Jtptunimus Gdl Delinangar 5456 3 Bab3

7/24/2019 Jtptunimus Gdl Delinangar 5456 3 Bab3

1/23

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.

Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010,

jam 08.00 WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang.

1. Identitas

a. Identitas Klien

Klien bernama Ny. I, berumur 27 tahun yang berlamatkan di Ngaliyan

Semarang. Status perkawinan sudah kawin, pendidikan terakhir Perguruan

tinggi (Sarjana) dan berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Agama klien

Islam, masuk RS pada tanggal 22 Maret 2010 dengan nomor RM : 279807

dan diagnosa medis Post partum hari pertama.

b. Identitas Penanggung Jawab

Penanggung jawab klien adalah Tn. I, usia 32 tahun. Tn I bekerja sebagai

wiraswasta, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (sarjana), dan merupakan

suami Ny. I

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri pada area jahitan (perineum).


2/23

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan baru saja melahirkan tanggal 22 Maret 2010 secara

normal. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir, terasa perih dan sakit saat

bergerak, seperti turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi.

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serius

sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga

mengatakan jika sakit biasanya berobat ke dokter. Klien tidak memiliki

alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang tertentu.

Klien mengatakan bayinya sudah cukup umur kemudian oleh keluarga

dibawa ke RS. Roemani pada hari Senin tanggal 22 Maret 2010, kemudian

klien melahirkan pada hari yang sama.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram


3/23

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : meninggal

: klien

Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan,

tidak ada DM, asma, maupun penyakit jantung dalam keluarganya.

e. Riwayat Kehamilan

G1P1A0 (kehamilan pertama, partus pertama dan belum pernah

mengalami abortus).

f. Riwayat KB

KB yang pernah dipakai : belum pernah KB.

g. Rencana KB

Menginginkan KB dengan IUD.

3. Pengkajian Per sistem

a. Sistem Integumen

Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi.

b. Sistem Muskuloskeletal

Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak.

a. Sistem Endokrin

Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.


4/23

b. Sistem Persarafan

Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak

ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam

menelan, pergerakan tidak terbatas.

c. Sistem Kardiovaskuler

Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan

gallop.

d. Sistem Pernafasan

Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan.

e. Sistem Pencernaan

Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada

mual-muntah.

f. Sistem Perkemihan

Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit.

g. Sistem Reproduksi

Inspeksi : Lochea rubra, TFU sudah turun,

Palpasi : Kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat,

Auskultasi : bising usus normal, 10 x permenit,

Perkusi : tympani

4.

Pola Fungsional

a. Nutrisi

Sebelum partus klien makan 3-4 kali sehari 1 porsi secara mandiri.

Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk, krupuk,


5/23

dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan minum 7 8 gelas

air putih dan 1 gelas teh manis per hari.

Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan

yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu

bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering

merasa mual saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 8 gelas air

putih.

b. Eliminasi

Pola eliminasi klien selama kehamilan BAB 1 x sehari dengan

konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri.

Biasanya klien BAK dengan frekuensi 6 8 kali sehari dengan warna

kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit,

klien belum bisa BAB, klien BAK dengan frekuensi 7-10 kali sehari, warna

kuning kecoklatan, klien tidak menggunakan kateter dan dapt ke kamar

mandi dengan bantuan perawat atrau keluarga.

c. Istirahat dan tidur

Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit,

klien biasanya tidur 6 8 jam sehari dari pukul 23.00 hingga pukul 06.00.

kadang klien terbangun karena ingin BAK, klien tidak terbiasa tidur siang.

Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00 hingga

jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 2 jam dan tidak

mengkonsumsi obat tidur.

d. Aktivitas dan latihan


6/23

Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit

klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri, tanpa

bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien mengalami

intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya, dibuktikan dengan

penampilan umum klien masih tampak lemah dan membutuhkan bantuan

orang lain (baik perawat maupun keluarga) untuk melakukan aktivitasnya,

seperti berjalan menuju kamar mandi dan membersihkan diri. Klien tidak

mengalami sesak napas post partum.

e. Spiritual

Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum sakit

klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu. Selama

sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu berdoa kepada

Allah agar cepat sembuh.

f. Hubungan sosial

Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan

sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan sangat dengan dengan

keluarganya.

g. Seksual

Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak ada

keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual. Klien

tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang mengalami

menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).


