PENDAHULUAN

Pernafasan fisiologis dan saluran pernapasan rentan terhadap penyakit

yanmg secara unik diubah dalam kondisi ginekologi dan obstetri, termasuk

kehamilan normal. Bab ini merangkum perubahan fisiologis normal selama

kehamilan dan yang dianggap kemudian sebagai penyakit patologis dan

gangguan yang timbul selama kehamilan. Gangguan saluran napas, penyakit

infeksi, gangguan pembuluh darah dan emboli paru, dan cedera paru akut

dianggap secara bergantian. Akhirnya, penyakit pleura dan parenkim yang

timbul sebagai konsekuensi dari kondisi ginekologi dibahas.

PERUBAHAN YANG FISIOLOGIS SELAMA KEHAMILAN NORMAL

Perubahan mendalam dari fungsi pernafasan dan fisiologi kardiovaskular menyertai kehamilan normal pada wanita sehat, kondisi ini berkontribusi banyak pada gangguan paru-paru yang mungkin terjadi selama kehamilan. Perubahan adaptif selama periode gravid dirancang untuk mendukung ibu dan kesejahteraan janin selama tekanan khusus dari pertumbuhan janin dan kelahiran, tetapi mereka dapat memperburuk beberapa gangguan yang mendasari dan membingungkan interpretasi laboratorium dan studi pencitraan yang digunakan untuk menilai berbagai kondisi umum lainnya.

Perubahan dalam Fisiologi Pernafasan

Saluran udara bagian atas, terutama hidung, edema mukosa adalah umum ditemukan pada kehamilan normal. Sekitar 20% wanita gravid mengeluhkan gejala rinitis, sekarang disebabkan setidaknya sebagian efek hormon pertumbuhan plasenta pada kemacetan mukosa [1] Penelitian pada hewan muncul untuk mendukung atribusi ini.. Gejala-gejala mulai pada trimester pertama dan bertahan selama kehamilan. Banyak pasien diperkirakan memiliki rhinitis kehamilan sebenarnya mungkin memiliki penyebab lain atau bertepatan rhinitis. [2] Sebuah implikasi penting dari edema mukosa hidung pada kehamilan adalah bahwa hal itu merupakan predisposisi mimisan dari intubasi nasal, sehingga pendekatan oral disukai jika intubasi diperlukan pada saat persalinan.

Konfigurasi dinding Dada juga berubah, sebagian karena peningkatan 50% pada rata-rata sudut kosta [3] dan sebagian karena peningkatan lingkar dinding dada bagian bawah. Posisi diafragma terangkat 4 sampai 5 cm, tapi ekskursi tidak berkurang. [3] Kekuatan otot, yang diukur dengan tekanan transdiaphragmatic maksimal, tampaknya tidak akan berkurang dari nilai rata-rata biasa dari sekitar 95 cm H2O, [4] yang memungkinkan cadangan untuk kedua ventilasi menit ditambah kehamilan dan tekanan dari persalinan.

Perubahan penting terjadi pada fungsi paru-paru dan volume paru-paru. Karena hilangnya volume paru-paru akibat elevasi diafragma ini hanya sebagian diimbangi oleh kenaikan lebih kecil dengan diameter dinding dada, kapasitas residu fungsional (FRC) biasanya berkurang sekitar 18%, atau 300 sampai 500 mL. [5] FRC penurunan yang dipartisi hampir sama antara volume cadangan ekspirasi dan volume sisa. [3], [5] Hilangnya FRC pada istilah ini diperparah dengan sikap berbaring, ketika elevasi diafragma paling besar karena tekanan intra-abdomen yang lebih tinggi. Peningkatan volume darah paru pada kehamilan juga dapat berfungsi untuk menurunkan FRC tersebut. [6] Penurunan FRC ini dikaitkan secara klinis dengan serapan dan peningkatan eliminasi anestesi hirup dan dengan desaturation cepat selama Hypopnea, sebagai akibat dari hilangnya fungsi reservoir oksigen akhir-ekspirasi volume paru-paru. Intubasi endotrakeal pada jangka demikian secara substansial lebih berbahaya dibandingkan pada pasien nongravid.

Meskipun FRC lebih rendah, kapasitas paru total menurun hanya sedikit, dan kapasitas vital tidak berubah [5] kapasitas inspirasi sebenarnya meningkat sedikit karena penurunan FRC. sehingga, Spirometri insentif efektif dalam mencegah atelektasis postpartum.

Fungsi saluran napas juga sebagian besar tidak berubah selama kehamilan. [3] mungkin sebenarnya resistensi jalan nafas sedikit menurun. Pengukuran rutin aliran udara, seperti FEV1 dan laju aliran pada pertengahan ekspirasi volume paru-paru (aliran ekspirasi paksa antara 25% dan 75% dari FVC, atau FEF25-75%) dengan demikian berharga dalam menilai dyspnea selama kehamilan.

Perubahan yang paling mencolok adalah di dorongan dan ventilasi menit pernapasan. Dorongan Tengah, sebagaimana dinilai oleh tekanan inspirasi diukur 100 msec setelah oklusi saluran napas pada awal inspirasi (P0.1), telah diukur selama kehamilan. [4] P0.1 meningkat dengan 13 minggu dan terus meningkat untuk minggu 37 kehamilan, kembali normal dengan 24 minggu setelah melahirkan. Perubahan seri di drive pernapasan tampaknya berkorelasi dengan perubahan tingkat progesteron serum, [4], [7] yang baik merangsang pernapasan secara langsung atau meningkatkan sensitivitas pusat pernafasan untuk Pco2. [4], [7] Karbon dioksida produksi itu sendiri bertambah satu sepertiga sampai setengah pada trimester terakhir, tapi ini lebih dari dibuat oleh ventilasi alveolar sangat menit dan ditambah, jadi utama pernapasan alkalosis dengan bikarbonat ginjal membuang-buang sebagai kompensasi adalah temuan yang normal [8]. pengukuran gas darah arteri biasanya menunjukkan pH berkisar 7,40-7,47, dengan Pco2 mencapai serendah 28 sampai 32 mm Hg. Po2 meningkat sedikit sebagai akibat dari peningkatan ventilasi alveolar.

Sebagian besar peningkatan ventilasi menit ini disebabkan kenaikan 30% sampai 35% volume tidal. Frekuensi pernapasan awal tidak berubah dan naik hanya sekitar 10% kemudian pada kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat 20% menjadi 33% pada kehamilan, karena tuntutan metabolik kedua ibu dan janin. Perubahan beberapa parameter yang ditunjukkan pada Gambar 86-1.

GAMBAR 86-1 ▪ Perubahan ventilasi menit, pengambilan oksigen, metabolisme basal, dan setara dengan

ventilasi untuk oksigen pada interval bulanan selama kehamilan.

(Dari Prowse CM, Gaensler EA:.. Perubahan pernapasan dan asam basa selama kehamilan Anestesiologi

26:381, 1965)

Perubahan dalam Fisiologi Kardiovaskular

Perubahan kardiovaskular adaptif dirancang untuk mendukung kedua sirkulasi ibu dan janin, tapi berkontribusi terhadap risiko untuk edema paru hidrostatik, sehingga gangguan jantung selama kehamilan sering hadir sebagai kegagalan pernapasan. Selama kehamilan normal, volume darah ibu meningkat sekitar 2 L, atau 40%. [9], [10] massa sel darah merah meningkat juga, tetapi hanya sebesar 20% menjadi 30%, akuntansi untuk 10% normal 12% penurunan hematokrit [10]., [11] tekanan onkotik plasma juga tetes sebagai volume intravaskular memperluas, meningkatkan resiko untuk edema paru di bawah tekanan hidrostatik intravaskular. Selama 24 jam setelah kelahiran, tekanan onkotik jatuh lebih lanjut karena kehilangan darah dan mobilisasi cairan ekstravaskuler.

