LAPORAN JOURNAL READING

“ Percobaan Secara Acak dari Probiotik dan Kalsium pada Diare dan Infeksi

Saluran Pernafasan Akut pada Anak-anak Indonesia “

DISUSUN OLEH :

Nama : Masrida Rezki

NIM : 2008730086

Pembimbing : dr.Abdurrahman Erman Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2012

LATAR BELAKANG

Diare akut dan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) paling banyak menyebabkan

morbiditas dan mortalitas pada anak < 5 tahun di negara yang sedang berkembang. Prevalensi

Diare, ISPA dan malnutrisi antara anak usia < 5 tahun pada masyarakat sosioekonomi rendah

di Indonesia masih tinggi. Infeksi dan malnutri jelas berhubungan, dan cara untuk mencegah

infeksi di masyarakat sangat dibutuhkan.

Sebuah studi ketat pada manusia melaporkan bahwa pada orang dewasa dengan

suplementasi susu biasa dan tinggi kalsium dapat mengurangi makanan dengan

Enterotoxigenic Eschericia coli menginduksi diare. Banyak anak Indonesia < 5 tahun

mendapatkan asupan kalsium yang kurang dari kebutuhan harian yang direkomendasikan.

Walaupun begitu, efek yang sama pada anak belum diketahui. Beberapa meta-analisis dan

laporan menyebutkan bahwa probiotik dapat mencegah atau menurunkan durasi diare pada

anak. Bagaimanapun, efek menguntungkan tergantung pada strain probiotik dan dosisnya.

Walaupun beberapa penelitian sudah meneliti keuntungan dari Probiotik dalam mencegah

Diare dan ISPA, tetapi penggunaannya di negara berkembang belum ditetapkan.

METODE

Desain Penelitian

Penelitian secara acak, double-blind dan kontrol placebo dilakukan antara Agustus

2007 dan September 2008 pada masyarakat sosioekonomi rendah di perkotaan mewakili

daerah banjir dan tidak banjir di wilayah Jakarta Timur, Indonesia.

Subjek Penelitian

Anak usia 1-6 tahun dipilih dari masyarakat terdaftar untuk skrinning pertama untuk

menilai kelayakan berdasarkan kriteria inklusi berikut : tampak sehat, tidak sedang

disusui (ASI), dan jika mengkonsumsi susu asupan kalsium <75% dari rekomendasi

harian anak sesuai umur.

Dokter yang terdaftar mewawancara Ibu dan memeriksa anak untuk menilai kriteria

ekslusi : Gejala penyakit kronik/kongenital dan cacat, TB Paru, Riwayat Alergi, sedang

Diare z score), asupan kalsium >375 mg/hari menurut kuisioner frekuensi makan

semikuantitatif yang valid, tidak mau atau tidak mampu untuk minum susu dengan

sedotan selama 2 hari percobaan, menunjukan reaksi alergi atau intoleransi produk,

saudara termasuk anak (kembar termasuk).

Intervensi

Anak-anak secara acak menerima susu rendah laktosa sebagai berikut : dengan

kandungan kalsium rendah (LC; ˗ 50 mg/hari), kandungan kalsium biasa (RC; ˗ 440mg/hari),

RC ditambah Lactobacillus casei CRL431 (5 x 108 unti pembentuk koloni [CFU]/hari

[casei]), atau RC ditambah Lactobacillus reuteri DSM17938 (5 x 108 [CFU]/hari [reuteri]).

Susu manis, rasa coklat, ambien stabil (disterilisasi dengan temperatur ultra tinggi) dan

dikemas tetrapak. Susu dikonsumsi menggunakan sedotan yang dilapisi dengan tetesan

minyak sebagai plasebo atau dengan L casei CRL431 atau L reuteri DSM17938 pada minyak

sayur. Dosis probiotik tergantung pada informasi supplier tentang efek, aplikasinya pada

anak, keamanannya untuk digunakan dalam jangka waktu yang lama dan alasan tehnik. Susu

yang berbeda dan sedotan dibedakan oleh peneliti dan peserta.