7/23

h. Kopping terhadap stres

Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan

keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada masalah

klien selalu menceritakan masalahnya pada suami.

5. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : composmentis

b. Keadaan umum : tampak lemah

c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 74 x per menit,

suhu : 360 C, RR: 20 x per menit).

d. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam keriting, kulit

kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.

2) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak

menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor,

ada reflek cahaya.

3) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,

tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.

4) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada

serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

5)

Mulut : simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit klien berwarna

sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-bintik merah pada kulit

tangan.


8/23

6) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi.

Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi

paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat

diauskultasi.

7) Payudara : Kedua puting menonjol, kolostrium keluar, ASI

keluar tapi masih sedikit.ASI keluar sedikit.

8) Abdomen :melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada

pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.

perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising usus 10 x per menit

saat diauskultasi.

Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, Tinggi fundus uteri (TFU)

3 cm dibawah umbilikus (pusat), konstraksi kuat

9) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara

normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infus RL

20 tetes per menit.

10)Ekstremitas atas : tidak ada lesi, tidak bengkak, terpasang infuse

RL 20 tetes permenit.

Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki

klien dapat digerakkan secara normal.

11)

Genetalia : bersih, ada luka jahitan bekas episiotomy (kurang

lebih 5 cm), tidak ada tanda-tanda infeksi.

12)Lochea

Jumlah : 11 pembalut penuh dalam sehari


9/23

Warna : merah

Konsistensi : cair

Bau : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi

13)Perineum

Keadaan : Perineum dijahit

Tanda REEDA :

Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan

Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak

Echimosis : tidak ada

Drainage (rembes) : tidak terdapat rembesan

Approximatly (jahitan tidak menyatu) : tidak ada

Kebersihan : bersih

Hemorhoid : Tak ada

6.

Psikososial

a. Perubahan Psikososial Ibu

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat

mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat

dirinya dan bayinya.

b.

Bonding Attachment

Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga

setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan

dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif,

menghisap kuat.


10/23

c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu

Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai

ibu.

7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Maret 2010

8. Diet : lunak

Terapi yang didapat klien : Infus RL 20 tetes per menit, Cefadroxil 2 x 500

mg, Fixiplan 2 x 1 tablet, Herbalacta 2 x 1 tablet, Tordine salep.

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 7,4 x 103/ L 4,5 11,0 x 10

3/ L

Eritrosit 4, 45 x 106/ L

L = 4,5 5,5 x 106/ L

P = 4,0 5,0 x 106/ L

Haemoglobin 8,2 gr/dL

L = 14 18 gr/dL

P = 12 - 16 gr/dL

Hematokrit 40,6 %

L = 40 -54 %

P = 38 47 %

MCH 30,8 pg 28 31 pg

MCHC 33,8 H g/dL 30 35 H g/dL

Trombosit 290,0 x 103/ L 150 450 x 10

3/ L


11/23

B.

Analisa Data

No Data Fokus Problam Etiologi

1.

2.

DS : - Klien mengatakan nyeri pada

daerah jahitan (perineum),

P : klien mengatakan nyeri bertambah

saat bergerak, berkurang saat

istirahat

Q : Klien mengatakan rasanya seperti

diiris/perih.

R : klien mengatakan nyeri di sekitar

jalan lahir, terutama bekas jahitan

S : klien menyatakan skala nyeri 7

T : klien mengatakan nyeri bertahan,

reda beberapa menit kemusian

terasa lagi jika digunakan bergerak

DO: - Terdapat luka jahitan di

perineum

- Ekspresi wajah tegang menahan

sakit

DS : - Klien mengatakan jalan lahirnya

dijahit

Klien mengatakan perih dan tidak

nyaman.

Gangguan rasa nyaman

nyeri

Resiko infeksi

Trauma mekanik

(jahitan episiotomy)

Proses persalinan

(adanya luka

episiotomy)


12/23

Klien mengatakan tidak berani

makan telur dan inkan-ikanan

DO: - Terdapat luka jahitan di

perineum

- Perineum terdapat luka episiotomi

dan terdapat/keluar dari jalan lahir

lochea rubra.