Pembesaran Volume intravaskuler pada masa kehamilan ditampung terutama oleh kapal kapasitansi vena. Vena tekanan Tengah dan oklusi kapiler paru ("ganjalan") tekanan tidak berubah, sesuai mencerminkan peningkatan ventrikel kiri, sebagaimana dibuktikan oleh siluet jantung membesar terlihat pada rontgen dada. Ventrikel kiri meningkat Volume hasil akhir diastolik dalam stroke volume diperbesar (fraksi ejeksi yang sedikit berubah), tapi resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) berkurang. [11], [12] Perubahan ini menjelaskan peningkatan 30% menjadi 45% pada curah jantung mencapai 25 sampai 32 minggu kehamilan. Setelah 5 minggu, denyut jantung juga meningkat [13] tetapi sedikit dibandingkan stroke volume. Kerangka waktu dari perubahan ini digambarkan pada Gambar 86-2, yang juga menggambarkan efek mendalam dari

vena kava dan aorta kompresi oleh uterus gravid diasumsikan ketika posisi terlentang

GAMBAR 86-2 ▪ Perubahan denyut jantung ibu, stroke volume, dan output selama kehamilan dengan gravida dalam posisi terlentang dan lateral.(Dari Pipi TG, Gutsche BB:. Perubahan fisiologis ibu selama kehamilan Dalam Shnider SM, Levinson G [eds]: Anestesi untuk Obstetri Baltimore:.. Williams & Wilkins, 1993, hal 8)

GANGGUAN OBSTETRI DAN PARU-PARU

Gravid dan pasien yang baru melahirkan bisa memperoleh gangguan dan penyakit unik untuk kehamilan tetapi juga terus mengalami gangguan umum yang terjadi di luar kehamilan; sejarah alami atau frekuensi gangguan hidup bersama kadang-kadang diubah oleh keadaan terkubur. Bahkan untuk penyakit tidak diubah oleh kehamilan, manajemen membutuhkan pengetahuan khusus tentang keamanan terapi [14] penyakit khusus yang dianggap di sini dengan prinsip-prinsip ini dalam pikiran.

Penyakit Obstruksi Jalan Nafas

ASMA

Asma mempengaruhi 4% menjadi 8% dari populasi umum dan merupakan gangguan paru yang paling umum pada kehamilan. Kelompok Kerja untuk Asma dan Kehamilan dari Asma Nasional Pendidikan dan Program Pencegahan (NAEPP) memperkirakan bahwa 3,7% hampir sama dengan 8,4% dari kehamilan yang rumit oleh asma. [15] asma pada ibu meningkatkan risiko preeklamsia, kelahiran prematur, bayi dengan berat lahir rendah, pembatasan pertumbuhan intrauterin atau cacat bawaan, dan kematian perinatal [16]. efek dari kehamilan pada asma bervariasi dengan tingkat keparahan, dengan eksaserbasi terjadi di hanya seperdelapan dari penderita asma ringan, tetapi dalam lebih dari setengah dari mereka dengan asma berat.

Investigasi dari interaksi asma dan kehamilan menjadi dua jenis: sejarah alam dan hasil studi. Studi memeriksa lingkungan hormon progesteron telah

menyarankan bahwa mungkin mengurangi kontraktilitas otot polos di paru-paru, seperti dalam rahim dan usus. Juniper dan rekan [17] melakukan pengukuran serial reaktivitas bronkial tantangan metakolin dalam 16 wanita sebelum dan selama kehamilan dan menemukan bahwa respon saluran napas ditingkatkan. Klinis dan studi epidemiologi, bagaimanapun, telah gagal memberikan bukti yang meyakinkan dari setiap perubahan yang konsisten dalam sejarah alam asma selama kehamilan. Turner dan rekan kerja, [18] misalnya, yang disusun hasil dari sembilan studi gejala asma dilaporkan oleh ibu hamil. Di antara mereka, 22% dilaporkan memburuk, 29% melaporkan peningkatan, dan 22% melaporkan tidak ada perubahan. Penelitian lain melaporkan angka yang sama, dengan sekitar 23% sampai 42% memburuk, 18% sampai 36% membaik, dan 40% menjadi 41% menunjukkan tidak ada perubahan [19]., [20] Perbedaan dilaporkan dalam sejarah alam mungkin mencerminkan perbedaan pada populasi studi, riwayat merokok, etnis, atau faktor lain [21].

Hasil janin dan ibu untuk asma dan kehamilan juga telah diperiksa dalam berbagai studi sejak tahun 1980. Hasil yang merugikan, termasuk peningkatan insiden persalinan prematur, berat lahir rendah neonatal, kematian perinatal meningkat, preeklampsia, perdarahan vagina, hipertensi kronis, dan tenaga kerja rumit, telah dilaporkan. [15], [21] Sebuah penelitian epidemiologi besar dari Swedia melakukan mengkonfirmasi asosiasi dengan kematian perinatal dan berat lahir rendah [22] Meskipun demikian, terapi yang memadai disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit dikaitkan dengan hasil yang baik.. [23] terapi asma pada kehamilan harus individual sesuai dengan keparahan penyakit dan frekuensi gejala, seperti digariskan oleh NAEPP [15] Tujuan pengukuran volume paru-paru dan aliran harus menjadi bagian dari rejimen.. Spirometri kantor awal dianjurkan, dan rumah puncak pemantauan aliran harus dipertimbangkan untuk pasien yang memakai obat setiap hari. Ultrasonografi serial, mulai dari 32 minggu, dan pemantauan denyut jantung janin mungkin diperlukan pada trimester ketiga. Pasien dapat melengkapi ini dengan rekaman aktivitas janin menggunakan "jumlah tendangan." Bagi wanita yang mengalami serangan asma selama persalinan, pemantauan janin dianggap penting oleh NAEPP.

Tindakan pengendalian lingkungan juga penting untuk mengurangi eksposur terhadap rangsangan yang memperburuk penyakit. [15], [21] Menghindari asap rokok sangat penting. Pemicu spesifik lain pada pasien individu harus diidentifikasi dan dikendalikan, tetapi karena risiko kecil untuk anafilaksis, imunoterapi ditunda sampai setelah melahirkan.

Terapi harus didasarkan pada langkah pendekatan [15]. Asma intermiten ringan yang terbaik dikelola dengan albuteral saja, berdasarkan studi keselamatan. Asma yang menyebabkan lebih dari gejala sesekali harus ditangani setiap hari dengan terapi anti-inflamasi, dengan pilihan yang lebih disukai menjadi kortikosteroid inhalasi. Budesonide adalah yang terbaik dipelajari dan karenanya lebih disukai. Terapi alternatif termasuk cromolyn, berkelanjutan-release teofilin, atau antagonis leukotriene [15]. Inhalasi short acting 2-agonisβ harus diresepkan untuk mengurangi gejala-gejala pada asma episodik ringan. Meski masih kontroversial, long-acting -agonis hanya boleh digunakanβ

bersamaan dengan long-acting kortikosteroid inhalasi. [16a] Sering kebutuhan untuk 2-agonis seharusnya mendorong lembaga, atau peningkatan,β penggunaan agen anti-inflamasi untuk mengobati , bukan untuk masker, perjalanan klinis memburuk. Akhirnya, penambahan program cepat meruncing kortikosteroid oral harus dipertimbangkan untuk gejala aktif terjadi pada pasien yang sudah menggunakan steroid inhalasi dan -agonis tapi gagal terapi. Harianβ atau alternatif-hari administrasi steroid oral pada dosis hingga 2 mg / kg kadang-kadang diperlukan [15] algoritma praktek ekstensif telah disediakan oleh Kelompok Kerja NAEPP Asma dan Kehamilan.. [15]

Suatu bagian literatur besar telah memeriksa topik teratogenisitas mungkin agen yang digunakan dalam farmakoterapi asma pada kehamilan. Secara umum, risiko asma tidak terkontrol jauh lebih besar daripada bahaya yang mungkin timbul dari terapi obat. Keduanya penelitian hewan dan manusia

2-agonis, yang dikelola baik oleh inhalasi atau sistemik, telah menunjukkanβ profil keamanan yang dapat diterima untuk janin. Mereka juga aman untuk digunakan selama menyusui. Nonselektif -agonis, seperti epinefrin, membawaβ risiko vasokonstriksi rahim pada model binatang [24] dan mungkin sebaiknya dihindari. Diterima 2-agonis pada kehamilan termasuk metaproterenol,β albuterol, pirbuterol, bitolterol, dan terbutaline. Karena toksikologi dan farmakologi dari long-acting -agonis salmeterol dan formoterol diharapkanβ untuk menjadi serupa dengan bertindak lebih pendek 2-agonis, obat ini telahβ direkomendasikan pada pasien dengan kontrol miskin pada kombinasi inhalasi long-acting kortikosteroid dan pendek bertindak -agonis [16a, 23]. di antaraβ long-acting 2-agonis, ada pengalaman lagi dengan salmeterol di Amerikaβ Serikat.

Teofilin juga memiliki sejarah panjang digunakan selama kehamilan dan dianggap aman, tetapi berbagai terapi dalam plasma harus diturunkan menjadi 5 sampai 12 yg / ml karena mengikat protein berkurang selama kehamilan. Teofilin lewat dengan bebas ke janin, dan bayi baru lahir kadang-kadang menunjukkan tanda-tanda toksisitas teofilin, terutama ketika tingkat darah ibu yang tinggi. Teofilin juga ditransmisikan ke ASI, dengan rasio susu-ke-serum dari sekitar 0,70, tetapi, secara umum, kurang dari 1% dari dosis ibu ditransfer ke bayi. Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa inhibitor leukotriene montelukast dan zafirlukast aman pada kehamilan, dan mereka dapat dilanjutkan pada pasien yang sebelumnya menanggapi [24]., [25] zileuton harus dihindari, karena penelitian pada hewan telah menimbulkan pertanyaan tentang keamanannya pada kehamilan .

