Translete Journal
-
Upload
ayu-putrie-turissia -
Category
Documents
-
view
201 -
download
0
description
Transcript of Translete Journal
Kemajuan Dalam Nyeri Neuropatik
Diagnosa, Mekanisme, dan Rekomendasi Pengobatan
Robert H. Dworkin, PhD; Miroslav Backonja, MD; Michael C. Rowbotham, MD; Robert R. Allen, MD;Charles R. Argoff, MD; Gary J. Bennett, PhD; M. Catherine Bushnell, PhD; John T. Farrar, MD; Bradley
S. Galer, MD;Jennifer A. Haythornthwaite, PhD; David J. Hewitt, MD; John D. Loeser, MD; Mitchell B. Max, MD;
Mario Saltarelli, MD, PhD; Kenneth E. Schmader, MD; Christoph Stein, MD; David Thompson, PhD;Dennis C. Turk, PhD; Mark S. Wallace, MD; Linda R. Watkins, PhD; Sharon M. Weinstein, MD
yeri neuropatik kronis, disebabkan oleh lesi pada sistem saraf perifer atau sentral,
dapat dalam berbagai bentuk. Kami menjelaskan, pendekatan saat ini untuk
diagnosis dan penilaian nyeri neuropatik dan mendiskusikan hasil penelitian baru
pada mekanisme patofisioginya. Uji klinis acak terkontrol gabapentin, 5% lidokain patch,
analgesik opioid, hidroklorida tramadol, dan antidepresan trisiklik memberikan pendekatan
berbasis bukti untuk pengobatan nyeri neuropatik, dan rekomendasi khusus disajikan untuk
penggunaan obat tersebut. Lanjutan kemajuan dalam penelitian dasar dan klinis pada
mekanisme patofisiologi nyeri neuropatik dapat memungkinkan untuk memprediksi efektif
pengobatan untuk setiap pasien dengan penerapan pendekatan berbasis mekanisme nyeri.
N
Nyeri neuropatik kronis adalah umum di klinis praktek. Pasien dengan kondisi
beragam seperti polineuropati diabetik, human immunodeficiency virus (HIV) sensorik
neuropati, sindrom poststroke, dan multiple
sclerosis sering mengalami rasa sakit yang sangat
mengganggu kualitas hidup mereka. Tabel 1
membagi secara umum, sindrom nyeri neuropatik
kronis ke dalam 2 kelompok berdasarkan pusat atau
perifer lokasi lesi sistem saraf. hal ini mungkin,
bagaimanapun, bahwa baik perifer dan pusat
mekanisme sistem saraf berkontribusi untuk
bertahannya sebagian besar jenis neuropatik nyeri.
Meskipun perkiraan yang tepat prevalensi nyeri
neuropatik tidak tersedia, itu lebih umum.
Secara umum telah dinilai. Di Amerika Serikat, mungkin ada lebih dari 3 juta orang
dengan neuropati diabetes (PDN) 1 dan sebanyak 1 juta dengan neuralgia postherpetic
(Perkesmas) .2 Pendekatan pengobatan berbasis bukti menjadi layak dilakukan secara acak
terkontrol yang diterbitkan percobaan terus tumbuh terus. Dalam artikel, kita membahas
1 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
diagnosis dan penilaian nyeri neuropatik dan survei terakhir penelitian tentang mekanisme
patofisiologi. Bukti pengobatan berbasis rekomendasi untuk farmakologis pengelolaan nyeri
neuropatik kronis disajikan dengan mempertimbangkan klinis efektivitas, efek samping,
pengaruh terhadap kualitas hidup, dan biaya.
DIAGNOSIS DAN PENILAIAN
Sindrom nyeri neuropatik biasanya memiliki gejala dan tanda sensorik yang buruk
maupun baik.3 Gejala dan tanda neurologis tergantung pada penyebab yang mendasari dan
mungkin berkontribusi terhadap rasa sakit dan cacat. Meskipun nyeri neuropatik telah
didefinisikan oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Pain sebagai nyeri "dimulai atau
disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dalam sistem saraf, "4 (p212) beberapa peneliti baru-
baru ini berpendapat bahwa dimasukkannya disfungsi jangka membuat definisi ini kabur dan
tidak dapat diterima.5,6 Sebuah solusi yang diusulkan adalah untuk menentukan neuropatik
nyeri sebagai nyeri yang disebabkan oleh lesi dari sistem saraf perifer atau sentral (atau
keduanya) menimbulkan tanda dan gejala sensorik.6 Penyebab termasuk infeksi, trauma,
metabolik kelainan, kemoterapi, pembedahan, radiasi, neurotoksin, neurodegeneration,
kompresi saraf, peradangan, dan infiltrasi tumor. Mendemonstrasikan lesi dari sistem saraf
yang kompatibel dengan gejala dan tanda-tanda khusus menyediakan dukungan kuat untuk
mempertimbangkan rasa sakit menjadi neuropatik. Namun, ketika lesi tidak dapat
ditunjukkan, batas diagnostik saat ini teknologi tidak selalu memungkinkan kemungkinan
nyeri neuropatik untuk dikecualikan. Diagnosis neuropati didasarkan pada riwayat kesehatan,
kajian sistem, pemeriksaan fisik dan neurologis, dan test laboratorium termasuk darah dan
serologi tes, pencitraan resonansi magnetik, dan elektropsikologi studies.3 Dalam beberapa
kasus biopsi, saraf atau kulit perlu untuk langsung memvisualisasikan serat saraf.
Evaluasi Nyeri dan Gejala lain
Penilaian nyeri dan gejala lain yang dibutuhkan untuk diagnosis dan untuk memandu
terapi. Tidak ada gejala tunggal atau tanda patognomonik. Karena nyeri neuropatik adalah
hasil dari penyakit atau cedera pada sistem saraf, manifestasi klinis biasanya mencakup baik
negatif maupun positif gejala dan tanda sensorik. gejala dan tanda-tanda motorik sering hadir,
tetapi defisit ini bisa sangat halus.
Suatu perbedaan harus dibuat antara stimulus rasa sakit dan spontan (stimulus-
independen) rasa sakit, yang mungkin berbeda mendasari mechanisms.7 Nyeri spontan dapat
berupa konstan atau intermiten (bahkan paroksismal), dan kebanyakan pasien memiliki
2 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
keduanya jelaskan (misalnya, konstan "pembakaran" sakit ditambah nyeri intermiten yang
"Menembak" atau "seperti kejutan listrik"). Selain itu, spontan parestesia dan dysesthesias
memanifestasikan sebagai abnormal sensasi, termasuk merangkak, mati rasa, gatal, dan
kesemutan. Ketika mendapatkan riwayat pasien, penting untuk menilai intensitas, kualitas,
dan durasi spontan rasa sakit dan sensasi abnormal. Topografi distribusi sangat membantu
dalam membimbing pemeriksaan neurologis.
Nyeri dapat ditimbulkan oleh lingkungan sehari-hari rangsangan seperti sentuhan
lembut dan tekanan dari pakaian, angin, naik mobil, dan suhu panas dan dingin. Umum
pemeriksaan alat neurologis, termasuk sebuah gumpalan kapas, sikat busa, garpu tala, dan
dingin dan hangat tabung berisi air, dapat digunakan untuk meniru ini rangsangan.