-

Tanda REEDA :

Redness (kemerahan) : tidak ada

kemerahan

Edema (bengkak) : tidak terjadi

bengkak

Echimosis : tidak ada

Drainage (rembes) :tidak

rembesan

Approximatly (jahitan tidak

menyatu) : tidak ada

Hb : 8,2 gr/dL

Leukosit : 7,4 x 103/ L

Klien makan porsi jatah dari

rumah sakit, makanan yang amis

dan berbahan telur disisihkan.


13/23

3. S : klien mengatakan badanyya lemas,

jika akan melakukan sesuatu harus

diantu keluarga atau perawat

O : klien tampak lemah, klien

membutuhkan bantuan perawat atau

keluarga untuk ke kamar mandi.

Intoleransi aktivitas Kelemahan

C.

Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Ny. I

adalah:

1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada

jalan lahir

2.Resiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan (adanya luka episiotomy)

3.Intoleransi aktivitas berhubungan dnegan kelemahan


14/23


15/23

2. Resti infeksi

b.d adanya

luka jahitan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam,

tidak terjadi infeksi

KH :

-

Tidak ditemukan

tanda-tanda infeksi:

rubor, color, dolor,

functio laesa

-Tidak ada REEDA

-Luka bersih kering

dalam

-

Anjurkan gunakan

teknik mencuci tangan

sebelum memegang

area perineum

-

Kaji status nutrisi

pasien

-Lakukan perawatan

luka dengan teknik

aseptik

-Lakukan vulva hygiene

dan anjurkan klien

untuk selalu

membersihkan jika

mandi

-Anjuran klien untuk

banyak minum dan diet

tinggi protein

-Kolaborasi pemberian

antibiotika dan berikan

mengontrol rasa

nyeri

-

Mengurangi resiko

infeksi

-

Nutrisi dapat

mempengaruhi

proses

penyembuhan luka

- Meminimalkan

resiko infeksi

- Mencegah infeksi

dan menimgkatkan

kenyamanan pasien

- Mempercepat

penyembuhan luka


16/23

3. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

Setelah dilakukan

tindakan selama 3 x 24

jam klien mengalami

penurunan intoleransi

aktivitas, dengan

kriteria hasil :

-

klien mau

berpartisipasi dalam

aktivitas yang

diinginkan atau

diperlukan,

melapoorkan

peningkatan

toleransi aktivitas

yang dapat diukur,

- klien mengalami

penurunan

intoleransi aktivitas,

seperti klien dapat

turun dari tempat

tidur dan berjalan

ke kemar mandi

antiseptik topical

-

Monitor tanda-tanda

vital, kaji keluhan

klien, kaji respon

pasien terhadap

aktivitas fisik

- Motivasi klien untuk

berlatih

menggerakkan

tubuhnya sesuai batas

kondisinya, seperti

turun dari tempat

tidur sendiri, makan

sendiri, dan toileting

sendiri

-

Mengetahui

rentang atau

tingkat toleransi

klien terhadap

aktivitas sehari-

hari sehingga kita

dapat memotivasi

klien untuk

melakukan

aktivitas atau

latihan harian

dengan sesuai.

- Meningkatkan

kemampuan

aktivitas latihan

secara bertahap.


17/23

secara mandiri

tanpa bantuan.

-

Motivasi keluarga

untuk membantu

aktivitas klien,

instruksikan klien

untuk penghematan

enrgi dan ajurkan

untuk banyak istirahat

-

Motivasi klien untuk

melakukan perawatan

diri jika mampu

ditoleransi dan berikan

bantuan sesuai

kebutuhan

-

Agar klien tetap

dapat beraktivitas

sesuai batas

kemampuan

geraknya.

-

Memandirikan

pasien secara

bertahap


18/23

2.

Implementasi Keperawatan

Tgl No. Dx Implementasi Respon Ttd

22/3/ 10

8.40

09.00

09.30

10.15

11.00

1

1,2,3

1

1

1,3

-Menentukan karakteristik nyeri

-Mengukur tanda vital: TD, nadi,

suhu, RR

-Mengajarkan pada klien teknik

relaksasi dan nafas dalam saat

dirasakan nyeri

-Meminta klien untuk mengulang

teknik yang sudah diajarkan

-Menganjurkan klien untuk

berhati-hati atau perlahan saat

S : Klien mengatakan rasa

sakit di perineum

sudah berkurang dan

merasa lebih nyaman

O: - Klien menunjuk

skala nyeri 4.