Penelitian terhadap hewan menunjukkan peningkatan kejadian bibir sumbing dengan penggunaan kortikosteroid, dan data manusia yang terbatas mendukung hubungan ini, dengan risiko kelebihan estimasi 0,2% menjadi 0,3% bila digunakan pada trimester pertama [15] kortikosteroid sistemik. Juga telah dilaporkan menyebabkan hambatan pertumbuhan dalam kandungan, tapi dari tingkat yang relatif sederhana. Halogenasi kortikosteroid tidak melewati plasenta dengan mudah, dan supresi adrenal sehingga janin dan bayi baru lahir bukan merupakan perhatian utama dengan senyawa ini [15]. Secara keseluruhan, risiko-manfaat pertimbangan tetap mendukung penggunaannya

pada asma persisten berat dengan eksaserbasi tidak responsif terhadap tindakan lainnya. Di antara steroid inhalasi, beclomethasone dan budesonide lebih disukai karena sejarah panjang mereka digunakan dalam kehamilan dan tidak adanya toksisitas menunjukkan kepada janin. [24] Tabel 86-1 merangkum US Food and Drug Administration (FDA) klasifikasi keselamatan untuk berguna untuk agen pengobatan asma pada kehamilan .

TABEL 86-1. Potensi Risiko Janin Terapi Obat dalam Kehamilan Menurut Klasifikasi FDA untuk Keselamatan di Kehamilan *

DrugFDA Classification[†]

TERAPI ASMABronkodilator inhalasiAlbuterol (salbutamol) CTerbutaline BIpratropium BSalmeterol CFormoterol BKortikosteroid inhalasiBeclomethasone CBudesonide BFluticasone CAntagonis leukotrieneZafirlukast BMontelukast BZileuton CAgen lain untuk AsmaTheophylline CCromolyn BKorikosteroid sistemik BAntikoagulanHeparin CLow-molecular-weight heparin

B

Warfarin XANTIBIOTIKPenicillins BCephalosporins BMacrolides B/CQuinolones CClindamycin BTetracyclines D

* Meskipun Administrasi Makanan dan Obat (FDA) klasifikasi memberikan gambaran tentang risiko janin, informasi rinci harus dikonsultasikan untuk obat individu. Klasifikasi obat individu bisa berubah sebagai sastra berkembang.

† Kelas A: studi terkontrol pada wanita gagal untuk menunjukkan risiko bagi janin pada trimester pertama, dan kemungkinan kerusakan janin tampaknya terpencil. Kelas B: Penelitian pada hewan tidak menunjukkan risiko pada janin, dan tidak ada studi terkontrol manusia, atau melakukan penelitian pada hewan menunjukkan efek buruk pada janin, tetapi terkendali dengan baik studi pada wanita hamil telah gagal untuk menunjukkan suatu risiko kepada janin. Kelas C: Studi pada hewan telah menunjukkan obat memiliki efek teratogenik atau embryocidal, tetapi tidak ada studi terkontrol pada wanita, atau ada penelitian yang tersedia pada hewan atau wanita. Kelas D: bukti positif resiko janin manusia ada, tapi manfaat dalam situasi tertentu (misalnya, situasi yang membahayakan jiwa atau penyakit yang obat yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif) dapat menggunakan obat yang dapat diterima meskipun risiko. Kelas X: Studi pada hewan atau manusia telah menunjukkan kelainan janin, atau ada bukti risiko janin berdasarkan pengalaman manusia, dan risiko obat jelas melampaui manfaat yang mungkin. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan.

Persalinan dapat sangat berbahaya bagi pasien asma, sebagian karena obat yang biasa diberikan. Narkotika selain fentanil melepaskan histamin, yang dapat memperburuk bronkospasme . Lumbar epidural analgesia umumnya lebih disukai, tetapi jika anestesi umum yang akan digunakan, perlakuan awal dengan atropin atau glycopyrrolate bronkodilatasi assist. Ketamine adalah obat bius yang lebih disukai, meskipun halogenasi anestesi pada konsentrasi rendah dapat memberikan bronkodilatasi serta [15]. Persalinan prematur mungkin aman diobati dengan nifedipin atau magnesium sulfat. Oksitosin adalah agen tenaga kerja yang optimal induksi dan berguna untuk perdarahan postpartum, tetapi 15-metil prostaglandin F2 , methylergonovine, dan dapat menyebabkanα bronkospasme ergonovine dan harus dihindari jika mungkin.

KISTIK FIBROSIS

Kistik fibrosis (CF), terjadi pada sekitar 1 terhadap 1500 kulit putih dan 1 dari 17.000 orang kulit hitam, adalah penyakit genetik umum. Dengan terapi yang lebih baik, hidup rata-rata kini meningkat menjadi 37 tahun, [26] dan sebanyak 4% pasien CF perempuan antara usia 17 dan 37 mungkin hamil kapan saja. [27] Hal ini terjadi meskipun infertilitas sering karena perkembangan seksual tertunda perempuan. Kehamilan pada pasien CF, seperti bisa diantisipasi, telah dikaitkan dengan hasil janin dan ibu yang merugikan. [28], [29] Dalam sebuah penelitian retrospektif Perancis termasuk data dari 75 kehamilan antara tahun 1980 dan 1999, terdapat 10 kelahiran prematur, 10 aborsi , dan 1 kematian ibu [30] Namun, dalam ulasan besar AS dari 680 wanita hamil bekerja dengan CF yang terdaftar dalam Registry kistik Fibrosis AS Pasien Yayasan Nasional, dari tahun 1985 hingga 1997, kelangsungan hidup sebenarnya lebih baik pada kelompok dari pada gravid. yang cocok pasien kontrol 3327 dengan CF [31]. Wanita dengan CF yang hamil memiliki persentase lebih tinggi diprediksi FEV1 dan bobot yang lebih tinggi. Kehamilan tidak jelas berbahaya dalam subkelompok apapun, setelah penyesuaian untuk usia keparahan, kolonisasi Pseudomonas aeruginosa, fungsi pankreas, dan FEV1. Dalam sebuah studi kasus-kontrol, kehamilan tak banyak berpengaruh pada pasien dengan CF stabil, meskipun hasil yang buruk terlihat pada mereka dengan penyakit parah [32]. Seperti bisa diantisipasi, kebanyakan studi menunjukkan bahwa risiko stratifies menurut keparahan penyakit. [29 ], [32] Penurunan fungsi paru cenderung mencerminkan keparahan yang disesuaikan subyek kontrol, dan pasien CF jelas memerlukan perawatan secara substansial lebih banyak dan memiliki lebih banyak kunjungan ke dokter saat hamil dibandingkan saat tidak. [33] sebelum hamil konseling, terutama bagi perempuan dengan lebih parah penyakit, sangat penting dalam membatasi risiko ibu dan janin yang berlebihan.

Penyakit Infeksi

Bakteri Pneumonia

Pneumonia adalah penyebab utama morbiditas ibu dan janin dan kematian. [34-38] Kematian ibu dari pneumonia pada host nonimmunocompromised berkisar dari 0 sampai 4% dalam seri diterbitkan sejak tahun 1980 [33-35]. Insiden dilaporkan sangat bervariasi, dari 1 per 367-1 per 2388 kelahiran, [34] - [35] namun mungkin tidak lebih tinggi dari pada populasi umum. Satu laporan, bagaimanapun, menunjukkan bahwa pneumonia dapat meningkat dalam insiden, dengan human immunodeficiency virus (HIV) dan penyakit kronis faktor risiko utama. [34]

Kehamilan meningkatkan risiko komplikasi utama pneumonia. Dalam seri oleh Madinger dan rekan, [36] dari 25 pasien diambil dari 25.000 persalinan, 40% mengalami komplikasi utama, termasuk lima intubasi, dua empyemas, satu pneumotoraks, dan satu tamponade perikardial. Demikian pula, dalam seri oleh Briggs dan rekan, [39] 7 dari 34 pasien diperlukan ventilasi mekanis, dan 2 meninggal. Kehamilan juga terancam;. Persalinan prematur terjadi pada 4% menjadi 44% [34-37] Tingkat kecil untuk masa kehamilan sangat tinggi yaitu 12%, [34] dan tingkat kematian intrauterin dan neonatal telah berkisar dari 1,9% menjadi 12,0% [35]., [36] dalam seri semua, penyakit kronis yang mendasari pada ibu telah menjadi prediktor kuat dari hasil buruk di kedua janin dan ibu.