Intensitas nyeri dapat dinilai dengan salah satu dari beberapa handal dan divalidasi
lisan analog, numerik, atau visual skala. Tingkat rasa sakit mereka menggunakan beberapa
jenis kontinum (misalnya, "tidak sakit" untuk "nyeri terburuk") .8 sering tidak biasa yang
abnormal sensasi pada pasien dengan neuropati nyeri dapat dinilai dengan ukuran kualitas
nyeri seperti Skala Nyeri neuropatik 9 dan Nyeri neuropatik Questionnaire.10 sakit kronis
memiliki signifikan yang negatif berpengaruh pada kualitas hidup, dan berbagai tindakan
fisik dan fungsi emosional juga dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien untuk dilakukan
pengobatan.11 Penilaian psikologis komorbiditas (misalnya, depresi atau kecemasan), tidur
gangguan, yang berhubungan dengan pekerjaan, harapan pengobatan, kebutuhan rehabilitasi,
dan ketersediaan sosial dukungan dari keluarga dan teman-teman tidak boleh diabaikan.12
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dan neurologis menyeluruh bisa membantu menentukan lokasi lesi
dan menilai nonneuropathic kontribusi terhadap rasa sakit pasien, paling sering
muskuloskeletal, inflamasi, myofascial, dan psikologis processes.3 Ketika dikombinasikan
dengan anamnesis dan tes laboratorium menunjukkan penyebab tertentu, menemukan
fenomena sensorik positif dan negatif dalam daerah yang sama diinervasi oleh sistem saraf
yang rusak jalur biasanya menegaskan diagnosis.
Pasien mungkin memiliki defisit sensorik dengan satu modalitas, seperti sensitivitas
cocokan peniti, dan hiperalgesia ke yang lain, seperti sentuhan ringan, dalam distribusi saraf
yang sama. Sedangkan dokter mungkin mengalami kesulitan mengakui temuan paradoksal,
pasien bahkan lebih bingung dengan kompleksitas pengalaman sensorik mereka; mereka
sering mengalami kesulitan menggambarkan yang tidak biasa sifat gejala mereka dan takut
bahwa mereka tidak akan percaya. Untuk pasien untuk menjadi saksi sensorik baik dan
3 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
menyediakan semua informasi yang diperlukan, mereka harus meyakinkan serta
diinstruksikan untuk hati hati menggambarkan mereka gejala dan tingkat keparahan sensasi
abnormal mereka. Ketika rangsangan tertentu dalam neurologis standar pemeriksaan sensorik
diterapkan pertama sampai terpengaruh daerah dan kemudian ke daerah terkena nyeri, pasien
harus diinstruksikan untuk pertama menanggapi dengan sederhana hal- yaitu, apakah
stimulus yang diterapkan untuk daerah yang menyakitkan menyebabkan sensasi yang sama
seperti di daerah tidak terpengaruh atau apakah kurang atau lebih intens-sebelum mereka
menggambarkan persepsi kualitas stimulus. Sebagai contoh, cocokan peniti mungkin lebih
menyakitkan (hiperalgesia) tapi kurang tajam karena defisit sensorik yang mendasarinya.
Nyeri pada respon terhadap stimulus biasanya nonnoxious disebut allodynia. Dinamis
mekanik allodynia dapat diperoleh dengan ringan menggosok atau menyikat kulit dengan
kapas atau sikat, allodynia mekanik statis dapat dipicu oleh tekanan tumpul dengan jari, dan
allodynia termal dapat dinilai dengan hangat atau garpu tala. Sebuah sensasi rasa sakit
meningkat sebagai respons untuk stimulus biasanya menyakitkan disebut hiperalgesia, yang
dapat dinilai dengan menggunakan menyakitkan termal (dingin atau panas) atau belang-
belang (misalnya, cocokan peniti) rangsangan. nyeri penjumlahan dan hyperpathia terhadap
rangsangan berulang, terutama ketika sensasi awal berkurang, adalah bukti penting
pengolahan sensorik abnormal.
Saraf nonsensori dan muskuloskeletal gejala dapat berkontribusi kuat terhadap cacat
secara keseluruhan. Motor sistem gejala dan tanda termasuk kelemahan, kelelahan, hipotonia,
tremor, distonia, spastisitas, ataksia, apraxia, dan motor pengabaian. Lain gejala
muskuloskeletal dan tanda-tanda meliputi berbagai menurun gerak, kekakuan sendi, kejang
otot spontan, lokal otot kelembutan, dan poin memicu myofascial.
Studi lanjut
Tidak ada tes diagnostik tunggal untuk nyeri neuropatik atau nyeri pada umumnya.
Studi lanjut dapat mengkonfirmasi atau mengecualikan akar permasalahan dan menunjukkan
penyakit tertentu perawatan, seperti untuk diabetes mellitus pada pasien dengan nyeri
neuropati atau gangguan tulang belakang pada pasien dengan radikulopati. Untuk menilai
fungsi saraf perifer, saraf tes kecepatan konduksi dan elektromiografi memberikan informasi
tentang saraf perifer besar myelinated berfungsi tapi tidak menguji mielin yang lebih kecil
atau unmyelinated serabut saraf yang membawa rasa sakit dan informasi suhu. Tes sensori
kuantitatif termal bergantung pada pasien psikofisik kemampuan untuk membedakan antara
baik perubahan rangsangan termal, melainkan tidak banyak digunakan karena memerlukan
4 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
peralatan khusus dan pelatihan. Magnetic Resonance Imaging menilai integritas anatomi dari
thermonociceptive sensorik pengolahan daerah seperti batang otak, thalamus, korteks
sensorik, anterior cingulate, dan korteks insular, yang dapat berkontribusi untuk nyeri
neuropatik pusat ketika terluka. Fungsional Magnetic Resonance Imaging lanjut dapat
menilai ini dan nyeri yang berhubungan dengan struktur, tetapi perannya dalam klinis praktek
akan tetap terbatas dalam waktu dekat.
Mendiagnosis nyeri neuropatik bisa sulit. Untuk Misalnya, di leher radikuler dan
nyeri pinggang, ada signifikan neuropatik komponen dari akar saraf cedera, tapi
ketidakstabilan mekanis atau sekunder myofascial nyeri dapat menutupi komponen ini.
Dokter harus juga perlu diingat bahwa faktor psikososial adalah utama komponen dari
pengalaman sakit kronis dan harus secara rutin diatasi ketika pasien dievaluasi. Psikologis
proses seperti kecemasan dapat mempengaruhi laporan rasa sakit dan dalam kasus yang
jarang menghasilkan berlebihan tanggapan. Namun, dengan tulus berkomunikasi yang nyeri
pasien diambil serius dan memberikan yang jelas instruksi akan meminimalkan kemungkinan
bahwa neurologis pemeriksaan tidak dapat diandalkan atau uninterpretable karena proses
psikologis. Ketika dikombinasikan dengan sejarah panjang beberapa masalah sakit tidak
dapat dijelaskan, somatisasi gangguan atau lain diagnosis psikiatri adalah mungkin. Diagnosa
yang tepat adalah landasan yang efektif pengobatan, dan kompleks pola tanda dan gejala
mungkin memerlukan keterlibatan medis beberapa spesialisasi.
Pathofisiologi
Kemampuan kita untuk menerjemahkan keluhan nyeri dan temuan sensorik ke dalam
mekanisme patofisiologis tertentu yang memiliki implikasi pengobatan di infancy.13-16
Penelitian klinis nyeri mekanisme padat karya dan membutuhkan peralatan khusus, dengan
demikian, mereka belum praktis untuk penggunaan klinis rutin. Bahkan kesakitan khusus
pengaturan penelitian, sulit untuk mengidentifikasi neuropatik tertentu nyeri mekanisme.