Susu dan sedotan didinginkan (<10oC) setiap saat sampai dikirimkan. Viabilitas

probiotik diperiksa setiap bulan dengan menggunakan pelapis selektif. Pekerja lapangan

mengirimkan susu dan sedotan 2 kali seminggu kepada para orang tua, yang diinstruksikan

untuk didinginkan dikulkas dan dihindarkan dari cahaya matahari. Jika orang tua tidak

mempunyai kulkas memperoleh susu tiap harinya dari rumah para pekerja lapangan atau

anak-anak minum susu langsung didepan petugas. Ibu diinstruksikan untuk memberikan anak

180 mL susu, 2x sehari (tanpa cemilan) menggunakan sedotan yang diberikan. Ibu diminta

untuk memantau kebiasaan makan anak untuk tidak mengkonsumsi probiotik, prebiotik atau

kalsium selain yang telah diberikan. Jumlah susu yang dikonsumsi diukur dengan

menggunakan pengukur yang ada pada kemasan. Pekerja lapangan memantau anak minum

susu minimal 1x/minggu dan kotak atau kemasan yang kosong harus ditunjukkan saat

kunjungan.

Pengacakan dan Blinding

Anak yang sudah memenuhi syarat dimasukkan dalam penelitian, dikelompokkan

berdasarkan daerah tempat tinggalnya (banjir dan tidak banjir), usia (<57 bulan dan >57

bulan) dan jenis kelamin kemudian dibuat tabel secara acak dengan kode terapi menggunakan

SAS versi 9.1. Dimana pada penelitian ini ibu, anak dan petugas lab tidak mengetahui terapi

yang diberikan sampai hasil biokimia dan analisis data selesai.

Outcomes

Hasil primer adalah jumlah dan durasi dari episode diare, hasil utama sekunder adalah

jumlah dan durasi dari episode ISPA. Diare diartikan menurut definisi WHO (≥3 BAB

cair/lembek dalam 24 jam) frekuensi BAB dihitung ketika terdapat paling tidak 1 jam interval

sejak defekasi terakhir. Dikatakan hari terakhir diare bila hari terakhir diikuti 2 hari

berikutnya tanpa diare. Durasi didefinisikan sebagai jumlah hari dari hari pertama sampai

hari terakhir ekskresi dari tinja yang lembek atau cair tanpa diikuti dengan tinja abnormal

pada masing-masing periode.

ISPA didefinisikan ketika anak punya ≥1 gejala di saluran napas (pilek, batuk atau

nyeri tenggorokan) dan atau ≥1 tambahan gejala saluran napas atau 1 gejala yang

berhubungan (demam, sakit kepala, gelisah, suara hilang, nafas cepat, nyeri telinga akut dan

keluar sekret dari telinga). Gejala ini dikonfirmasi dengan diagnosis dokter dari saluran napas

atas (rhinitis, faringitis, sinusitis, otitis media dan common cold) dan dari saluran nafas bawah

(pneumonia, bronchitis, dan bronkiolitis). Durasi ISPA merupakan jumlah hari dengan ≥2

tanda dan gejala dengan interval 7 hari bebas gejala sebelum episode baru dimulai.

Pengumpulan Data

Pekerja lapangan mengumpulkan sampel feses sebelum dan pada akhir intervensi,

selama episode diare. Sampel diare dikumpulkan dari onset diare paling tidak 3 hari

setelahnya. Tinja yang sudah terkontaminasi dengan urin atau sudah jatuh ke toilet atau dari

celana dalam anak, dibuang. Tinja yang sudah dikumpulkan lalu didinginkan (-20oC) di

rumah pekerja lapangan sampai di simpan di freezer laboratorium (-70oC). Tinja dikeringkan

dan dianalisa kalsium dan rotavirusnya. Sebelum dan saat intervensi berakhir, anak diperiksa

darah dan diperiksa oleh dokter dan pekerja lapangan memeriksa antropometri.

Follow up , observasi diare dan ISPA serta efek sampingnya

Selama penelitian, Ibu mencatat tentang defekasi harian anak (waktu, frekuensi dan

visualisasi) dan feses dikategorikan menjadi grade 1 (normal), 2 (lembek). 3(semiliquid) dan

4(liquid) berdasarkan struktur tinjanya. Kalau ada gejala infeksi saluran cerna baru, Ibu atau

pengasuh harus melaporkan, pekerja lapangan mencatat gejala ISPA dan diare yang dicurigai,

kemudian diagnosisnya dipastikan dengan dokter. Serta efek samping yang ada dilaporkan

kejadiannya.