Pneumonia pada kehamilan adalah awalnya adalah bakteri yang paling umum; spektrum mikrobiologis mencerminkan komunitas-infeksi pneumonia, dengan Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae organisme paling umum [34-36] organisme umum lainnya termasuk Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae.. Seperti pada pneumonia yang didapat di masyarakat lain, agen penyebab diidentifikasi hanya sekitar setengah kasus. Sayangnya, diagnosis pneumonia sering tertunda karena keengganan untuk mendapatkan rontgen dada, sebuah radiograf posteroanterior dilakukan dengan kotak dan tegangan puncak 90 hingga 120 kV menghadapkan ibu untuk 5 sampai 30 mrad tapi janin sampai 100 kali lebih sedikit, atau sekitar 300 ýrad [40] Suatu radiograf dada bagian samping menghasilkan paparan ibu lebih besar (150 sampai 250 mrad) tetapi biasanya tidak diperlukan.. [40] bahaya untuk kedua janin dan ibu dari menunda diagnosis sangat melebihi risiko ini sangat kecil radiasi dosis. Terapi antibakteri mirip dengan pengobatan pada pasien tidak hamil, meskipun tetrasiklin, kuinolon, klaritromisin, dan metronidazol harus dihindari jika mungkin [40]. Eritromisin, azithromycin, dan -laktam antibiotikβ disukai karena profil keamanan yang menguntungkan mereka (lihat Tabel 86 -1).

Pneumonia Viral

Pneumonia virus tetap menjadi perhatian serius pada kehamilan. Dalam pandemi influenza 1918-1919, tingkat kematian ibu akibat pneumonia adalah setinggi 50%. Dalam wabah yang lebih baru tahun 1957 sampai 1958 wanita hamil menyumbang 10% dari kematian, dan sekitar setengah dari wanita usia

subur yang meninggal sedang hamil. [41] Sejak epidemi tahun 1957 sampai 1958 angka kematian ibu dari influenza Suatu pneumonia dan B relatif rendah namun masih sangat jauh lebih tinggi dibanding pada populasi umum. Karena itu, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan vaksin influenza tidak aktif pada wanita yang sehat selama trimester kedua dan ketiga kehamilan. [42] Walaupun virus influenza tidak melewati plasenta, pendapat saat ini menyatakan bahwa tidak mungkin menjadi teratogenik pada janin, meskipun laporan terisolasi bahwa influenza link dengan tabung saraf dan kelainan lainnya. Amantadine telah digunakan pada kehamilan dengan sukses, baik sebagai pengobatan dan sebagai profilaksis, meskipun ada laporan kasus cacat jantung yang terjadi setelah trimester pertama digunakan, dan ada influenza resistensi yang cukup besar terhadap obat tersebut. Para neuraminidase inhibitor baru zanamivir dan oseltamivir, yang diberikan oleh inhalasi, memiliki profil keamanan yang memadai untuk penggunaan rutin pada kehamilan (FDA kategori C). Risiko utama dari influenza musiman di era modern mungkin berada dalam komplikasi yang ditakutinya staphylococcal ditumpangkan atau gram negatif pneumonia basil.

Pada musim semi tahun 2009, strain yang sebelumnya tidak dikenal influenza (H1N1) virus muncul dan dengan cepat menyebar di seluruh dunia. Laporan terakhir dari pengalaman klinis dengan sejumlah besar pasien rawat inap dengan influenza H1N1 di Australia-Selandia Baru dan di seluruh Amerika Serikat mengkonfirmasi bahwa kehamilan memberikan risiko tinggi penyakit serius dan kematian yang cukup. [42a], [42B] Pengobatan dini terhadap ibu hamil dan perempuan hingga dua minggu postpartum dengan oseltamivir atau zanamivir tampaknya bermanfaat. Wanita hamil juga sangat disarankan untuk divaksinasi dengan H1N1 suntik vaksin monovalen dilemahkan-bukan dengan vaksin hidup yang dilemahkan. [42c]

Varicella pneumonia, disebabkan oleh virus dari grup herpes DNA, juga terkait dengan hasil sangat buruk selama kehamilan. Dalam salah satu review, Haake dan rekan kerja [43] melaporkan tingkat mortalitas 35% pada subyek hamil, dibandingkan dengan 10% pada orang dewasa lainnya. Data yang saling bertentangan, dan tidak semua studi prospektif telah mengkonfirmasikan peningkatan insiden atau kematian pada kehamilan. [40] Pengobatan dengan asiklovir tidak muncul untuk mengurangi angka kematian pada pasien gravid dan mungkin harus digunakan sebagai terapi untuk penyakit aktif. [44] Penggunaan varicella -zoster immune globulin (VariZIG) harus dipertimbangkan untuk ibu hamil rentan yang telah terkena varicella dalam waktu 96 jam pemaparan. Administrasi VariZIG mengurangi tapi tidak menghilangkan risiko infeksi janin atau bawaan sindrom varicella, dan efektif dalam mencegah komplikasi dari varisela pada ibu. Pasien harus dievaluasi sama dengan orang dewasa lain dan keputusan yang dibuat untuk mengelola immune globulin berdasarkan status imun, jenis eksposur, dan status kesehatan. Virus saat ini berlisensi hidup dilemahkan terhadap varicella merupakan kontraindikasi pada kehamilan.

Infeksi virus Rubeola sering dipersulit oleh pneumonia bakteri virus dan kemudian ditumpangkan, juga telah dikaitkan dengan hasil yang merugikan,

termasuk persalinan prematur, aborsi spontan, dan kematian perinatal [45] Berbeda dengan rubella (campak Jerman), kelainan janin, namun., tampaknya tidak menjadi konsekuensi dari penyakit rubeola. Nonimmune, pasien hamil terkena dapat menerima immunoprophylaxis pasif dengan immune globulin dalam waktu 6 hari setelah terpapar, vaksin virus hidup merupakan kontraindikasi selama kehamilan.

Hantavirus, yang biasanya muncul sebagai demam berdarah dan sindrom ginjal, dapat disertai dengan sindrom gangguan pernafasan pneumonitis dan akut (ARDS). Telah dilaporkan memiliki presentasi yang sama dan tentu saja pada kehamilan; hasil pasien hamil dengan hantavirus muncul mirip dengan yang untuk pasien tidak hamil dengan hantavirus dan dengan pasien hamil dengan penyebab lain dari ARDS [46].

Sindrom pernafasan akut yang berat (SARS), karena coronavirus novel (HuCoV-SARS), menyebabkan pneumonia dan ARDS, dengan kegagalan pernafasan terjadi pada 15% pasien dan angka kematian sebesar 8% sampai 30% [47], [48. ] Meskipun data terbatas, wanita hamil tampaknya lebih buruk dibandingkan pasien tidak hamil, dengan empat dari tujuh pasien yang memerlukan bantuan ventilasi dalam satu seri. [49] SARS berakibat buruk pada kehamilan, dengan keguguran, gawat janin, dan kematian intrauterin dilaporkan, diduga ada kaitannya dengan hipoksemia.

Pneumonia Jamur

Pneumonia jamur jarang terjadi pada kehamilan. Meskipun tidak ada Bukti bahwa blastomycosis dan histoplasmosis lebih parah Selama kehamilan, tidak muncul coccidioidomycosis yang lebih mungkin untuk menyebarkan dalam kehamilan [50] Di Amerika Serikat barat daya, sekitar 1 dari 5000 kehamilan rumit oleh Coccidioides immitis.. [51 ] Diseminasi adalah sangat mungkin Selama trimester ketiga dan telah berhubungan baik untuk penurunan halus diperantarai sel kekebalan dan efek stimulasi progesteron dan 17- -estradiolsβ terhadap proliferasi jamur. Amfoterisin adalah terapi yang diterima untuk coccidioidomycosis disebarluaskan; azoles diberikan pada trimester pertama telah Terkait dengan kelainan sumbing brakialis dan harus hanya digunakan Pengiriman Enigma.

Tuberkulosis

Tuberkulosis tidak muncul lebih umum atau berat pada kehamilan. Secara klasik, telah mengatakan bahwa TBC meningkatkan Selama Tahapan Orang kehamilan, tapi kemudian memperburuk Pengiriman teka-teki. Kehamilan tidak mengubah reaktivitas terhadap tes kulit tuberkulin dan karenanya pengujian harus dilakukan dalam kelompok yang disarankan Selama kehamilan. Interferon- -γrelease tes juga merupakan sarana yang diterima pengujian untuk Infeksi TB (lihat Bab 34). Pasien tanpa gejala adalah dengan tes kulit positif harus memiliki radiograf dada mereka ditunda sampai 16 minggu kehamilan teka-teki. Pasien gejala itu dengan positif radiografi kulit tes Merit dada terlepas dari tahap kehamilan. Isoniazid, rifampisin, dan etambutol memiliki profil keamanan yang

dapat diterima dalam kehamilan dan merupakan bagian dari rejimen pengobatan standar disarankan oleh CDC dan American Thoracic Society bagi wanita hamil [52]. Ada Pengalaman kurang Kolektif dengan pirazinamid, tetapi obat ini direkomendasikan untuk digunakan dalam kehamilan oleh Organisasi Kesehatan Dunia [52]. Data seluruh dunia yang terakumulasi, dan pirazinamid tampaknya muncul sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk multidrug-resistant tuberculosis Mengobati dan untuk perempuan terinfeksi HIV. Streptomisin, sebaliknya, jelas Terkait dengan tuli kongenital dan merupakan kontraindikasi Selama kehamilan.