- Ekspresi wajah lebih

relaks dan tenang

S : -

O :TD: 100/70 mmHg, N:

70 x/menit, S: 36,5 C, RR:

20 x/menit

S : klien mengatakan

mengerti

O : klien tampak

memperhatikan

S : klien mampu mengerti

dan menyebutkan

kembali

S : klien mampu mengerti

anjuran perawat


19/23

11.30

12.10

24/3/10

8.30

10.00

1

3

2

2

melakukan aktivitas agar rasa

nyeri berkurang

-Melibatkan keluarga dan bayi

untuk mengalihkan perhatian

klien dari rasa nyeri.

-Membantu klien ke kamar mandi

-Mengkaji karakteristik luka

-Melakukan perawatan luka

perineum dengan kapas (vulva

hygiene)

O : klien tampak hati-hati

saat akan ke kamar

mandi


senang menggendong

anaknya

O : klien tampak relaks

dan gembira


masih takut ke kamar

mandi sendiri

O : klien tampak masih

lemah

S : klien mengatakan nyeri

pada perineum

O : lochea rubra, luka

jahitan bersih. Tidak

ada tanda REEDA

S : Klien mengatakan

agak takut

membersihkan vagina


20/23

10.15

11. 30

12.00

12.15

2

3

2

3

-Mengoleskan betadine salep pada

daerah luka perineum

-menganjurkan klien untuk

istirahat

-mengajarkan tehnik

membersihkan luka perineum

kepada klien

-mengkaji rentang aktifitas klien

bagian yang dalam

O: - Vulva tampak bersih

- Keluar lochea rubra

(pembalut terisi

separuh)

S: klien mengatakan

perih saat diolesi

O : luka bersih, tidak ada

tanda REEDA

S : pasien mengatakan

mengerti anjuran

perawat

O : pasien tampak jelas

S : pasien mengatakan

mengerti dan mau :

menyebutkan kembali

O : klien dapat

mempraktekansendiri

dengan bantuan

perawat


sudah bisa lebih

leluasa dalam bergerak


21/23

13.00

13.10

13.20

13.30

3

2

3

3

-

Melibatkan keluarga dalam

aktifitas klien

-

Membersihkan perineum klien

- Membantu klien dari tempat

tidur dan berjalan menuju

kamar mandi

- Memotivasi klien agar banyak

dan nyeri sudah tidak

begitu dirasakan.

O: Klien lebih rileks

S : keluarga mengatakan

mau membantu klien

O : suami klien tampak

selalu mendampingi.

S : klien mengatakan lebih

nyaman setelah

perineum dibersihkan

O : perineum bersih, tidak

ada tanda REEDA


sudah bisa turun dari

tempat tidur dan tidak

pusing.

O: Tampak klien bisa

turun sendiri dari

tempat tidur tapi masih

di bantu perawat

berjalan ke kamar

mandi pasien

S : klien mengatakan tidak


22/23

istirahat biasa tidur siang

O : pasien memposisikan

diri dengan nyaman dan

istirahat

3.

Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd

1.

2.

23/3/10 Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan

adanya trauma mekanik

pada jalan lahir

Resiko infeksi

berhubungan dengan

adanya post de entry

(jalan masuk kuman lewat

S : Klien mengatakan rasa

sakit di perineum sudah

berkurang dan merasa

lebih nyaman

O: - Klien menunjuk skala

nyeri 4.

- Ekspresi wajah lebih

relaks dan tenang

A: Masalah nyeri teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan agak

takut membersihkan

vagina bagian yang

dalam


23/23

3.

bekas luka episiotomy)

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan.

O: Vulva tampak bersih

- Keluar lochea rubra

(pembalut terisi

separuh)

A: Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi


sudah tidak begitu

lemah

O: Klien lebih fit dan

senang bermain dengan

bayinya, tetapi masih

butuh bantuan ke kamar

mandi

A: Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Jtptunimus Gdl Delinangar 5456 3 Bab3

Documents

Transcript of Jtptunimus Gdl Delinangar 5456 3 Bab3