Sebuah saraf perifer sederhana fokus cedera merilis berbagai saraf perifer dan sentral sistem
proses yang semua bisa berkontribusi untuk terus-menerus rasa sakit dan sensasi abnormal.
Peradangan, reparatory mekanisme jaringan saraf dalam menanggapi cedera, dan reaksi
jaringan berdekatan dengan cedera menyebabkan negara dari hipereksitabilitas di nociceptors
aferen primer, fenomena disebut sensitisasi perifer. Pada gilirannya, pusat neuron diinervasi
oleh nociceptors seperti menjalani dramatis fungsional termasuk perubahan keadaan
hipereksitabilitas disebut sensitisasi sentral. Biasanya sensitisasi ini fenomena memadamkan
diri mereka sebagai jaringan menyembuhkan dan reda peradangan. Namun, ketika utama
5 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
fungsi aferen diubah dengan cara yang abadi oleh cedera atau penyakit sistem saraf, proses-
proses bertahan dan mungkin sangat resisten terhadap pengobatan. Cedera atau kerugian
permanen dari serat aferen primer (Deafferentation) membedakan perifer neuropatik nyeri
dari jenis-jenis rasa sakit. Positif sensorik fenomena (Nyeri spontan, allodynia, dan
hiperalgesia) yang yang karakteristik dari pasien dengan nyeri neuropatik adalah cenderung
memiliki mekanisme yang mendasari, termasuk ektopik generasi impuls serta ekspresi de
novo neurotransmiter dan reseptor mereka dan ion saluran. Cedera langsung ke pusat struktur
permanen mungkin mengubah pengolahan sensorik, dan pada beberapa pasien itu
menyebabkan nyeri neuropatik pusat dan dysesthesias. Itu mekanisme yang mendasari nyeri
neuropatik pusat, namun, masih belum jelas.
Pendekatan disederhanakan tapi berguna adalah membedakan proses yang melibatkan
berikut: (1) peningkatan utama penembakan nociceptor aferen (misalnya, sebagai akibatnya
koleksi abnormal dari saluran natrium dalam rusak serat saraf perifer, menyebabkan debit
ektopik); (2) penurunan penghambatan aktivitas neuronal di pusat struktur (misalnya, karena
hilangnya neuron hambat); dan (3) diubah pusat pengolahan (sensitisasi sentral) sehingga
input sensoris yang normal diperkuat dan berkelanjutan. Sebuah kontinum yang telah
dieksplorasi dalam Perkesmas telah "lekas marah" dari sistem nosiseptif di satu ujung dan
deafferentation di other.15, 16 Meskipun ujung-ujung kontinum dapat dibedakan dengan
pemeriksaan klinis dan respon terhadap aplikasi fokus singkat topikal capsaicin (capsaicin uji
respon), implikasi pengobatan diferensiasi ini tetap menjadi explored.17 ini kontribusi proses
periferal lainnya tetap kurang dipahami. Sebagai contoh, sistem saraf simpatik dapat
memfasilitasi aferen primer persisten normal nociceptor kegiatan berikut saraf cedera, 18 dan
saraf cedera dan peradangan selama fase akut dari herpes zoster dapat diikuti dengan
campuran regenerasi normal dan reseptor ekspresi dan kulit permanen aferen kerugian pada
pasien dengan PHN.19
Meskipun mekanisme yang diidentifikasi pada hewan model nyeri neuropati masih
memerlukan penerjemahan dan konfirmasi pada manusia sindrom nyeri neuropatik, hasil dari
model ini menyediakan berharga wawasan ke dalam beragam manifestasi nyeri neuropatik.
Manusia laboratorium studi,20-22 meskipun terbatas jumlahnya, mendukung gagasan bahwa
mekanisme pathophysiologic ditemukan pada hewan model yang relevan dengan kami
pemahaman tentang nyeri neuropatik manusia.
PENGOBATAN
6 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
Anggota fakultas Konferensi Internasional Keempat pada Mekanisme dan Pengobatan
neuropatik Nyeri berpartisipasi dalam sebuah pertemuan didukung oleh tak terbatas
pendidikan hibah ke Universitas Rochester Kantor Pendidikan Profesional (Rochester, NY)
dari Endo Pharmaceuticals (Chadds Ford, Pa) dan memberikan kontribusi sebagai penulis
untuk penyusunan artikel ini. Spesialisasi diwakili termasuk anestesiologi, dasar ilmu saraf,
epidemiologi, geriatri, penyakit dalam, neurologi, bedah saraf, hasil penelitian,
pharmacoeconomics, dan psikologi. MEDLINE pencarian, pemeriksaan daftar referensi
artikel yang dipublikasikan dan buku bab, dan pengetahuan pribadi literatur adalah digunakan
untuk mengidentifikasi materi yang relevan untuk mengembangkan pengobatan rekomendasi
untuk pasien dengan neuropati rasa sakit. Bahan ini termasuk tinjauan literatur sistematis,
laporan uji klinis acak, dan publikasi membahas pengembangan dan evaluasi klinis pedoman.
Pertimbangan Umum
Untuk mengevaluasi perubahan dalam intensitas nyeri selama pengobatan, sebuah 11-
point skala penilaian numerik yang 0 sama dengan "tidak sakit "dan 10 sama dengan" rasa
sakit terburuk "secara luas digunakan untuk menilai tingkat pasien rasa sakit saat ini, selama
masa lalu hari, atau selama minggu terakhir. Data terakhir menunjukkan bahwa pengurangan
30% pada skala tertentu yang penting secara klinis dan setara dengan peringkat kategoris dari
"moderat lega "atau" jauh lebih baik "23. lini pertama pengobatan dibahas sebagai berikut
semuanya telah menunjukkan untuk menyediakan statistik signifikan dan secara klinis
bermakna manfaat pengobatan dibandingkan dengan plasebo pada beberapa acak terkontrol.
Manfaat farmakoterapi untuk meningkatkan kualitas hidup, termasuk fisik dan fungsi
emosional, telah ditemukan kurang konsisten selain untuk mengurangi intensitas nyeri.
Meskipun khasiat pengobatan telah dibandingkan dengan mengevaluasi jumlah yang
diperlukan untuk mengobati ,24-28 ukuran sampel kecil dan kekurangan metodologi dari
beberapa uji coba membatasi kepercayaan dalam perbandingan tersebut. Terkait obat efek
samping yang umum dalam pengobatan nyeri neuropatik, bukan hanya karena spesifik obat
yang digunakan tetapi juga karena banyak pasien dengan kondisi lebih tua, mengambil obat
lain, dan memiliki komorbiditas penyakit. Berdasarkan pengalaman klinis kami dan analisis
dari jumlah yang diperlukan untuk kerusakan, 24,25,27 kita dianggap keamanan, efek samping,
dan interaksi obat dalam penyusunan rekomendasi kami. Kebanyakan acak terkontrol dari
neuropatik kronis sakit telah meneliti sindrom nyeri hanya 2, PDN dan Perkesmas. Selain itu,
US Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui obat untuk pengobatan hanya 2
sindrom nyeri neuropatik spesifik: trigeminal neuralgia (karbamazepin) dan Perkesmas
7 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
(gabapentin dan 5% lidocaine patch). Penerapan hasil uji klinis untuk satu sindrom nyeri
neuropatik kronis kepada orang lain tidak dapat ditentukan, tetapi sebagian besar lini pertama
terapi dibahas sebagai berikut telah diuji dengan beberapa jenis nyeri neuropatik dan telah
menunjukkan mirip results.26 Obat dengan risiko minimal yang memiliki menunjukkan
kemanjuran selama 1 atau lebih (idealnya terkait) neuropatik sindrom nyeri yang disukai.