Edema Paru dan Penyakit Paru Vaskular

Wanita hamil sangat berisiko untuk edema paru untuk Berbagai alasan, termasuk hipervolemia dan output Jantung tinggi pada kehamilan, kebutuhan sesekali untuk obat tokolitik yang mempengaruhi tidur pembuluh darah, dan gangguan pembuluh darah dan endotel unik dari kehamilan. Di antara efek ini, perlu dicatat bahwa tekanan osmotik koloid berkurang Selama kehamilan, meskipun pengaruh pada gradien tekanan transcapillary ini sebagian diimbangi oleh penurunan tekanan osmotik koloid cairan interstisial (sebagai Dijelaskan dalam Bab 6) [53] penyebabnya., Penyakit jantung yang mendasari , penggunaan obat tokolitik, overload cairan, dan preeclampsia adalah penyebab paling umum untuk edema paru akut pada kehamilan. [53]

Hidrostatik ( kardiogenik) Edema Paru

Adaptasi kardiovaskular untuk kehamilan telah dirangkumkan, stenosis mitral adalah penyakit yang paling umum katup gejala pada kehamilan dan dengan edema paru Presents Sering, tidak hanya tetapi juga Selama kehamilan segera setelah melahirkan, Karena pergeseran besar dalam volume intravaskular Asosiasi. dengan Pengiriman. Gradien di seluruh katup mitral pulmonalis ditambah oleh peningkatan volume darah, keluaran jantung, dan denyut jantung yang terjadi Selama kehamilan dan masa nifas. Pada stenosis aorta, inc dalam output jantung diperlukan untuk kehamilan memperburuk gradien di katup. Sebagai Mekanisme kompensasi, akhir-diastolik peningkatan volume, tetapi SVR rendah dalam aorta merusak diastolik stenosis arteri koroner Mengisi dan dapat memicu sindrom iskemik. Penurunan SVR pada kehamilan meringankan konsekuensi regurgitasi mitral dan aorta dan dari kiri ke kanan shunts intracardiac cacat bantalan endokardium, tetapi memperburuk konsekuensi dari sindrom Eisenmenger dan tetralogi Fallot dikoreksi. Tergantung pada gangguan jantung, gangguan yang disebabkan oleh kehamilan dapat mengubah shunts fraksional, menyebabkan hipoksemia, dan memicu edema paru.

Adaptasi kardiovaskular untuk kehamilan telah diringkas. Pengaruhnya terhadap mendasari gangguan jantung dapat diprediksi. Lesi katup pulmonalis secara khusus ditoleransi secara buruk [54] Dari jumlah tersebut, stenosis mitral adalah penyakit katup yang paling bergejala umum pada kehamilan dan dengan edema paru dengan kehadiran Sering, tidak hanyaitu, tetapi juga Selama kehamilan serta segera setelah melahirkan, Karena pergeseran besar dalam volume intravaskula. dengan Pengiriman Gradien di seluruh katup mitral

pulmonalis ditambah oleh peningkatan volume darah, keluaran jantung, dan denyut jantung yang terjadi Selama kehamilan dan masa nifas. Pada stenosis aorta, peningkatan dalam output jantung yang diperlukan untuk kehamilan memperburuk gradien di katup. Sebagai Mekanisme kompensasi, akhir-diastolik peningkatan volume, tetapi SVR rendah dalam aorta merusak diastolik stenosis arteri koroner Mengisi dan dapat memicu sindrom iskemik. Penurunan SVR pada kehamilan meringankan konsekuensi regurgitasi mitral dan aorta dan dari kiri ke kanan shunts intracardiac cacat bantalan endokardium, tetapi memperburuk konsekuensi dari sindrom Eisenmenger dan tetralogi Fallot dikoreksi. Tergantung pada gangguan jantung, gangguan yang disebabkan oleh kehamilan dapat mengubah shunts fraksional, menyebabkan hipoksemia, dan memicu edema paru.

Masalah khusus dari kehamilan adalah peripartum cardiomyopathy, gangguan yang terjadi pada 1 dari 1.300 sampai 15.000 kelahiran, dapat hadir dengan gagal jantung kongestif, dan adalah Terkait dengan kecenderungan khusus untuk embolisasi paru dan sistemik Selama bulan terakhir kehamilan dan sampai 5 tahun setelah itu [55] Standar terapi untuk gagal jantung, termasuk -βbloker, diuretik, angiotensin-converting enzyme inhibitor, dan blockaders. biasanya efektif, tetapi kadang-kadang bahkan, defibrillator implant dan transplantasi jantung diperlukan. [56]

Tokolisis-Terkait Edema paru

Pemberian sistemik 2-simpatomimetik agen untuk menghambat persalinanβ prematur telah Terkait dengan insiden 0-4,4% dari edema paru. [57] Etiologi dari gangguan ini adalah kontroversial. [58] Salah satu spekulasi adalah bahwa hal ini disebabkan disfungsi miokard dari stimulasi simpatik yang berkepanjangan, tetapi deskripsi Kasus di mana parameter hemodinamik diukur baji kapiler paru melaporkan tekanan normal. Gagasan bahwa peningkatan permeabilitas vaskuler dapat menyebabkan sindrom tersebut diberi bobot oleh hubungannya dengan Infeksi ibu [59] Beberapa penulis berspekulasi bahwa perkembangan gangguan ini membutuhkan KONDISI hidup bersama, Seperti volume overload, sepsis, atau preeklampsia. [. 60] biasanya Presents teka-teki Sedikitnya 24 jam -adrenergik terapi, dengan onset yang relatif akut dispneaβ dan edema paru terlihat pada radiografi dada (Gbr. 86-3). Penghentian sederhana dari -adrenergik terapi sering menyebabkan Peningkatan yangβ cepat, apakah diuretik perlu diberikan adalah tidak terselesaikan, tapi furosemid biasanya diberikan. Edema paru telah rumit tokolisis dengan kalsium channel blocker dilakukan. [61]

Edema Paru Terkait Dengan Preeklamsia

Sekitar 2,9% dari pasien dengan preeklampsia atau eklampsia berkembang edema paru [62] Spektrum temuan hemodinamik terkait dengan kehamilan menimbulkan tekanan darah tinggi dan preeclampsia secara lebar, tetapi, secara umum, preload ventrikel kiri normal atau rendah, afterload tinggi,. Dan curah jantung normal atau rendah (Gambar 86-4). Sistolik dan fungsi diastolik juga mungkin terganggu. [63] edema paru sering Presents pertama

dalam periode postpartum, [62], [63] yang mencerminkan pemberian cairan di Pengiriman. Koloid tekanan onkotik rendah dan permeabilitas pembuluh darah yang abnormal mungkin berkontribusi juga. Pemantauan hemodinamik dari pasien mungkin dibenarkan jika oliguria mempersulit keadaan.

Gambar 86-4 ▪ Spektrum profil hemodinamik terlihat pada 45 wanita dengan berat hipertensi akibat kehamilan, salah satu gangguan kadang-kadang dipersulit oleh edema paru. Edema paru pada kehamilanmenimbulkan tekanan darah

tinggi biasanya tidak mencerminkan volume overload sederhana.(Dari Kapas DB, Lee W, Huhta JC, et al:. Profil hemodinamik dari berat kehamilanmenimbulkan tekanan darah tinggi Am J

Obstet Gynecol 158:523-529, 1988.)

Emboli Paru

Emboli paru adalah penyebab utama kematian ibu, [64] Akuntansi untuk 9% dari 95 kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam Sistem Perawatan Kesehatan Pengiriman besar di Amerika Serikat antara 2000 dan 2006. [64] Meskipun risiko tromboemboli vena dalam ibu hamil adalah sekitar lima kali lebih besar dalam kontrol nongravid usia cocok dan kesesuaian jenis kelamin, masih relatif jarang. Sebuah Denmark studi berbasis populasi dari 63.000 kelahiran menemukan kejadian kumulatif dari 0,85 pada tahun 1000 pengiriman 1984-1994. [65] Dalam penelitian ini, kejadian tromboemboli vena terdeteksi meningkat menjadi 1,23 di 1000 pengiriman Setelah Pengenalan ultrasonografi, menunjukkan bahwa insiden dilaporkan mungkin tergantung pada kecukupan prosedur Diagnostik Bekerja. Penelitian lain melaporkan angka 0,5 sampai 1,3 per 1000, dengan kejadian rendah pada pasien yang lebih muda dan insiden yang lebih tinggi dalam 35 tahun Mereka Selama usia [66], [67].

