JOURNAL :Jin et al. BMC Pediatrics (2014) 14:307 DOI 10.1186/s12887-014-0307-Hui Jin1,2, Yueyuan Zhao1, Zhaoying Tan3, Xuefeng Zhang3, Yaoyun Zhao1, Bei Wang1,2 and Pei Liu1,2*SEBUAH META ANALISIS DARI BEBERAPA PERCOBAAN ACAK TERKENDALI Pembimbing : dr. Eva Muzdalifah, Sp.A, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015Diajukan Oleh:Rolly Mandari, S.KedMuhammad Hafidz Firdiansyah, S. KedEndang Rahayu F.L., S.KedSanti Kaluku, S.Ked

ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan efikasi klinis berbagai intervensi imun terhadap penularan virus hepatitis B (HBV) dari ibu ke anak/ Mother To Children Transmission (MTCT).

METODE:

Mencari keterangan strategi-strategi immun yang berbeda mengenai bagaimana mencegah MTCT yang dilaporkan dalam literatur dari database elektronik China dan Inggris dari sudut pandang pencegahan intrauterine dan extrauterine.Digunakan Metode Relative risk (RR) dan Confident interval (CI) 95%.

HASIL:

KESIMPULAN:

LATAR BELAKANG

Infeksi virus hepatitis B (HBV) adalah masalah kesehatan global. Penelitian-penelitian telah memperlihatkan bahwa neonatal yang terlahir dari wanita yang mengidap hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive 10-20% terinfeksi HBV, sementara itu mereka yang lahir dari ibu dengan HBsAg- dan hepatitis B e antigen (HbeAg)-positive (double positive, DP) 90% terinfeksi HBV.

Beberapa penelitian di China telah menunjukkan bahwa ada efek-efek perlindungan, yaitu tingkat infeksi HBV yang lebih rendah atau tingkat anti-hepatitis B surface (HBs) yang lebih tinggi untuk bayi baru lahir setelah ibunya diinjeksi dengan HBIG selama kehamilan daripada mereka yang berada di kelompok kontrol yang dimasukkan dalam beberapa meta-analisis. Namun, Yuan dkk menemukan bahwa tidak ada perbedaan-perbedaan yang signifikan pada bayi baru lahir diantara yang divaknisasi dan tidak divaknisasi dengan HBIG selama kehamilan; mereka juga menunjukkan bahwa penularan HBV intrautrerine tidaklah umum. Meskipun meta-analisis sebelumnya mendukung efek-efek protektif untuk bayi baru lahir setelah ibunya diinjeksi dengan HBIG selama kehamilan, karena mereka mengabaikan kelompok yang dirandomisasi, atau ketidakseimbangan pada status infeksi HbeAg wanita hamil dapat berpotensi membiaskan hasil-hasilnya. Selain itu, ada heterogenitas yang besar dalam penelitian-penelitian tersebut dikarenakan kualitas penelitian yang diinklusikan dan status infeksi ibu.

Oleh karena itu, berdasarkan tinjauan sistem dan meta-analisis sebelumnya, penelitian ini bertujuan memutakhirkan dan mengevaluasi lagi efek-efek intervensi imunisasi yang berbeda, termasuk para ibu yang diinjeksi dengan HBIG selama kehamilan dan bayi baru lahir yang diinjeksi dengan HBVac dan/atau HBIG untuk memutuskan MTCT HBV

METODE

STRATEGI PENCARIAN

Kami mencari Medline, EMBASE, Cochrane Library, China Biological Medicine Database, Chinese of National Knowledge Infrastructure dan VIP Database for Chinese Technical Periodicals antara Januari 1980 dan Desember 2013 untuk randomized controlled trials (RCTs) yang ditulis dalam literatur peer-reviewed berbahasa Inggris dan China. Kami menggunakan istilah HBIG (atau hepatitis B immunoglobulin) dan HBV (atau hepatitis B virus) dan intrauterine (atau ectopic atau hamil atau kehamilan atau ibu atau anak atau bayi atau bayi baru lahir). Bibliografi penelitian-penelitian aslinya, tinjauan dan konferensi abstrak yang relevan dicari secara manual.