Ketika efikasi memiliki belum ditetapkan keselamatan, dan tolerabilitas diterima. Mengingat
kondisi medis pasien, usia, tingkat keparahan nyeri, dan riwayat pengobatan sebelumnya
adalah hal yang terpenting.
Lima peringatan diperlukan sebelum menyajikan pengobatan kami rekomendasi.
Pertama, rekomendasi ini mungkin berlaku untuk jenis nyeri sindrom kompleks daerah saya,
meskipun percobaan terkontrol lini pertama obat yang kurang; ini sindrom nyeri diyakini
karena gugup sistem disfungsi tanpa cedera permanen saraf batang. Kedua, meskipun nyeri
punggung kronis neuropatik (yaitu, leher rahim dan nyeri radiculopathic lumbal) mungkin
sindrom nyeri yang paling umum untuk neuropatik yang mekanisme berkontribusi, tidak ada
diterima diagnostik kriteria untuk mengidentifikasi ini neuropatik komponen. Sangat
mungkin bahwa kombinasi neuropatik, mekanisme rangka, dan myofascial menjelaskan jenis
rasa sakit pada banyak pasien. Subkelompok analisis uji coba terkontrol plasebo secara acak
menunjukkan bahwa pasien yang radikuler sakit punggung kronis rendah menanggapi terbaik
untuk pengobatan dengan hidroklorida nortriptyline, 29 salah satu lini pertama obat dibahas
sebagai berikut. Ketiga, pedoman pengobatan berbeda untuk tic douloureux (neuralgia
trigeminal) menekankan karbamazepin, fenitoin, dan baclofen.30 Keempat, kita mengakui
bahwa manajemen farmakologis tidak menyembuhkan dan harus dianggap sebagai
komponen integral dari lebih pendekatan komprehensif terhadap pengobatan. Sebuah diskusi
tentang banyak digunakan banyak pendekatan nonpharmacologic termasuk terapi fisik,
perawatan psikologis, invasif prosedur (misalnya blokade, saraf atau kolom dorsal
rangsangan), dan berbagai komplementer dan intervensi pengobatan alternatif adalah di luar
lingkup dari review ini. Kelima, kita asumsikan bahwa farmakoterapi akan digunakan dalam
konteks pengobatan di mana pendidikan, dukungan, dan jaminan mencirikan hubungan antara
pasien dan dokter. Kami sangat menyarankan agar dosis disesuaikan dengan berbasis
diperlukan pada evaluasi sering dan hati-hati efek samping, pengobatan kepatuhan, dan nyeri.
Review dan Rekomendasi Spesifik
8 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
Rekomendasi lini pertama pengobatan farmakologis didasarkan pada hasil positif dari
beberapa acak terkontrol, dan rekomendasi untuk lini kedua pengobatan farmakologis
didasarkan pada positif hasil uji coba terkontrol secara acak tunggal atau tidak konsisten hasil
terkontrol secara acak beberapa percobaan (dengan 1 pengecualian, dibahas sebagai berikut).
Hasil uji diterbitkan dan pengalaman klinis kami memberikan dasar untuk rekomendasi
khusus kami untuk lini pertama pengobatan. Obat lini pertama. Efektivitas gabapentin, yang
5% lidocaine patch, analgesik opioid, hidroklorida tramadol, dan antidepresan trisiklik (TCA)
telah konsisten menunjukkan dalam terkontrol secara acak beberapa percobaan. Masing-
masing dapat digunakan sebagai pengobatan awal untuk nyeri neuropatik dalam keadaan
klinis tertentu. Analgesik opioid dan TCA umumnya memerlukan hati-hati lebih besar
daripada pilihan lainnya. Untuk masing-masing 5 obat, review singkat tentang acak relevan
uji klinis dan rekomendasi pengobatan khusus mengikuti. Rekomendasi pengobatan
dirangkum dalam Tabel 2. Gabapentin. Ada 8 diterbitkan double-blind, terkontrol plasebo
klinis percobaan acak dari gabapentin untuk nyeri neuropatik kronis. Studi ini meneliti pasien
dengan Perkesmas, PDN, nyeri neuropatik campuran sindrom, nyeri tungkai hantu, sindrom
Guillain-Barre, dan akut dan kronis rasa sakit dari cedera tulang belakang. 31-38 gabapentin
pada dosis sampai 3600 mg / hari secara signifikan nyeri berkurang dibandingkan dengan
plasebo; perbaikan dalam tidur, mood, dan kualitas hidup yang juga ditunjukkan dalam
beberapa uji coba. Dalam 2 percobaan dan PDN sumsum tulang belakang cedera nyeri
dengan ukuran sampel yang kecil atau relatif dosis yang lebih rendah, bukti keberhasilan
lebih terbatas. 33,38 Berdasarkan hasil 2 besar secara acak percobaan, 32,34 FDA menyetujui
gabapentin untuk pengobatan Perkesmas.
9 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
Dampak merugikan dari gabapentin termasuk mengantuk dan pusing dan, kurang
umum, gastrointestinal gejala dan edema perifer ringan. Semua efek memerlukan
penyesuaian pemantauan dan dosis tetapi biasanya tidak penghentian obat. Gabapentin
mungkin menyebabkan atau memperburuk kiprah dan masalah keseimbangan serta kognitif
pada pasien usia lanjut, dan penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi
ginjal. Namun, yang tolerabilitas umumnya sangat baik, keselamatan, dan kurangnya
interaksi obat membedakan gabapentin dari kebanyakan lisan obat yang digunakan untuk
pengobatan neuropatik kronis rasa sakit.
Untuk mengurangi efek samping dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap
pengobatan, gabapentin harus dimulai di rendah dosis-100 sampai 300 mg dalam dosis
tunggal pada waktu tidur atau 100 sampai 300 mg 3 kali sehari-dan kemudian dititrasi setiap
1 sampai 7 hari oleh 100 sampai 300 mg sebagai ditoleransi. Meskipun 3 kali sehari adalah
dosis target, titrasi lebih cepat dapat dicapai jika sebagian besar dosis harian awalnya
diberikan pada waktu tidur untuk membatasi sedasi siang hari. Sasaran dosis yang
menunjukkan manfaat pengobatan gabapentin untuk neuropatik nyeri berkisar antara 1800
mg / hari (yang FDAapproved dosis untuk Perkesmas) untuk 3600 mg / hari. Jika hanya
sebagian menghilangkan nyeri terjadi di 1800 mg / hari, titrasi dapat dilanjutkan sampai
dengan 3600 mg / hari (1200 mg 3 kali sehari) sebagai ditoleransi. Dosis terakhir harus
ditentukan baik oleh mencapai nyeri lengkap atau dengan pengembangan tidak dapat diterima
efek samping yang tidak menyelesaikan segera. Sebuah percobaan yang memadai dari
gabapentin akan mencakup 3 sampai 8 minggu untuk titrasi untuk memungkinkan
pengembangan toleransi terhadap yang merugikan efek, ditambah 1 sampai 2 minggu
maksimum ditoleransi dosage.