Risiko trombosis meningkat pada kehamilan, Sebagian Karena peningkatan dalam faktor-faktor koagulasi, terutama V, VIII, X, dan von Willebrand faktor antigen, dan parkir Sebagian Karena penurunan protein S. [68] stasis vena, sebuah kontributor penting untuk trombosis, disebabkan oleh kompresi uterus vena cava inferior dan vena iliaka kiri. Trauma lokal untuk vena panggul pada saat Pengiriman mungkin menyumbang kejadian Puncak tromboemboli pada periode postpartum, terutama enigma bedah sesar. Faktor

risiko spesifik untuk tromboemboli TERMASUK Selama kehamilan atau tromboemboli sebelumnya saat menggunakan kontrasepsi oral, istirahat di tempat tidur berkepanjangan, atau Pengiriman sesar rumit, usia, dan cacat koagulasi diwariskan. Orang yang TERMASUK kekurangan protein S, protein C, dan antitrombin III atau Kehadiran antibodi antifosfolipid, faktor V Leiden, dan protrombin G20210A. [66], [68] Dua yang pertama faktor risiko mungkin menjamin administrasi subkutan heparin profilaksis selama kehamilan, sekarang lebih sering Capai dengan molekul rendah heparins berat (LMWH), karena keselamatan mereka dan menurunkan risiko heparin-induced trombositopenia dan osteopenia.

Diagnosis klinis trombosis vena dalam Selama kehamilan dan masa nifas ini sangat sulit Karena edema perifer Terkait dengan kehamilan dan kompresi asimetris kiri-aku DED vena iliaka umum oleh uterus gravid. Tes Diagnostik awal harus ultrasonografi duplex (gabungan real-time B-mode kompresi vena ultrasonografi Doppler ultrasonografi ditambah). Pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi tetapi tes negatif, pemeriksaan ulang pada 5 sampai 7 hari mungkin berharga. "Standar emas" untuk mendeteksi Tetap Turunkan ekstremitas trombosis venography, tapi trombosis pada kehamilan biasanya terbatas pada vena iliaka dan mungkin sulit untuk memvisualisasikan, bahkan oleh teknik ini. Ketika vena trombosis dari ekstremitas bawah didokumentasikan, biasanya meninggalkan-aku DED, seperti di 58 dari 60 Kasus dilaporkan oleh Ginsberg dan rekan [69].

Diagnosis emboli paru pada wanita hamil relatif mudah. Kedua pemindaian ventilasi-perfusi dan angiografi paru dapat dilakukan Selama kehamilan dengan cara yang dimodifikasi. Perkiraan radiasi paparan janin untuk scan teknesium-berlabel perfusi standar macroaggregated albumin adalah sekitar 0,018 cGy (18 dewan), [70] yang dapat dikurangi lebih lanjut dengan tidak berlalu-lalang di lving dosis tanpa resolusi sangat mengganggu usaha. Tidak perlu untuk bagian ventilasi penelitian jika perfusi normal. Computed tomografi (CT) angiography adalah suatu modalitas pencitraan yang dapat diterima dan adalah Terkait dengan dosis radiasi milarly rendah untuk janin [71] Paru angiografi, bila dilakukan melalui rute brakialis, menghadapkan janin hanya sekitar 0,050 cGy (50 dewan).. [72] tingkat seperti paparan tidak diyakini menyebabkan teratogenisitas, yang Terkait dengan paparan yang lebih besar dari 5 sampai 10 cGy (5 hingga 10 jangkauan). Namun, peningkatan kejadian leukemia Anak telah didokumentasikan dengan paparan radiasi yang lebih rendah janin, dalam kisaran 1 sampai 5 cGy (mulai 1 sampai 5). Perbandingan terakhir Paru skintigrafi paru dan CT angiografi menyimpulkan bahwa modifikasi adalah metode yang lebih akurat daripada Orang untuk mendiagnosis emboli paru Selama kehamilan [72a] Magnetic resonance imaging dengan kontras gadolinium juga Berjanjilah karena dapat gambar panggul dan vena ekstremitas bawah. serta paru arteri, dan memiliki sedikit kontras Terkait toksisitas. Digunakan secara luas membutuhkan Ketersediaan scanner ultrafast dan evaluasi yang lebih dari akurasinya.

Emboli pada kehamilan diobati dengan heparin Karena warfarin Persilangan plasenta dan menyebabkan hidung, ophthalmologic, dan kelainan

sistem saraf pusat. LMWH tampaknya aman pada kehamilan dan, dibandingkan dengan heparin tak terpecah, adalah Terkait dengan efek samping lebih sedikit Seperti trombositopenia dan osteoporosis [73]., [74] Sebuah Konsensus yang muncul untuk LMWH adalah lebih baik pada kehamilan, tetapi juga membaca penulis menganjurkan titrasi dosis untuk mencapai tingkat X anti-faktor 0,5-1,24 unit / ml injeksi 4 jam teka-teki [73]., [74] Berat Apa yang membuat dosis formula pada kehamilan kurang dapat diandalkan. Terapi trombolitik telah digunakan dengan sukses dalam hidup mengancam tromboemboli Selama kehamilan, dengan tingkat komplikasi yang sama dengan pada wanita tidak hamil [75].

Standar terapi tromboemboli antepartum meliputi Entah heparin tak terpecah atau LMWH intravena terus menerus hingga 24 jam sebelum Pengiriman diinduksi atau Rencana elektif bedah. Untuk pengiriman spontan, Karena risiko hematoma epidural dengan Formasi anestesi regional, LMWH harus dialihkan ke heparin tak terpecah sekitar 2 minggu sebelum Pengiriman diantisipasi. Jika persalinan Mulai tak terduga, pembalikan efek heparin dengan protamine disarankan. Postpartum, warfarin dapat diberikan secara aman Selama menyusui.

Emboli Cairan Ketuban

Sejumlah kecil cairan ketuban dapat memasuki sirkulasi Selama kehamilan tanpa komplikasi, tetapi dalam 7,7 per 100.000 kelahiran ada sindrom bencana emboli cairan ketuban. [76] Onset biasanya Selama Persalinan dan Kelahiran atau segera manipulasi teka-teki rahim, dispnea parah ketika, hipoksemia, dan kemudian kejang dan kolaps kardiovaskuler atau penangkapan terjadi. Jika pasien bertahan penghinaan awal, koagulasi intravaskular diseminata dan Ards biasanya datang setelah [77] Faktor risiko TERMASUK usia ibu yang lebih tua, paritas tinggi, operasi caesar, luka gores segmen rendah rahim, dan pewarnaan mekonium cairan ketuban.. [60] solusio plasenta adalah hadir pada 50% Kasus, dan kematian janin terjadi pada 40%. [77] angka kematian ibu telah mencapai 86% [78] tetapi telah lebih Baru tampaknya serendah 22% [76] Secara keseluruhan, emboli cairan ketuban dapat menjelaskan 14% dari seluruh kematian ibu [64].

Dalam registrasi kasus AS, 78% dari emboli cairan ketuban pasien dengan membran telah pecah, dan beberapa baru saja menjalani prosedur Intrauterine, [79] jelas melibatkan pembukaan trauma pembuluh rahim dalam patogenesisnya. Kuantitas tepat atau konstituen dari cairan ketuban diperlukan untuk memulai sindrom tidak diketahui. Patologis, sel skuamosa janin yang ditemukan dalam sirkulasi paru-paru ibu pada otopsi (Gambar 86-5), tetapi bahkan, dalam sel-sel janin bebas gejala pasien dapat pulih dari kateter arteri paru ditempatkan untuk alasan lain [80] hemodinamik., Proses sering biphasic, dengan hipertensi paru awalnya diikuti oleh kegagalan ventrikel kiri [81]., [82] perubahan ini dapat disebabkan oleh leukotrien dan metabolit asam arakidonat, terutama prostaglandin F2 , yang muncul dalam cairan ketuban Selama Buruh.α Secara imunologi untuk membaca perubahan nampaknya Karena perempuan dengan janin laki-laki lebih mungkin untuk mendapatkan gangguan tersebut [82]

Clark dan Associates. [79] disita pada milarities politik untuk phylaxis dan menyarankan bahwa gangguan tersebut diubah namanya adalah sindrom phylactoid kehamilan. Sebuah studi kecil tidak menunjukkan sel degranulasi tiang Bukti menunjukkan peran tapi untuk aktivasi komplemen. [83]

Secara radiografis, biasanya pada pasien infiltrat bilateral parenkim berkembang konsisten dengan edema paru dan cedera paru akut itu. Pengobatan terdiri dari perawatan suportif untuk koagulasi intravaskular diseminata dan ventrikel kiri Terkait dan kegagalan pernapasan. Jika janin bertahan penghinaan awal dan Intrauterine, harus segera disampaikan. Dalam Kasus kematian ibu, atau DARURAT postmortem operasi caesar dibenarkan periresuscitative, seperti dalam kasus lain dari resusitasi kardiopulmoner pada kehamilan. [84]

Malformasi Arteriovenosa

Malformasi arteriovenosa paru mungkin menjadi besar Selama kehamilan Karena peningkatan volume darah dan distensibility vena. [85] Hal ini meningkatkan kemungkinan pendarahan, dengan komplikasi yang mengancam jiwa yang terjadi pada sekitar 1% wanita hamil dengan hemoragik herediter telangiectasia. [86] Embolisasi dan manajemen bedah telah digunakan dengan sukses Selama kehamilan.

