≈

bila toax ≥ 38oC +

kompres hangat, dapat

diulang setiap 4 jam

Nebulizer salbutamol

0,1 mg/kg/hari ≈ 1

puff + NaCl 0,9%

sampai 4 ml setiap 6

jam

Metilprednisolon

1mg/kg/hari – 7mg

tiap 6 jam (oral)

Azitromycin

10mg/kg/hari – 250

mg (7,25 ml) tiap 8

jam (vial)

12

Page 13: Responsi Pediatri

Mx

Tanda vital, balans cairan

9/11/2015

Pk 06.00

WITA

S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) ,

demam (-), muntah (-), BAB BAK normal

O : Status present

Kesadaran : CM

HR : 110 kali/menit regular isi cukup

RR : 24 kali/menit

Tax : 36,5 0C

SaO2 : 95% udara ruangan

Skala Nyeri : 0

Status generalis

Kepala : normosefali

Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal

minimal

Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)

ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

A : Pneumonia berat + observasi hemaptoe

suspek ec TB Paru + Gizi Kurang

Th/

Kebutuhan cairan

1640 ml/hari, mampu

minum 1000ml.

IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640

kkal/hari, protein 33

gr/hari

Ampicilin 50

mg/kg/x , 1,5 gr @ 6

jam (IV)

Gentamicyn

7,5mg/kg/x, 220 mg

@ 24 jam (IV)

Nebulizer salbutamol

0,1 mg/kg/hari ≈ 1

puff + NaCl 0,9%

sampai 4 ml setiap 6

jam

Azitromycin

10mg/kg/hari – 250

mg (7,25 ml) tiap 8

jam (vial)

Mx

Tanda vital, balans cairan

10/11/2015 S : batuk (+), berdahak (-), darah (-), sesak (-) , Th/

13

Page 14: Responsi Pediatri

Pk 06.00

WITA

demam (-), muntah (-), BAB BAK normal

O : Status present

Kesadaran : CM

HR : 110 kali/menit regular isi cukup

RR : 24 kali/menit

Tax : 36,5 0C

SaO2 : 95% udara ruangan

Skala Nyeri : 0

Status generalis

Kepala : normosefali

Mata : pucat -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Thorax: simetris (+), retraksi (+) subcostal

minimal

Cor :S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : SN vesikuler +/+, rhales (-)

ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : hangat (+), edema (-)

A : Asma intermiten serangan ringan sedang +

observasi hemaptoe suspek ec TB Paru + Gizi

Kurang

Kebutuhan cairan

1640 ml/hari, mampu

minum 1000ml.

IVFDD5 ½ NS 640 ml

10 tetes makro /menit

Kebutuhan kalori 2640

kkal/hari, protein 33

gr/hari

Ampicilin 50

mg/kg/x , 1,5 gr @ 6

jam (IV)

Gentamicyn

7,5mg/kg/x, 220 mg

@ 24 jam (IV)

Nebulizer salbutamol

0,1 mg/kg/hari ≈ 1

puff + NaCl 0,9%

sampai 4 ml setiap 6

jam

Metilprednisolon

1mg/kg/hari – 7mg

tiap 6 jam (oral)

Azitromycin

10mg/kg/hari – 250

mg (7,25 ml) tiap 8

jam (vial)

Mx

14

Page 15: Responsi Pediatri

Tanda vital, balans cairan

15