10 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
5% lidocaine Patch. Ada 2 doubleblind diterbitkan, acak, kendaraan yang
dikendalikan uji klinis dari 5% lidocaine patch di pasien dengan PHN.39, 40 Dalam studi ini,
pasien diperoleh sakit statistik signifikan lebih besar bantuan dengan patch lidokain 5%
dibandingkan dengan vehiclecontrolled patch tidak mengandung lidokain. Atas dasar hasil
ini, FDA menyetujui lidokain 5% patch untuk pengobatan Perkesmas. Terutama, efektivitas
pengobatan ini telah dibuktikan hanya pada pasien dengan Perkesmas dan allodynia, dan
tidak ada studi terkontrol telah dilakukan untuk kondisi nyeri lainnya. bukti anekdotal dari
efek yang menguntungkan pada pasien yang memiliki lain jenis nyeri neuropatik dengan
allodynia telah diterbitkan. 41
Patch lidokain 5% adalah persiapan topikal. Di pasien dengan hati tingkat normal
fungsi darah, dari obat yang minimal, dan akumulasi tidak terjadi dengan jadwal dosis 12
jam, 12 jam off. Karena ini, patch lidokain 5% memiliki keamanan yang sangat baik dan
tolerabilitas, dan satu-satunya efek samping melibatkan kulit ringan reaksi (misalnya, eritema
atau ruam). Sistemik penyerapan dari patch harus dipertimbangkan pada pasien yang
menerima kelas lisan 1 antiarrhythmic obat (misalnya, mexiletine hidroklorida).
Pengobatan dengan patch lidokain 5% terdiri dari penerapan tidak lebih dari 3 patch
setiap hari selama maksimum dari 12 jam, dengan patch diterapkan terhadap area yang sakit
maksimal (dosis yang disetujui FDA untuk Perkesmas). Titrasi patch lidokain 5% tidak perlu,
dan percobaan yang memadai akan berlangsung 2 minggu.
Analgesik opioid. Lima double blind secara acak percobaan analgesik opioid oral
telah dipublikasikan sejak 1998. Pada pasien dengan Perkesmas, lepas terkontrol oksikodon
hidroklorida dititrasi ke dosis maksimum 60 mg / hari secara signifikan lega rasa sakit, cacat,
dan allodynia dibandingkan dengan placebo.42 Pada pasien dengan PDN, dikendalikan-release
oksikodon dititrasi hingga maksimum dosis 120 mg / d nyeri meningkat secara signifikan,
kinerja kegiatan sehari-hari, dan tidur dibandingkan dengan plasebo; dosis rata-rata
oksikodon dalam sidang yang 37 mg / hari (kisaran, 10-99 mg / hari) .43 Terkendali-release
morfin sulfat dititrasi ke dosis maksimum 300 mg / hari lebih unggul dengan plasebo pada
pasien dengan tungkai hantu pain.44
Dalam studi 3-periode crossover yang unik membandingkan pengobatan dengan
analgesik opioid, TCA, dan plasebo pada pasien dengan Perkesmas, terkontrol-release morfin
sulfat dititrasi untuk dosis maksimum 240 mg / hari diberikan signifikan secara statistik
manfaat untuk rasa sakit dan tidur tetapi tidak untuk fungsi fisik dan mood.45 Dalam sidang
itu, pasien lebih suka pengobatan dengan analgesik opioid dibandingkan dengan TCA dan
plasebo meskipun insiden lebih besar dari yang merugikan efek dan putus sekolah lebih
11 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
selama pengobatan opioid. Dalam double-blind secara acak studi yang membandingkan 2
berbeda dosis tartrat levorphanol pada pasien dengan varietas dari perifer dan pusat sindrom
nyeri neuropatik, pasien yang menerima dosis yang lebih tinggi dilaporkan signifikan lebih
besar pengurangan rasa sakit, tetapi tidak ada perbedaan antara kelompok dalam suasana hati,
tidur, atau gangguan dengan harian activities.46 Dalam penelitian tersebut, pasien dengan
pusat nyeri poststroke adalah yang paling mungkin untuk melaporkan perbaikan; hanya 30%
dengan gangguan ini selesai sidang. Terutama, pengukuran fungsi kognitif diberikan dalam 2
studi ini, dan dilaporkan bahwa pengobatan dengan analgesik opioid tidak mengganggu
performance.45, 46 Dianggap bersama-sama, hasil dari 5 penelitian memberikan handal dasar
bukti untuk mempertimbangkan analgesik opioid menjadi pengobatan lini pertama untuk
nyeri neuropatik.
Efek-efek efek paling umum dari analgesik opioid adalah konstipasi, sedasi, dan
mual; efek kemungkinan besar berkontribusi pada penarikan relatif tinggi tarif ditemukan
dalam uji coba terkontrol plasebo. Pada pasien usia lanjut diobati dengan analgesik opioid,
gangguan kognitif dan masalah dengan mobilitas dapat terjadi, yang mungkin berkontribusi
terhadap peningkatan risiko patah tulang pinggul. Kebanyakan pasien menjadi toleran
terhadap efek efek yang merugikan, meskipun sembelit sering berlanjut. Pencahar biasa
terapi atau beralih ke sitrat fentanyl transdermal dapat membantu mengurangi sembelit.
Analgesik opioid harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat
penyalahgunaan zat atau dicoba bunuh diri, dan kematian atau bunuh diri disengaja dapat
terjadi dengan overdosis. Meskipun pasien yang diobati dengan analgesik opioid dapat
mengembangkan toleransi analgesik (yaitu, pengurangan imbalan analgesik dengan waktu),
pada pasien yang responsif dosis stabil biasanya dapat dicapai. Semua pasien yang memakai
analgesik opioid mengembangkan ketergantungan fisik (penarikan gejala dengan penghentian
mendadak dari obat atau dosis pengurangan cepat) dan harus disarankan untuk tidak tiba-tiba
menghentikan pengobatan mereka.
Risiko bahwa penyalahgunaan zat, pola maladaptif menggunakan zat yang
menyebabkan penurunan signifikan secara klinis atau tekanan, akan mengembangkan pada
pasien dengan neuropati rasa sakit yang tidak memiliki riwayat penyalahgunaan zat tidak
diketahui tetapi mungkin rendah. Penyalahgunaan opioid harus dibedakan dari keinginan
yang sesuai untuk melanjutkan pengambilan obat yang efektif mengurangi rasa sakit dan dari
ketakutan tentang tidak memiliki akses yang memadai terhadap obat yang sering sulit untuk
mendapatkan. Ada substansial risiko dalam resep opioid untuk pasien dengan sejarah
penyalahgunaan zat, melakukan ini memerlukan sangat dekat pemantauan. Kekhawatiran
12 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
tentang menyebabkan penyalahgunaan zat gangguan bila tidak ada riwayat salah satu tidak
membenarkan menahan diri dari menggunakan analgesik opioid pada pasien dengan
neuropatik kronis rasa sakit.
Banyak pendek dan long-acting opioid analgesik yang tersedia. Kami memiliki
pendapat yang beragam mengenai algoritma untuk mengelola opioid untuk nyeri neuropatik.