Kriteria Inklusi dan EksklusiKriteria inklusi atau metode penelitian adalah RCT. Subyek adalah wanita hamil yang postif HBsAg dan HBeAg atau wanita hamil HBsAg positif dengan klasifikasi yang jelas pada HBeAg positif dan HBeAg negatif. Kelompok eksperimen dan kelompok kontrol adalah sebanding dan salah satu dari perbandingan-perbandingan berikut dibuat: (1) Dalam kelompok eksperimen, wanita dalam kehamilan trimester III diinjeksi dengan HBIG; bayi baru lahir (newborns) diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. Dalam grup kontrol, hanya bayi baru lahir yang diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. (2) Dalam kelompok eksperimen, bayi baru lahir diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. Dalam kelompok kontrol, hanya bayi baru lahir yang diinjeksi dengan HBVac. (3) Dalam kelompok eksperimen, wanita hamil dalam trimester III diinjeksi dengan HBIG; bayi baru lahir diinjeksi dengan HBIG dan HBVac. Dalam kelompok kontrol, hanya bayi baru lahir yang diinjeksi dengan HBVac. Subyek adalah carrier HBsAg asimptomatis selama periode penelitian tersebut.

Kriteria Eksklusi Penelitian-penelitian tanpa kelompok kontrol Penelitian-penelitian dengan kelompok kontrol tanpa randomisasi. Hanya penelitian terbaru atau terperinci dipilih untuk diterbitkan ulang.

Pengambilan Data

Definisi Luaran

Penilaian Kualitas

Kualitas penelitian dievaluasi dengan menggunakan Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Additional file 1: Table S1), version 5.1.0, standar-standar yang direkomendasikan: random sequence generation, allocation concealment, blinding, data hasil yang tidak lengkap, pelaporan selektif, dan bias-bias lainnya.

Analisis Statistik

Analisis statistik dilaksanakan menurut prinsip intention-to-treat. Estimated pooled Relative Risk (relative ratio, RR) dan 95% confidence interval (95% CI) ditentukan dengan model fixed-effects dari Mantel-Haenzel, atau variance random-effects model.Uji heterogenitas digunakan dengan uji chi-squared dan I2. Indeks I2 sebesar 25%, 50%, dan 75% menunjukkan masing-masing heterogenitas rendah, sedang dan tinggi. P

HASIL

PENILAIAN KUALITAS

Gambar 1 adalah diagram alir penelitian-penelitianyang dimasukkan. Jumlah penelitian RCT mengenai pencegahan intrauterine dan extrauterine, masing-masing adalah 30 dan 24

Penilaian kualitas

HASIL META ANALISISTabel 3 dan Gambar 3A memperlihatkan perbandingan efek-efek imunisasi terhadap bayi baru lahir dengan ibu terinfeksi HBV yang menerima injeksi HBIG dan para ibu tanpa HBIG selama kehamilan.

Meta-analisis memperlihatkan bahwa bayi baru lahir dalam kelompok eksperimen mempunyai jumlah antibodi perlindungan yang lebih tinggi pada saat lahir, namun tidak pada titik-titik waktu lahirnya (95% CI termasuk l), dibandingkan dengan kelompok control (Gambar 3B).

Ada 556 bayi baru lahir dalam kelompok eksperimen dan 538 dalam kelompok kontrol pada saat kelahiran, yang dimasukkan dalam 7 RCT (Tabel 3 dan Gambar 3B).

PENELITIAN MENGENAI PENCEGAHAN EXTRAUTERINE

PENELITIAN PENELITIAN PENCEGAHAN LAINNYAGambar 3E dan Gambar 3F perbandingan efek-efek imunisasi diantara ibu terinfeksi HBV yang menerima HBIG selama kehamilan dengan bayi baru lahir yang menerima HBIG dan HBVac dengan bayi baru lahir yang menerima HBVac.

Meta-analysis memperlihatkan bahwa bayi baru lahir dalam kelompok eksperimen mempunyai angka infeksi yang lebih rendah dan jumlah antibody perlindungan yang lebih tinggi pada titik waktu apapun daripada yang ada di kelompok kontrol.

ANALISIS KESELAMATANTidak ada kejadian-kejadian merugikan seperti demam, rigor, ruam kulit, inflamasi, scleroma pada area yang diinjeksi secara local, pemburukan fungsi ginjal, atau ketidaknyamanan lainnya yang ditemukan dalam penelitian-penelitian yang dimasukkan tersebut.