Analisa Statistik

Ukuran sampel dihitung berdasarkan rata-rata episode dan durasi diare dengan level

yang sudah ditetapkan 5% signifikansi dan kekuatan 80% memungkinkan 2 sisi pengujian

dan 20% dropout dari ketidakpatuhan yang diperhitungkan. Sebuah sampel kecil dari 480

pasien dari 4 kelompok terapi diperkirakan untuk mendeteksi 21% penurunan nilai rata-rata

durasi diare >6 bulan periode intervensi. Analisa dihubungkan menurut data analisis utama

yang telah ditetapkan. Insiden penyakit adalah jumlah episode kejadian dibagi jumlah anak

pada tahun pengamatan. Variabel dependent adalah jumlah episode, usia, jenis kelamin dan

kelompok terapi adah variabel independennya. Modifikasi efek potensial dengan umur,

asupan kalsium harian dan status gizi dinilai dengan menambahkan interaksi pada model

regresi.

HASIL

Sebanyak 3150 anak disaring pada fase 1 dan 1343 anak pada fase kedua, dari 497

anak yang memenuhi syarat, 3 orang menolak untuk dilakukan pengukuran dasar. Total 494

anak secara acak dialokasikan untuk 4 kelompok terapi dan dimasukkan dalam tujuan analisa

pengobatan. Insiden diare menurut WHO tidak berbeda secara signifikan pada tiap kelompok.

Durasi dari episode juga tidak jauh berbeda. Untuk hasil semua diare yang sudah dilaporkan,

anak yang mendapat RC dan L reuteri terbukti 32% menurunkan episode diare secara

signifikan dibandingkan dengan kelompok RC. Untuk kelompok terapi lain, hasil dari

kejadian diare yang didefinisikan menurut WHO sebanding. Yang terpenting, interaksi

signifikan dengan status nutrisi harus diperhatikan. Analisa terus menerus menunjukkan efek

yang kuat dan signifikan L reuteri pada anak dengan z score dibawah garis tengah BB per U

dan TB per U. Pada anak dengan z score diatas garis median hasil pada kelompok reuteri

tidak terlalu berbeda dengan kelompok RC. Persentase positif pada sampel untuk rotavirus

menurut penelitian adalah sbb : LC 28%; RC 25%; casei 28%; dan reuteri 19%.

Perbedaannya tidak terlalu signifikan.

Insiden, jumlah episode dan durasi ISPA tidak jauh berbeda pada tiap kelompok

terapi. Efek samping yang dilaporkan sama pada tiap kelompok, kecuali untuk perubahan

pada bowel habits dan asma. 9 anak pada kelompok reuteri terdapat perubahan bowel habit,

dibandingkan dengan 2 di kelompok RC. 3 anak mempunyai asma pada kelompok reuteri dan

tidak ada pada kelompok RC. Proporsi penggunaan antibiotik selama intervensi menurut

kelompok studi LC 9%, RC 15%, casei 15% dan 9% pada reuteri.Durasi rata-rata

penggunaan antibiotik lebih tinggi pada kelompok RC dibandingkan dengan kelompok

reuteri, namuun tidak berbeda pada kelompok lain. 1 orang anak meninggal karena TB tulang

3,5 bulan setelah studi berakhir yang tidak ada hubungannya dengan penelitian.

DISKUSI

Kalsium dan L casei CRL431, keduanya berpengaruh terhadap diare. Sebaliknya,

suplementasi L reuteri secara signifikan menurunkan insiden diare yang dilaporkan (-32%

pada ≥2 kali BAB cair atau lembek dalam 24 jam) dan secara non signifikan menurunkan

insiden diare menurut WHO (24% pada BAB ≥3 cair atau lembek dalam 24 jam).Terutama

pada kedua hasil diare, efek perlindungan dari L reuteri signifikan pada anak dengan status

gizi kurang. Tidak ada kejadian yang berpengaruh pada Insiden dan durasi ISPA. Tidak ada

efek samping serius yang berhubungan dengan intervensi dilaporkan.

KESIMPULAN

Suplementasi Lactobacillus reuteri, paling tidak pada diet dengan kalsium susu yang

biasa adalah salah satu intervensi potensial untuk menurunkan beban infeksi akut diare pada

anak. Hasil ini perlu dipastikan dengan 1 atau lebih studi di komunitas yang sebanding.