Salah satu pendekatan yang direkomendasikan oleh banyak dari kita adalah mulai pengobatan
dengan analgesik opioid menggunakan short-acting obat pada dosis equianalgesic dengan
pemberian oral dari morfin sulfat pada 5 sampai 15 mg setiap 4 jam sesuai kebutuhan. Umum
digunakan short-acting opioid analgesik termasuk oksikodon sendiri dan bitartrate xanax dan
oksikodon dalam kombinasi dengan asetaminofen, aspirin, atau ibuprofen (obat mujarab
morfin dapat digunakan dengan pasien yang memiliki kesulitan menelan).
Setelah 1 sampai 2 minggu pengobatan, total pasien dosis harian dari analgesik opioid
short-acting dapat dikonversi ke dosis harian equianalgesic salah satu longacting yang opioid
analgesik seperti terkontrol-release morfin, lepas terkontrol oksikodon, fentanyl transdermal,
levorphanol, atau hidroklorida metadon. Terbatasnya akses pendek actingmedication untuk
nyeri terobosan mungkin tepat. Konversi dari cara pengobatan pasien dari short-acting untuk
long-acting obat dapat kembali quire penyesuaian dosis yang cukup untuk 1 sampai 2
minggu. Setelah pasien menerima dosis stabil longacting sebuah obat, percobaan memadai
analgesik opioid membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menilai kedua rasa sakit dan fungsi.
Nyeri pengurangan tanpa peningkatan fungsi menunjukkan kebutuhan untuk
mempertimbangkan memodifikasi pengobatan. Dengan titrasi cermat dan pemantauan, tidak
ada maksimum jelas dosis analgesik opioid. Namun, evaluasi dengan sakit spesialis dapat
dipertimbangkan ketika morfin equianalgesic sulfat dosis melebihi 120-180 mg / hari yang
dimaksud. Manfaat dari tingkat yang lebih tinggi dari 180 mg / hari pada pasien dengan nyeri
neuropatik belum ditetapkan di double blind persidangan.
Hati-hati dokumentasi dan monitoring yang tepat pengobatan adalah penting untuk
aman dan efektif penggunaan analgesik opioid. Model pedoman penggunaan dari zat yang
dikendalikan untuk pengobatan sakit telah diadopsi oleh Federasi Dewan Kedokteran Negara
Amerika Serikat, dan Drug Administration AS Penegakan telah mengakui bahwa penggunaan
analgesik opioid cocok untuk mengobati nyeri kronis.
Tramadol. Tramadol adalah norepinefrin dan serotonin reuptake inhibitor dengan
metabolit utama yang suatu agonis opioid μ. Ada 2 diterbitkan double-blind, terkontrol
plasebo klinis percobaan acak dari tramadol untuk nyeri neuropatik, 1 pada pasien dengan
PDN dan 1 pada pasien dengan polineuropati menyakitkan dari berbagai penyebab, termasuk
13 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
PDN.47, 48 Pada kedua percobaan, hidroklorida tramadol dititrasi ke dosis maksimum 400 mg /
hari secara signifikan sakit lega dibandingkan dengan plasebo. Bermanfaat efek pengobatan
tramadol pada allodynia48 dan kualitas dari life47 juga dilaporkan.
Dampak merugikan dari tramadol termasuk pusing, mual, konstipasi, mengantuk, dan
hipotensi ortostatik. Ini terjadi lebih sering ketika dosis meningkat cepat dan dengan
administrasi bersamaan lain obat yang memiliki efek samping serupa profil. Ada peningkatan
risiko kejang pada pasien yang diobati dengan tramadol yang memiliki riwayat kejang atau
yang juga menerima antidepresan, opioid, neuroleptik, atau obat lain yang dapat mengurangi
ambang kejang. serotonin syndromemayoccur jika tramadol digunakan bersamaan dengan
yang lain obat serotonergik, serotonin reuptake selektif terutama inhibitor (SSRI) dan
inhibitor monoamine oxidase. Tramadol dapat menyebabkan atau memperburuk gangguan
kognitif pada pasien usia lanjut, dan dosis penyesuaian yang diperlukan pada pasien dengan
penyakit ginjal atau hati. Penyalahgunaan tramadol dianggap langka tetapi telah diamati.
Untuk mengurangi kemungkinan efek samping dan meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap pengobatan, harus tramadol dimulai pada dosis rendah-50 mg sekali atau dua kali
sehari- dan kemudian dititrasi setiap 3 sampai 7 hari sebesar 50 sampai 100 mg / hari ada
dosis terbagi sebagai ditoleransi. Dosis maksimum tramadol hidroklorida adalah 100 mg 4
kali sehari (pada pasien lebih tua dari 75 tahun, 300 mg / hari dalam dosis terbagi), dan
percobaan yang memadai memerlukan 4 minggu.
Antidepresan trisiklik. Kategori pertama pengobatan yang terbukti efektif untuk nyeri
neuropatik di uji coba terkontrol plasebo adalah TCAs.25-28 Meskipun klinis uji coba pada
pasien dengan neuropati sensorik HIV, 49,50 sakit dari cedera tulang belakang neuropathy52, 51
dan cisplatin-induced menemukan sedikit manfaat dari pengobatan dengan amitriptilin
hidroklorida jika dibandingkan dengan plasebo, sebuah apt ringkasan efektivitas keseluruhan
TCA di neuropatik rasa sakit ini disediakan oleh judul review oleh Max.53
Masalah utama dengan penggunaan TCA adalah mereka merugikan efek profil; TCA
harus digunakan dengan hati-hati dalam pasien dengan riwayat penyakit jantung, glaukoma,
retensi urin, atau neuropati otonom. Hampir 20% pasien yang diobati dengan nortriptyline
setelah infark miokard dikembangkan Adverse Cardiac Events dalam study.54 terakhir
Akibatnya, elektrokardiogram skrining untuk memeriksa kelainan konduksi jantung
dianjurkan sebelum memulai pengobatan dengan TCA, terutama pada pasien yang lebih tua
dari 40 tahun. Seperti analgesik opioid, TCA harus digunakan hati-hati bila ada risiko bunuh
diri atau kematian karena kecelakaan dari overdosis. Mereka dapat menghalangi efek
antihipertensi tertentu obat (misalnya, clonidine atau guanethidine), dan mereka berinteraksi
14 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
dengan obat dimetabolisme oleh sitokrom P4502D6 (Misalnya simetidin, fenotiazin, dan
kelas 1C antiaritmia). Semua SSRI menghambat sitokrom P4502D6, dan untuk mencegah
konsentrasi racun dari TCA dalam plasma, hati-hati harus dilakukan dalam administrasi
bersamaan dari TCA dan SSRI dan ketika berpindah dari satu obat kelas yang lain. Pada
pasien usia lanjut, TCA dapat menyebabkan keseimbangan masalah dan gangguan kognitif.
Merugikan ringan efek TCA termasuk sedasi, antikolinergik efek (misalnya, mulut kering
atau sembelit), hipotensi postural, dan berat badan. Meskipun sebagian besar uji klinis dari
TCA untuk neuropatik sakit telah memeriksa amitriptyline, obat ini tidak direkomendasikan
pada pasien usia lanjut karena risiko dari Efek samping yang signifikan. Nortriptyline dan
desipramine hidroklorida memiliki efek samping lebih sedikit dan umumnya lebih baik
ditoleransi daripada amitriptilin. Dalam terakhir acak, double-blind, nortriptyline ditemukan
untuk memberikan manfaat analgesik setara pada pasien dengan Perkesmas ketika langsung
dibandingkan dengan amitriptilin tetapi lebih baik tolerated .55 Pasien harus memahami bahwa
TCA memiliki analgesik efek yang telah ditunjukkan untuk menjadi mandiri efek
antidepresan mereka. Untuk mengurangi merugikan efek dan meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap pengobatan, TCA harus dimulai pada dosis rendah-10 sampai 25 mg dalam satu
dosis pada waktu tidur-dan kemudian dititrasi setiap 3 sampai 7 hari oleh 10 sampai 25 mg /
hari sebagai ditoleransi. Meskipun efek analgesik dari TCA telah diperkirakan terjadi pada
dosis lebih rendah dari efek antidepresan, tidak ada bukti sistematis ini. Namun, beberapa
data konsisten dengan hubungan dosis-respons; TCA harus dititrasi untuk dosis 75 sampai
150 mg / hari sebagai ditoleransi. Jika tingkat darah sekitar 100 ng / mL obat aktif dan yang
metabolit tidak ditemukan pada dosis 100 sampai 150, titrasi mg dapat dilanjutkan lebih jauh
dengan hati hati. Darah tingkat dari 500 ng / mL atau lebih tinggi dari obat aktif dan
metabolit berhubungan dengan toksisitas, dan untuk titrasi yang lebih tinggi dari 100 sampai
150 mg / hari, kadar darah harus dipantau dan elektrokardiogram dilakukan. Sebuah
percobaan yang memadai dari sebuah TCA akan berlangsung 6 sampai 8 minggu dengan
setidaknya 1 sampai 2 minggu pada dosis toleransi maksimum.
Memilih Obat lini pertama. Obat akuisisi biaya sangat bervariasi menurut wilayah
geografis, insuranceplan, kontrak industri kesehatan rencana, dan ketersediaan farmasi
perusahaan program untuk pasien tanpa obat manfaat rencana. Dokter harus menjadi begitu
akrab mungkin dengan biaya perolehan obat mereka meresepkan dan dengan penggantian
biaya yang disediakan oleh rencana asuransi pasien mereka. Melakukan hal itu tidak akan
hanya menguntungkan keuangan pasien mereka, tetapi juga akan memaksimalkan kepatuhan
terhadap rekomendasi pengobatan. Pertimbangan harus diberikan dengan ketersediaan
15 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
generik versi obat yang digunakan dalam mengobati neuropati kronis rasa sakit. Tramadol,
TCA, dan beberapa analgesik opioid tersedia dalam bentuk generik dengan biaya perolehan
jauh lebih rendah dari 2 lini pertama obat-obat yang masih dilindungi oleh hak paten:
gabapentin dan lidokain 5% patch.
Antidepresan trisiklik harus digunakan dengan ekstrim hati-hati pada pasien usia
lanjut karena risiko dari beracun efek samping ke jantung dan antikolinergik yang merugikan
efek. Selain itu, gabapentin, analgesik opioid, tramadol, dan TCA semua harus digunakan
dengan hati-hati pada tua pasien karena risiko jatuh dan kerusakan kognitif. Antidepresan
trisiklik memiliki kontraindikasi banyak, terutama pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular, karena risiko cacat konduksi, aritmia, takikardia, infark miokard stroke, dan
akut. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, dosis gabapentin atau tramadol harus
disesuaikan; pada pasien dengan hati penyakit, dosis penyesuaian tramadol diperlukan.
Analgesik opioid harus digunakan dengan hati-hati dalam pasien dengan riwayat
penyalahgunaan zat.
Antidepresan trisiklik dapat sangat berguna untuk mengobati depresi pada pasien
dengan nyeri kronis, tetapi resiko overdosis yang disengaja harus diingat; ada risiko lebih
tinggi untuk bunuh diri dengan TCA dibandingkan dengan antidepresan lainnya. Selain itu,
banyak pasien dengan nyeri kronis susah tidur, dan uji coba gabapentin dan TCA telah
menunjukkan perbaikan di daerah ini.
Banyak pasien dengan nyeri neuropati juga memiliki nonneuropathic nyeri (misalnya,
osteoarthritis), dan analgesik opioid dan tramadol telah menunjukkan keberhasilan dalam
pengobatan dari kedua jenis. Ia telah mengemukakan bahwa TCA harus digunakan dalam
mengobati rasa sakit yang konstan dan carbamazepine like antikonvulsan harus digunakan
untuk nyeri pedih rasa sakit. Namun, hasil uji coba terkontrol secara acak dari TCA dan
antikonvulsan yang secara sistematis telah kualitas nyeri tidak menunjukkan bukti adanya
perlakuan yang berbeda tanggapan.
Timbulnya nyeri lebih cepat dengan lidokain 5% patch, analgesik opioid, dan
tramadol dibandingkan dengan gabapentin atau TCA. Hal ini terutama karena gabapentin dan
TCA memerlukan titrasi lebih lambat untuk dosis efektif karena efek samping mereka.
Gabapentin, lidokain 5% patch, dan analgesik opioid semua memiliki lebih sedikit merugikan
interaksi obat dari tramadol atau TCA.
Sekuensial dan Kombinasi Pengobatan Dengan FIRSTLINE Obat-obatan. Persentase
pasien dengan neuropati rasa sakit yang tidak merespon 1 dari 5 FIRSTLINE tapi obat yang
kemudian mendapatkan sakit yang memuaskan bantuan dari salah satu yang berbeda tidak
16 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
diketahui. Bahkan di dalam kelas obat, beberapa pasien gagal untuk menanggapi satu obat
tapi kemudian menanggapi lain. Dalam sidang crossover membandingkan amitriptilin dan
nortriptyline di 31 pasien dengan Perkesmas, 5 pasien mengalami nyeri sedang atau berat bila
diberikan nortriptyline tetapi tidak ada atau nyeri ringan dengan amitriptilin, dan 4 pasien
memiliki pola yang berlawanan dari response.55 pemahaman kini pathophysiologic
mekanisme nyeri neuropatik konsisten dengan adanya mekanisme nyeri, masing-masing yang
dapat merespon secara berbeda terhadap obat yang berbeda dengan mekanisme action.13-16
Oleh karena itu, ada baik secara empiris dan teoritis untuk merekomendasikan bahwa pasien
yang tidak menanggapi 1 dari 5 lini pertama obat diperlakukan dengan yang lain.
Hal ini umum bagi pasien untuk memiliki respon parsial untuk obat-obat, dan
pengobatan kombinasi harus dipertimbangkan ketika ini terjadi. Tidak ada studi memiliki
sistematis meneliti kemanjuran kemungkinan kombinasi berbagai dari 5 obat dibandingkan
dengan monoterapi. Meskipun tidak terkontrol, kombinasi Data dari 2 atau lebih obat lini
pertama dapat direkomendasikan ketika pasien memiliki respon parsial untuk satu atau
tunggal pada awal pengobatan, baik untuk meningkatkan kemungkinan respon
menguntungkan atau ketika obat yang memerlukan titrasi untuk mencapai efektif dosis juga
digunakan. Kekurangan dari kombinasi terapi meliputi peningkatan risiko efek samping
sebagai jumlah obat meningkat dan kesulitan mengidentifikasi mana dari beberapa obat
bertanggung jawab untuk efek samping.