PEMBAHASAN

Penemuan-penemuan Utama Penelitian Kami Sebagai Berikut

Tidak ada signifikansi statistik dalam angka anti-HBs-positive bayi baru lahir pada usia lebih dari 7 bulan diantara kelompok eksperimen dan kelompok kontrol.Mekanisme yang mungkin untuk hal ini yaitu penatalaksanaan HBIG menghasilkan efek jangka pendek, sementara itu imunibasi HBVac passive mempunyai efek jangka panjangHanya satu RCT dengan tindak lanjut 3 tahun yang mendukung pandangan ini; meta-RR (95% CI) adalah 0,33 (0,01; 7,59)

Ada penelitian lainnya telah menunjukkan keefektifan vaksinasi HBIG prenatal dan memperbaiki respon immune untuk wanita hamil.Shi dkk dan Xu dkk menggunakan meta analisis untuk memperlihatkan sudut pandang yang sama seperti penelitian-penelitian lainnya, namun Yuan dkk mengusulkan pandangan yang bertentangan, menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada bayi baru lahir diantara mereka yang divaksinasi dan tidak divaksinasi HBIG selama kehamilan.

Penelitian kami menunjukkan bahwa dosis kecil berganda injeksi HBIG intramuscular selama trimester ketiga kehamilan masih perlu dibuktikan dengan RCT; Sebagian besar penelitian yang dimasukkan mempunyai resiko bias yang tidak jelas atau resiko bias yang lebih tinggi dan jelas ada bias publikasi. Vaksinasi HBIG yang ekstensif dapat menuntun ke resistensi imun terhadap strain HBV, yang mana berpotensial menghasilkan ketidak efektivan HBVac.Disamping itu, menghasilkan kompleks-kompleks imun antigen-antibody in vivo adalah dimungkinkan pada wanita hamil yang diinjeksi dengan HBIG yang mengancam kesehatan ibu dan bayi.

Keuntung:Analisis subkelompok dan funnel plots mendukung kesimpulan yang disebutkan sebelumnya. Ada beberapa penelitian mengenai wanita hamil SP dalam penelitian tersebut karena beberapa penelitian quasi-RCT tanpan random allocation atau dengan random allocation menurut kemauan dihapus.

Pada wanita hamil SP, analisis subkelompok memperlihatkan angka infeksi HBsAge yang lebih rendah untuk bayi baru lahir yang menerima HBIG dan HBVac daripada mereka yang hanya menerima HBVac pada usia lebih dari 12 bulan.Bayi baru lahir dari wanita hamil SP harus menerima imunisasi pasif-aktif.

Dengan mempertimbangkan feasibilitas percobaan, banyak peneliti menggunakan metode allocation menurut kemauan pasien, bukan random allocation.Apakah wanita hamil mau diinjeksi dengan HBIG adalah tergantung pada faktor-faktor seperti kondisi ekonomi, tingkat pendidikan, dan status HBeAg. Ketidakseimbangan faktor-faktor tersebut diantara kelompok akan membiaskan hasil-hasilnya. Selain itu, sebagian besar kecuali beberapa dari penelitian yang dimasukkan dalam meta-analisis kami tidak menggambarkan bagaimana membagi secara acak subyek-subyek penelitian ke dalam kelompok-kelompok. Disamping itu, blinding dan control choice perlu dipertimbangkan secara cermat; oleh karena itu, para peneliti harus meningkatkan kerjasamanya dengan ahli statistik dan ahli epidemiologi dan merancang secara cermat percobaan-percobaan klinis dengan mereka menurut panduan kriteria CONSORT sebelum memulai percobaan.

KEUNTUNGAN-KEUNTUNGAN

KETERBATASAN-KETERBATASAN

KESIMPULAN

Meskipun meta-analisis kami memperlihatkan efek perlindungan vaksinasi HBIG pada wanita selama trimester ketiga kehamilan, hal ini harus divalidasi lebih lanjut dengan percobaan dirandemisasi skala besar jangka panjang.Disamping itu, bayi baru lahir dari wanita DP dan wanita SP harus menerima imunisasi pasif-aktif.

Hui Jin1,2, Yueyuan Zhao1, Zhaoying Tan3, Xuefeng Zhang3, Yaoyun Zhao1, Bei Wang1,2 and Pei Liu1,2*

*