PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>

BIDANG KEGIATAN

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Nama lengkap Ketua; NIM; Tahun AngkatanNama lengkap Anggota 1; NIM; Tahun AngkatanNama lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan

UNIVERSITAS MURIA KUDUS

KUDUS

2018

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan :2. Bidang Kegiatan : PKM-M3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap :b. NIM :c. Jurusan :d. Perguruan Tinggi :e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :f. Email :

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : Orang5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar :b. NIDN :c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

6. Biaya Kegiatan Totala. Kemristekdikti :b. Sumber lain (sebutkan…) :

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : Bulan

Kota, Tanggal-Bulan-TahunMenyetujui,Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan, Ketua Pelaksana Kegiatan,Fakultas xxxxxx,

(…………………………… ) (…………………………… ) NIS. NIM.

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

(…………………………… ) (…………………………… ) NIS. NIDN.

ii

CAP

DAFTAR ISI

iii

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 ................................

1.2 ...............................

1.3 ...............................

1.4 ...............................

1.5 ...............................

(huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,15 spasi dan ukuran kertas A-4 margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm)

2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 .......................................

2.2 ......................................

2.3 ......................................

2.4 ......................................

3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 …..............................

3.2 …..............................

3.3 …..............................

3.4 …..............................

3.5 …..............................

4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran BiayaRencana Anggaran Biaya PKM-M dapat dilihat tabel 4.1

Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-MNo Jenis Pengeluaran Biaya1. Perlengkapan Yang diperlukan Rp 2. Bahan Habis Pakai Rp 3. Perjalanan Rp 4. Lain-lain Rp

Jumlah Rp

4.2 Jadwal KegiatanTabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No Jenis KegiatanWaktu Pelaksanaan (Bulan ke)

I II III IV V

5

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota1. Biodata Ketua

A. Identitas Diri1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No Telepon / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.

Kota, tanggal-bulan-tahunKetua,

(Nama Lengkap)NIM.

6

2. Anggota Kelompok 1A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap2. Jenis Kelamin3. Program Studi4. NIM5. Tempat dan Tanggal Lahir6. Email7. No Telepon / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.

Kota, tanggal-bulan-tahunAnggota Tim 1,

(Nama Lengkap)NIM.

7

3. Anggota Kelompok 2A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No Telepon / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.

Kota, tanggal-bulan-tahunAnggota Tim 2,

(Nama Lengkap)NIM.

8

4. Biodata Dosen PendampingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM/NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 Nomot Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk – Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PTC.1 Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS123

C.2 Penelitian

No Judul PenelitianPenyandang

DanaTahun

123

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPenyandang

DanaTahun

123

9

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.

Kota, tanggal-bulan-tahunDosen Pendamping,

(Nama Lengkap) NIDN.

10

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp)

Nilai (Rp)

- Suku Cadang- Microcontroller- Sensor- Kit- Software- Aplikasi- Alat Ukir- Alat Lukis- Lain-lain

SUB TOTAL (Rp)2. Bahan Habis Volume Harga Satuan

(Rp)Nilai (Rp)

- Bahan Kimia Lab- Bahan Logam/kayu

dan sejenisnya- Pakaian Tari- Kanvas dan cat- Bibit

Tanaman/simplisia- Pupuk dan

sejenisnya- Penyimpan data- Bahan lainnya

sesuai produk PKM- ATK (terbatas)

paket/eceran- Lainnya

SUB TOTAL (Rp)3. Perjalanan Volume Harga Satuan

(Rp)Nilai (Rp)

- Keperluan pembelian bahan

- Keperluan ujicoba (kampus ke lokasi ujicoba pp)

- Untuk perjalanan luar kota

11

- Biaya rental/travel pp

- Akomodasi (hari)

- Uang makan tim- Lainnya

SUB TOTAL (Rp)4. Lain-lain Volume Harga Satuan

(Rp)Nilai (Rp)

- Sewa server/Hosting- Sewa Domain- SSL- Biaya Jasa layanan

instrumentasi- Biaya Jasa

perbengkelan- Biaya percetakan

produk- Biaya publikasi- Biaya penggandaan

laporan (khusus PTS)

- Biaya sewa lab (maksimum) termasuk penggunaan alat lab

- Biaya berlangganan internet (bulanan)

- Biaya pemakaian pulsa

- LainnyaSUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)(Terbilang ----------------------------)

12

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas

No Nama/NIMProgram

StudiBidang Ilmu

Alokasi Waktu (Jam/

Minggu)

Uraian Tugas

1.2.3.

13

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

YAYASAN PEMBINA UNIVERSITAS MURIA KUDUS

UNIVERSITAS MURIA KUDUSGondang Manis, Bae PO.BOX : 53 Telp. : (0291) 438229 Fax : (0291) 437198

Email : muria@umk.ac.id http://www.umk.ac.idKudus 59352

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya dengan judul ...................................................................................................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Mengetahui,Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Yang menyatakan,Fakultas xxxxxx,

(……………………………) ( Nama Lengkap Ketua ) NIS. NIM.

Materai 6000CAP

14

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandantangan dibawah ini,Nama : Pimpinan Mitra : Bidang Usaha : Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana KegiatanPKM – ……………………..<Sebutkan Nama Programnya>

Nama Ketua Tim Proposal : Nomor Induk Mahasiswa : Program Studi : Nama Dosen Pembimbing : Perguruan Tinggi : Universitas Muria Kudus

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahunYang menyatakan,

Tanda tangan dan Cap( Nama Pimpinan Mitra )

Materai 6000

15

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja