Intensive Blood Pressure Control In Hipertensive Chronic Kidney Disease

JOURNAL READING

HASYASYA FURNITA KOSASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PROFESSIONAL MENTOR: Dr. Sanusi Tambunan, Sp.PDJULI 2014KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

b

LATAR BELAKANG LATAR BELAKANG United States of America, Pasien Dewasa, Dengan CKD Stage 1-4

Terjadi peningkatan jumlah pasien CKD: - 1988 – 1994 10%- 1999 – 2004 13%

Total biaya yang dikeluarkan U$ 72 milyar (2006)

ESRD – Hipertensi : 30%

Hypertension-related chronic kidney disease dan ESRD terutama banyak pada

black patientsTekanan darah dan ESRD (End Stage of

Renal Disease) memiliki hubungan yang bersifat langsung dan progresif - penelitian

observasional

Penelitian sedikit & inkonsisten.. Guideline?

b

LATAR BELAKANG LATAR BELAKANG

Penurunan GFR : black patients HT-CKD 2 ml /menit /1,73 m2 / tahun

Black Patients dengan GFR 40 ml/menit/1,73m2

dan disertai penurunan GFR 2 ml/menit/1,73m2

= 15 tahun menuju ESRD

1 ml populasi biasa

10 ml populasi biasa

METODE PENELITIANPASIEN

KRITERIA DEFINISIUmur 18 – 70 tahun

Penyakit Hypertensive Chronic Kidney DiseaseDiastole : > 95 mmHgGFR : 20 – 65 ml/menit /1,73 m2

Eksklusi Pasien dengan diabetes, dimana :a. GDP > 140 mg/dlb. GDS > 200 mg/dlc. Penggunaan obat-obat DM

Pasien dengan ratio protein:kreatinin = >2,5Pasien dengan malignan hipertensiPasien dengan Gagal JantungPasien dengan penyakit sistemik lainnyaPasien dengan kontraindikasi obat yang diteliti

nanti

METODE PENELITIAN

Februari 1995 – September 1998, ditetapkan sebanyak 1094 pasien.

INITIAL TRIAL PHASE

Mean Arterial Pressure Target : ≤ 92 mmHg

Traditional Blood Pressure Target :

130/80 mmHg

INTENSIVE CONTROL

Mean Arterial Pressure Target : 102 – 107 mmHg

Traditional Blood Pressure Target :

140/90 mmHg

STANDARD CONTROL

Terapi : 1 diantara 3 (random) : September 1995 – 30 September 20011. ACE-I Ramipril2. Β-blocker Metoprolol3. Ca channel blocker AmlodipinePenambahan furosemide, doxasozin, clonidine, hydralazine, minoxidil bila dosis tertinggi masih belum mencapai target

INITIAL TRIAL PHASE COHORT PHASESeptember 1998 – 30 September 2001

April 2002

Seluruh pasien TANPA ESRD

Target (2002) : 140/90Target (2004) : 130/80

RAMIPRIL

METODE PENELITIAN

Dimulai pada April 2002 Pasien akan ditatalaksana TD-nya sesuai

dengan protokol yang telah tersedia dan sesuai dengan hasil yang didapatkan pada initial trial phase

Pasien yang tidak cocok dengan terapi RAMIPRIL akan diganti dengan terapi ARB (Angiotensin Receptor Blocker) sesuai ketentuan investigator

Bila dengan RAMIPRIL target TD tidak tercapai, maka dapat ditambah dengan furosemide, B-blocker, Ca-channel blocker, alpha-adrenergic blocker, dan vasodilator

COHORT PHASE

PRIMARY OUTCOME

1.Peningkatan doubling serum kereatinin2.Diagnodis ESRD3.Pasien meninggal

STUDY MEASUREMENTS & ANALYSIS

Rasio protein-kreatinin ( >0,22 atau ≤ 0,22 didapatkan dari urine 24 jam, dan protein-kreatinin dalam ukuran miligram)

Follow-up maksimum 12.2 tahun Menggunakan statistika Kaplan-

Meier curve P value : berhubungan spesifik bila

P value kurang dari 0,05

Primary Outcome :328

Primary Outcome : 239

TRIAL PHASE

COHORT PHASE

2802 1094 (ENROLL TRIAL)

766 patients

152/96

149/95

130/78

141/86

Sangat tidak terkontrol TD-nya

328 primary outcom

e 239

primary outcom

e

Penggunaan ACE-I dan ARB hampir sama

?

733

357

DISKUSI...

DISKUSI.....1 Laju progresifitas CKD tidak

memiliki hubungan yang signifikan di kedua kelompok (intensive & standard control group)

Progresifitas memiliki hubungan yang berarti pada baseline rasio protein – kreatinin

DISKUSI.....2 Pada pasien dengan baseline rasio

protein-kreatinin > 0,22 dengan kontrol TD intensif menunjukkan hubungan signifikan penurunan progresifitas primary outcome (peningkatan 2 kali level serum kreatinin, ESRD, atau kematian)

Tidak terdapat hubungan signifikan pada pasien dengan baseline rasio protein kreatinin ≤ 0,22

DISKUSI.....3 Selama fase trial

dan fase cohort penggunaan obat yang mem-blocking sistem Renin-Angiotensin adalah hampir sama di kedua kelompok (intensive and standard control)

Cumulative incidence of The Composite Primary Outcome, According to Baseline Proteinuria Status

DISKUSI...3-Penelitian MDRD

Modification of Diet In Renal Disease

Membandingkan efek target TD yang lebih rendah dari standar target TD ( <92 mmHg vs <107 mmHg) pada pasien dewasa dengan penyakit ginjal non-diabetik

1. Pada fase inisial, dengan target TD yang lebih rendah tidak menunjukkan efek signifikan pada perubahan GFR selama periode 3 tahun

2. Analisa tambahan : TD rendah menurunkan resiko progresifitas CKD pada pasien dengan perberatan proteinuria (> 1 gr/hari, mean 2,8 gr/hari)

Fase Follow-up: pada kelompok dengan kontrol intensif, menurunkan resiko ESRD ketika dibandingkan dengan kelompok kontrol standar

Pada kelompok Intensive control ACE-I lebih umum dipakai daripada di kelompok standard control, sehingga mungkin efek baik tersebut disebabkan oleh sifat renoprotektif dari ACE-I

DISKUSI...3-Penelitian ANAK

Pengontrolan intensif tekanan darah pada anak dengan CKD menunjukkan efek baik (tidak adanya perburukan) dan signifikan, dengan pasien yang kadar proteinuria-nya tinggi (sekitar 1,3 mg)

Kontrol tekanan darah intensif tidak menunjukkan efek terhadap progresifitas kidney disease.

Terdapat efek berarti antara kontrol intensif tekanan darah, pada pasien dengan proteinuria dibawah atau diatas baseline (proteinuria ≤ 0,22 dan proteinuria > 0,22)

“

’’

Hatur NuhunWassalamualaikum Wr. Wb.