Obat lini kedua. Ketika pasien tidak memiliki memuaskan respon terhadap
pengobatan dengan 5 lini pertama obat sendiri atau dalam kombinasi, beberapa obat dapat
dianggap lini kedua. Karena secondline perawatan jarang digunakan oleh dokter dan lebih
sedikit percobaan telah memeriksa keberhasilan mereka, penggunaannya tidak dijelaskan
secara rinci. Rekomendasi untuk lini kedua obat didasarkan pada hasil positif dari tunggal
acak terkontrol atau hasil yang tidak konsisten dari beberapa uji coba terkontrol secara acak,
dengan 1 pengecualian.
Obat antikonvulsan lainnya. Lamotrigin adalah 1 pengobatan lini kedua farmakologis
yang ada adalah bukti keberhasilan berdasarkan hasil yang konsisten dari beberapa acak
terkontrol untuk neuropati sensorik HIV, PDN 56,57, 58 dan pusat poststroke pain59 juga seperti
dalam subkelompok pasien dengan sumsum tulang belakang yang tidak lengkap lesi dalam
uji coba pasien dengan nyeri dari sumsum tulang belakang injury.60 Kami tidak menganggap
lamotrigin pengobatan lini pertama untuk nyeri neuropatik karena lambat dan hati-hati titrasi
diperlukan dan risiko kedua ruam parah dan Sindrom Stevens-Johnson yang terkait dengan
penggunaannya.
17 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
Karbamazepin memiliki mapan bermanfaat berlaku untuk trigeminal neuralgia24, 30 dan
disetujui oleh FDA untuk pengobatan sindrom ini nyeri neuropatik. Pada pasien dengan PDN,
beberapa bukti ada untuk bermanfaat efek karbamazepin, tetapi hasil dari penelitian fenitoin
tidak konsisten; percobaan klinis dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu dan tidak memenuhi
saat ini metodologis standards.24 ,26-28 Berdasarkan klinis uji coba antikonvulsan untuk nyeri
neuropatik kronis, lamotrigin dan carbamazepine dapat direkomendasikan untuk pasien yang
tidak menanggapi percobaan yang memadai gabapentin ketika pengobatan dengan
antikonvulsan adalah dicari. Evaluasi peran lain generasi kedua antikonvulsan (Misalnya,
levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate, dan zonisamide) untuk pengobatan
neuropati sakit harus menunggu publikasi hasil acak uji coba terkontrol plasebo. Meskipun
beberapa obat antikonvulsan memblokir saluran natrium, tersedia antikonvulsan telah
berbeda dan sering beberapa mekanisme. Oleh karena itu, nonresponse ke 1 antikonvulsan
tidak selalu memprediksi nonresponse ke kategori secara keseluruhan. Lain Obat
antidepresan. Selektif serotonin reuptake inhibitor memiliki efek samping lebih sedikit dan
umumnya lebih baik ditoleransi daripada TCA. Dalam studi pasien dengan PDN, paroxetine
dan citalopram dikaitkan dengan nyeri statistik signifikan lebih besar daripada plasebo,
sedangkan hidroklorida fluoxetine ditemukan tidak lebih efektif daripada placebo.25-28-
release berkelanjutan bupropion hidroklorida dipelajari dalam uji coba terkontrol pasien
dengan perangkat yang berbeda dan pusat neuropatik nyeri dan sindrom ditemukan untuk
memberikan statistik nyeri yang signifikan dibandingkan dengan placebo.61 Dalam sebuah
randomisasi, 3-periode Crossover percobaan venlafaxine hidroklorida dan hidroklorida
imipramine di pasien dengan polineuropati menyakitkan, baik antidepresan menunjukkan
nyeri unggul dibandingkan dengan plasebo tetapi tidak berbeda satu sama other.62 Sebuah
placebocontrolled Crossover percobaan dari 13 pasien dengan kronis neuropatik rasa sakit
setelah operasi kanker payudara gagal menemukan manfaat yang signifikan dari plasebo vs
venlafaxine untuk titik akhir primer (peringkat nyeri harian buku harian) tetapi tidak
menemukan bantuan yang lebih besar terkait dengan pengobatan untuk venlafaxine 2 nyeri
sekunder akhir points.63 Hasil dari klinis percobaan menunjukkan bahwa bupropion,
citalopram, paroxetine, dan venlafaxine dapat direkomendasikan untuk pasien yang memiliki
tidak menanggapi percobaan memadai nortriptyline (atau lain TCA) ketika tambahan
pengobatan dengan antidepresan sedang dipertimbangkan. Di luar lini kedua Pengobatan.
Obat lain kadang-kadang digunakan untuk pengobatan pasien dengan neuropati sakit
termasuk capsaicin, clonidine, dekstrometorfan, dan mexiletine. Menurut pengalaman klinis
18 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i
kami dan tidak konsisten hasil uji klinis, ini obat kadang-kadang mungkin efektif dalam
keadaan individu.
Kebutuhan Masa Depan
Pengobatan durasi dalam uji klinis sebagian besar neuropatik rasa sakit biasanya telah
8 minggu atau kurang, karena itu, daya tahan menghilangkan rasa sakit dan jangka panjang
keamanan dan tolerabilitas pengobatan tidak diketahui. Dengan gangguan kronis, penting
untuk mempertimbangkan costeffectiveness jangka panjang dari treatment.64 Meskipun
pembangunan pengobatan baru untuk nyeri neuropatik terus dengan cepat, 65,66 uji klinis
hanya sedikit yang langsung dibandingkan obat options.45, 55,62 perbandingan tersebut akan
memungkinkan untuk menentukan tidak hanya apakah perawatan bervariasi dalam mereka
efikasi, keamanan, dan tolerabilitas tetapi juga, ketika dilakukan pada pasien yang sama,
sejauh mana pengobatan respon dengan satu obat memprediksi tanggapan terhadap others.45
sistematis evaluasi pengobatan kombinasi diperlukan juga. Meskipun sebagian besar pasien
dengan nyeri neuropatik saat ini diperlakukan dengan 2 atau lebih obat pertama dan lini
kedua dibahas, sedikit yang diketahui tentang pasien yang paling mungkin untuk
mendapatkan keuntungan dari pengobatan kombinasi dan apakah seperti pengobatan
memiliki efek aditif atau sinergis. Terlebih lagi, karena kombinasi farmakologis dan
nonpharmacologic perawatan telah menerima sedikit belajar pada pasien dengan nyeri
neuropatik, tidak diketahui, misalnya,apakah terapi fisik atau pengobatan psikologis
menyediakan manfaat tambahan di luar itu diperoleh dari farmakologis pengobatan saja.
KESIMPULAN
Perkembangan dalam mekanisme dan pengobatan neuropati kronis telah meningkat selama
beberapa tahun terakhir, dan ini cenderung menghasilkan kemajuan pengobatan yang
signifikan di masa depan. Kemajuan ini akan memungkinkan melampaui penentuan apakah
pengobatan efektif untuk identifikasi perawatan apa yang paling efektif untuk pasien.13, 67
Kemajuan dalam ilmu dasar akan menyebabkan pemahaman yang lebih besar dari
pathophysiologic mekanisme nyeri neuropatik. Penting tujuan untuk penelitian klinis adalah
merancang metode-metode handal untuk mengidentifikasi mekanisme khusus dalam individu
pasien dan untuk menargetkan pengobatan untuk mereka.13-17 Perhatian besar perlu diberikan
untuk mengembangkan pencegahan intervensi pasien yang beresiko menderita neuropatik
kronis, termasuk pasien yang menjalani kanker payudara operasi, 68 orang dengan herpes
zoster, 69 dan mereka yang diabetes.70
19 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i