Emboli Udara

Kadang-kadang, emboli udara vena terjadi Selama kehamilan, mungkin melalui sinus vena subplacental. [87] Gangguan ini telah jelas didokumentasikan Selama Persalinan dan Kelahiran, Selama operasi caesar dan aborsi, pada pasien dengan plasenta previa, dan masuk Mereka melakukan hubungan seks orogenital Selama kehamilan.

Cedera Paru Akut pada Kehamilan

Pneumonitis Aspirasi

Sejak Laporan asli Mendelson [88] dari 66 Kasus aspirasi lambung pada 44.016 kelahiran antara 1932 dan 1945 (kejadian 0,15%), aspirasi terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu. Peningkatan tekanan intraabdomen karena uterus gravid, efek penghambatan progesteron pada nada dari sfingter esofagus, dan asumsi posisi terlentang untuk Pengiriman semua berkontribusi. Selama makan atau sebelum persalinan meningkatkan volume emesis. [89] aspirasi isi lambung dengan pH 2,5 atau lebih rendah diketahui menyebabkan pneumonitis kimia dan peningkatan edema permeabilitas. Baik dalam laporan asli Mendelson dan hari ini, sekitar dua pertiga dari Kasus aspirasi terjadi di Suite Pengiriman. Darurat obstetri intubasi jalan napas sangat sulit, [90] dan intubasi gagal dalam suite Pengiriman terjadi pada tingkat delapan kali dalam populasi bedah umum [91]. Untuk mengurangi risiko aspirasi dan untuk meminimalkan kemungkinan aspirasi asam di intubasi, pemberian oral dari natrium sitrat atau histamine2 blocker sebelum intubasi, dalam

hubungannya dengan penilaian jalan napas resmi, sangat diharapkan. Faktor risiko yang diidentifikasi dalam intubasi TERMASUK kelas Mallampati tinggi, menunjukkan visibilitas miskin dari faring posterior, leher pendek, gigi seri rahang atas yang menonjol, dan mandibula surut. [92]

Sindrom Distress Pernapasan Akut

Sindrom distress pernapasan akut pada kehamilan terjadi relatif sering, dalam satu unit perawatan intensif kebidanan, itu adalah penyebab utama kematian ibu Selama periode enam tahun [93] Penyebab ketiga yang paling umum nonobstetric adalah pneumonia, sepsis, dan aspirasi.. Umum penyebab obstetrik TERMASUK korioamnionitis, emboli cairan amnion, dan emboli trofoblas [94] manajemen Ventilator tidak berubah pada kehamilan, prognosis juga tampaknya sama, dengan 40% diantisipasi untuk menilai kelangsungan hidup 75%.. [94], [95 ]

Penyakit Pernapasan Lainnya Dalam Kehamilan

Apneu Obstruksi Saat Tidur

Kehamilan dapat menjadi rumit dengan apnea tidur obstruktif (Osa), berpotensi memberikan dampak buruk terhadap ibu dan janin. [96] Secara umum, apnea dan hypopnea jarang terjadi pada kehamilan karena efek stimulasi pernapasan progesteron. Osa biasanya terjadi pada pasien obesitas itu, dipicu oleh edema mukosa saluran napas dan kemacetan pembuluh darah yang menyertai kehamilan. Mendengkur dan Osa lebih sering terjadi pada wanita dengan preeklampsia [97]. Hipoksemia Nocturnal mungkin Menghasilkan pertumbuhan janin yang buruk, walaupun mendengkur saja tidak Terkait dengan risiko janin. [98] Pengobatan dengan tekanan jalan napas nasal continuous positive aman dan efektif.

Penyakit Paru Intersisial

Kebanyakan kasus penyakit paru interstisial terjadi pada pasien lebih tua dari Mereka yang dalam beberapa tahun mereka melahirkan anak. Bila penyakit interstisial ada pada wanita hamil, kapasitas difusi berkurang dapat menyebabkan kesulitan dalam memenuhi Persyaratan konsumsi oksigen peningkatan kehamilan. Hipertensi paru Associated membawa risiko gnificant, Karena output meningkat Jantung Selama kehamilan. Data beberapa Exist pada manajemen dan hasil dalam pasien, namun penyakit paru restriktif muncul cukup ditoleransi dengan baik pada kehamilan. [99] pasien yang memiliki kapasitas vital kurang dari 1 L dan Mereka yang memiliki hipertensi paru harus Pertimbangkan menghindari kehamilan. [100 ] dan sistemik lupus eritematosus lymphangioleiomyomatosis dapat memperburuk sebagai hasil dari kehamilan.

Penyakit Pleural

Efusi pleura dapat menyertai komplikasi obstetri Seperti preeklampsia dan koriokarsinoma, namun banyak wanita dengan kehamilan normal Mengembangkan kecil, tanpa gejala efusi pleura pada periode postpartum. [101] Mereka terjadi sebagai akibat dari volume darah meningkat dan mengurangi tekanan osmotik koloid yang terjadi pada kehamilan, dan juga dari drainase limfatik terganggu karena manuver Valsava Selama Buruh. Sedang ukuran efusi atau Kehadiran gejala harus Prompt evaluasi klinis penuh. Manuver Valsava Tenaga Kerja juga dapat pneumotoraks spontan dan pneumomediastinum Menghasilkan, terutama pada pasien dengan kondisi predisposisi Seperti asma. Diagnosis ini harus dipertimbangkan pada wanita yang mengembangkan ketidaknyamanan dada dan dispnea Selama, atau segera setelah persalinan.

Kelainan Ginekologis Dan Paru-Paru

Pneumotoraks Catamenial

Lillington dan rekan [102] diperkenalkan pada tahun 1972 pneumotoraks catamenial istilah untuk menggambarkan fenomena yang telah dilaporkan dari pneumotoraks spontan terjadi dalam waktu 24 hingga 72 jam setelah onset menstruasi. Lebih dari 200 kasus telah dilaporkan. Tampaknya untuk mencapai sekitar 2,8% menjadi 5,6% dari pneumothoraces spontan pada wanita, [103], [104] yang paling sering mempengaruhi perempuan dalam dekade ketiga atau keempat kehidupan. Sekitar 30% sampai 60% kasus yang disebabkan endometriosis dada, sebagaimana dinilai oleh pemeriksaan di torakotomi [105]; kasus lain memiliki etiologi lebih jelas, bagaimanapun, jadi beberapa teori telah dikemukakan. Pertama, selama menstruasi, tidak adanya konektor lendir serviks yang normal memungkinkan koneksi terbuka antara udara ambien dan rongga perut melalui rahim dan saluran tuba. Air dapat bergerak transdiaphragmatically melalui sisi kanan fenestrations diafragma ke dalam rongga pleura, karena kadang-kadang tidak selama laparoskopi perut. [106] Ini akun mungkin 90% sampai 95% dominasi kondisi hak-sisi [107]. Teori kedua adalah bahwa tingkat tinggi prostaglandin F2 selama bronkospasme penyebab menstruasi denganα perangkap udara dan petugas pneumotoraks, tapi mengi bukan merupakan gejala umum dari gangguan ini. Sebuah teori ketiga adalah bahwa blebs pleura atau bula lebih rentan untuk pecah saat menstruasi karena adanya perubahan hormonal, [105], [107] tetapi kebocoran pleura visceral jarang ditemukan di operasi (lihat juga Bab 74 untuk pembahasan penuh).

Untuk kasus endometriosis terkait pneumotoraks, uji coba gonadotropin-releasing hormon dibenarkan jika fenomena ini berulang-ulang tetapi tidak mengancam jiwa. Kontrasepsi oral, agen progestasional lain, dan ligasi tuba juga telah digunakan dengan beberapa keberhasilan. Untuk kasus yang tidak jelas terkait dengan endometriosis sistemik, thoracoscopy saat menstruasi berfungsi untuk menentukan etiologi dan dapat digunakan untuk mencapai pleurodesis [106].

Endometriosis

Endometriosis mungkin mempengaruhi sekitar 10% perempuan, menunjukkan tidak ada perbedaan etnis jelas dalam prevalensi, dan ini paling sering didiagnosis pada 30 hingga 34 tahun [108]. Meskipun nyeri panggul, dismenore, dan infertilitas adalah manifestasi yang dominan, lokasi atipikal, termasuk situs diafragma, pleura, dan endobronchial, telah didokumentasikan. Seperti dijelaskan sebelumnya, endometriosis dapat menyebabkan pneumotoraks catamenial berulang, yang paling umum presentasi dada nya. Dalam satu tinjauan dari 110 kasus dengan endometriosis dada, pneumotoraks catamenial adalah gejala yang muncul pada 73% kasus, diikuti oleh hemothorax di 14% dan hemoptysis pada 7% [108] Hal ini juga telah dikaitkan dengan sisi kanan nyeri pleura., Pleuritik efusi, dan hemothorax. Inspeksi di torakotomi atau thoracoscopy biasanya mengungkapkan biru-coklat nodul pada permukaan pleura, kadang-kadang dalam distribusi "tembak". [109] Tidak adanya endometriosis panggul dikenal tidak membantu dalam membuat diagnosis karena hanya 20% sampai 70% pasien memiliki terkait penyakit panggul. Diagnosis diduga atas dasar klinis, karena baik CT atau endoskopi adalah khusus [110] Jarang., Implan ditemukan di parenkim paru, akuntansi untuk hemoptysis catamenial. Kebanyakan penyakit pleura dan diafragma diduga berasal dari penyebaran transdiaphragmatic dari menstruasi retrograde, bahkan ketika penyakit perut tidak jelas. Asites masif kadang-kadang berhubungan, meskipun hanya 27 kasus telah dilaporkan [111]. Pneumothoraces mungkin disebabkan siklus pengelupasan implan pada permukaan utama, seperti pleura visceral, [112] atau untuk udara perangkap dari keterlibatan saluran udara atau kompresi. [ 102] penyakit parenkim paru mungkin emboli di asal, seperti yang diduga berada di sistem saraf pusat. Diagnosis dapat dibuat hanya dengan biopsi menunjukkan kelenjar endometrium ektopik karakteristik di situs terlibat. Terapi medis terdiri dari agen progestasional atau gonadotropin-releasing hormon; pendekatan bedah termasuk eksisi, ablasi laser lokal, atau pleurodesis.

Lymphangioleiomyomatosis

Lymphangioleiomyomatosis (LAM) adalah gangguan langka, dengan hanya sekitar 300 kasus yang dilaporkan, yang menimpa wanita premenopause terutama. [113], [114] Acara presentasi yang paling umum adalah pneumotoraks, terjadi pada 86,5% pasien di National Heart, Lung , dan Darah registri [113]. ini adalah fundamental gangguan proliferasi otot polos yang menyebabkan obstruksi fungsional dari kapal, limfatik, dan saluran udara. (Lihat Bab 62 untuk pembahasan lengkap LAM.) Keterlibatan struktur vaskular paru bertanggung jawab untuk hemoptysis, sedangkan rekening obstruksi limfatik untuk efusi chylous. Proliferasi limfatik mediastinum dan retroperitoneal mungkin fitur penyakit juga. LAM juga berhubungan dengan angiomyolipomas ginjal, gangguan hamartomatous, dan dengan tuberous sclerosis. Terapi konvensional sudah termasuk ooforektomi atau agen progestasional, terutama asetat medroksiprogesteron. Transplantasi paru-paru telah dilakukan di lebih dari 60 pasien dengan gangguan ini, tetapi telah jelas terulang dalam beberapa dari mereka. Penelitian saat ini berfokus pada faktor-faktor pertumbuhan dan faktor genetik yang telah terlibat dalam penyebab penyakit itu [115]. Khususnya menarik adalah identifikasi lesi pada kromosom 16p13 pada pasien dengan tuberous sclerosis dan LAM atau angiomyolipomas ginjal. Baru-baru sirolimus,

dalam uji coba pada pasien dengan angiomyolipomas dan kompleks tuberous sclerosis atau LAM, menunjukkan efek bersifat memperbaiki pada fungsi paru-paru dan volume angiomyolipomas, mungkin dengan jalur sinyal menekan terlibat dalam produk dari gen yang cacat. [116]

Embolisasi Trofoblas

Emboli trofoblas merupakan komplikasi yang jarang dari mola hidatidosa. Dalam satu seri, hanya 2,6% dari 189 pasien dengan mola hidatidosa memiliki acara emboli, jadi episode gangguan pernafasan pada pasien dengan kehamilan molar tidak disebabkan oleh kejadian emboli, melainkan, dengan edema paru, anemia, atau peristiwa rumit. [117] Embolisasi, ketika hal itu terjadi, adalah yang paling umum pada saat evakuasi mola. Chorionic neoplasma yang muncul selama kehamilan disarankan oleh perbedaan besar antara tanggal kehamilan dan ukuran rahim dan harus dievaluasi dengan ultrasonografi transvaginal [118]. Tahi lalat juga bisa muncul di luar kehamilan dari gonad dari kedua jenis kelamin.

Sindrom Hiperstimulasi Ovarium

Penggunaan gonadotrophins eksogen untuk merangsang ovulasi untuk fertilisasi in vitro telah dikaitkan dengan komplikasi paru [119]. Ini sindrom hiperstimulasi ovarium biasanya bermanifestasi dengan kista ovarium, efusi pleura bilateral, asites, dan deplesi volume intravaskular. Syok hipovolemik, gagal ginjal, dan ARDS dapat terjadi. Emboli paru dapat terjadi karena keadaan hiperkoagulasi diinduksi oleh estrogen yang terkait dengan penurunan volume intravaskular. Mekanisme dari efusi masih belum jelas tetapi berhubungan dengan peningkatan permeabilitas akibat pelepasan mediator vasoaktif, dimana faktor pertumbuhan endotel vaskular tampaknya menjadi yang paling penting [120]. Bukti terbaru untuk mutasi pada reseptor hormon follicle-stimulating sebagai etiologi setidaknya dalam beberapa kasus [121]. Terapi bersifat suportif dan melibatkan mempertahankan volume intravaskular dan thoracentesis jika diperlukan untuk gangguan pernapasan.

Poin Utama

• Kehamilan normal dikaitkan dengan perubahan mendalam dalam fisiologi pernapasan dan jantung, yang-meskipun dirancang untuk ibu dan kesejahteraan janin-dapat memperburuk kondisi cardiopulmonary yang mendasari atau menyebabkan yang baru.  • gangguan fisiologis Mayor ditemukan dalam kehamilan normal adalah (1) peningkatan di drive pusat untuk bernapas, dengan perubahan sehingga Pco2 (Hg 28 sampai 32 mm) dan pH (7,40-7,47), dan (2) peningkatan baik dalam darah ibu volume, dari sekitar 2 L (40%), dan curah jantung, setelah 25 sampai 32 minggu kehamilan, 30% sampai 45%.  • Penyakit paru yang paling umum untuk merusak hasil pada kehamilan adalah asma, tapi efek dari kehamilan pada asma adalah variabel: memburuk, meningkatkan, atau tetap tidak berubah pada sekitar sepertiga dari wanita menderita.  • Resiko akibat asma yang tidak terkontrol bagi ibu dan janin selama kehamilan jauh lebih besar daripada risiko terapi obat. Beberapa obat standar lebih aman daripada yang lain (lihat Tabel 86-1) dan harus digunakan bila memungkinkan.  • Cystic fibrosis dan pneumonia menular telah terhubung dengan hasil janin dan ibu yang merugikan, risiko yang sangat tergantung pada tingkat keparahan dari gangguan rumit. Prakehamilan konseling dan menghindari obat antimikroba tertentu (seperti tercantum dalam Tabel 86-1) sangat dianjurkan.  • Edema paru dapat terjadi selama kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung yang mendasarinya, terutama stenosis katup, atau dalam hubungan dengan baik terapi tokolitik untuk memperlambat persalinan prematur atau preeklamsia. Karena mekanisme penyebab berbeda, begitu pula terapi tertentu.  • emboli paru adalah penyebab utama kematian ibu saat masih terkubur dan segera sesudahnya. Selama kehamilan, molekul rendah heparins berat diindikasikan untuk kedua pengobatan dan pencegahan; warfarin merupakan kontraindikasi. Ventilasi-perfusi pencitraan dan computed tomografi angiografi dapat digunakan bila diperlukan. Magnetic Resonance Imaging berguna bila tersedia.