Skenario B Blok 16 Tahun 2013

Panji, 6 tahun, diantar ibunya ke poliklinik THT RSMH dengan keluhan sakit

tenggorok dan demam sejak satu hari yang lalu. Sejak tiga hari yang lalu Panji sudah

menderita batuk pilek. Keluhan nyeri dan keluar cairan di telinga disangkal oleh ibu

penderita. Keluhan serupa dialami Panji tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di

puskesmas.

Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernapasan normal, suhu 37,8oC.

Pemeriksaan status lokalis: Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis +/+

Sekret kental berwarna putih

Orofaring:

Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar

Dinding faring hiperemis (+), granula (+)

Pemeriksaan laboratorium:

Hb: 12,5g%, WBC : 12.000 /uL, Trombosit 250.000/uL

I. Klarifikasi Istilah :

a. Sakit tenggorok : perasaan nyeri yang dirasakan penderita yang disebabkan peradangan didaerah faring

b. Batuk : ekspulsi udara dari dalam paru yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara berisik.

c. Pilek : penyakit kataralis saluran nafas atas yang dapat disebabkan oleh virus infeksi campuran atau reaksi alergi dan ditandai dengan rhinitis akut sedikit peningkatan suhu tubuh dan rasa menggigil.

d. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal (37oC)e. Nyeri telinga :f. Cairan telinga : secret atau cairan yang keluar dari liang telinga.g. Otoskopi : pemeriksaan telinga dengan cara auskultasi pada

telingah. Rhinoskopi : pemeriksaan lubang hidung dengan speculum baik

melalui nares anterior maupun nasofaring.i. Mukosa Hiperemis : meningkatnya vaskularisasi pada mukosa.j. Konka inferior nasal : sebuah lempeng tulang tipis yang membentuk bagian

bawah dinding lateral hidung dan membrane mukosa yang melapisi lempeng tersebut.

k. edema : pengumpulan cairan secara abnormal di runag interstisial tubuh

l. Sekret :m. Orofaring : bagian faring antara palatum mole dan tepi atas

epiglotisn. Tonsil T3-T3 : derajat pembesaran tonsilo. Detritus : bahan particular yang dihasilkan dari sisa pengikisan

atau disintergrasi substansi atau jaringanp. Kripta : muara permukaan tonsilq. Granula : jaringn limfoid yang mengalami fibrosis sehingga

seperti bergumpal-gumpal.r. Post nasal drip :

II. Identifikasi Masalah1. Panji, 6 tahun, diantar ibunya ke poliklinik THT RSMH dengan keluhan sakit

tenggorok dan demam sejak satu hari yang lalu.2. Sejak tiga hari yang lalu Panji sudah menderita batuk pilek3. Keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita.4. Keluhan serupa dialami Panji tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di

puskesmas.5. Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernapasan normal, suhu

37,8oC.

Pemeriksaan status lokalis: Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis +/+

Sekret kental berwarna putih

Orofaring:

Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar

Dinding faring hiperemis (+), granula (+)6. Pemeriksaan laboratorium:

Hb: 12,5g%, WBC : 12.000 /ul, Trombosit 250.000/uLIII. Analisis Masalah :

1. Panji, 6 tahun, diantar ibunya ke poliklinik THT RSMH dengan keluhan sakit tenggorok dan demam sejak satu hari yang lalu.

a. Hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan sakit tenggorok dan demamb. Etiologic dari sakit tenggorok dan demamc. Mekanisme sakit tenggorok dan demam

Mekanisme sakit tenggorokan

Bakteri menginfeksi sel yang sehat bakteri bermultiplikasi dan mensekresikan

toksin toksin menyebabkan kerusakan pada sel hidup dan inflamasi pada tonsil dan

orofaring sakit tenggorokan susah menelan.

Mekanisme demam

• Mikroorganisme masuk kedalam tubuh mengeluarkan pirogen eksogen, tubuh

juga memiliki pirogen endogen yang dihasilkan dari makrofag seperti limfosit,

basofil dan neutrofil. Tujuannya adalah untuk memfagosit dan melisis

mikroorganisme dan toksin yang masuk kedalam tubuh

• Saat fagositosis ada reaksi kimia yang terjadi, yang akan memicu messenger

untuk mengaktifkan sel-sel lain pada system imun kita. Messenger yang bereaksi

adalah Interleukin (IL), dan interferon. Yang paling banyak adalah IL-1

.• IL-1 memicu hipotalamus untuk meningkatkan suhu dan memicu keluarnya

fosfolipase yang akan mengubah fosfolipid menjadi asam arakidonat yang akan

memicu keluarnya Prostaglandin (PG)

• Efek keluarnya prostaglandin akan mempengaruhi kerja thermostat di

hipotalamus. Hal ini akan menyebabkan kerja thermostat naik yang menyebabkan

kenaikan suhu. Disinilah terjadinya demam.

• Demam dimaksudkan agar microorganism atau virus tidak bias bereplikasi

d. Bagaimana hubungan sakit tenggorokan dengan demam?Terjadi infeksi bakteri pada tenggorok rangsangan aktivasi sel-sel PMN dan neutrofil ke daerah tersebut mengeluarkan mediator inflamasi ( TNF α, IL-1, IL-6, INF) Memacu pelepasan asam arakidonat ↑↑ sintesis prostaglandin E2 Mencapai hipotamalus ↑↑ set point pada termostat hipotalamus Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas Suhu meningkat Demam.

2. Sejak tiga hari yang lalu Panji sudah menderita batuk pilek.a. Etiologic dari batuk pilekb. Mekanisme dari batuk pilekc. Hubungan antara batuk pilek dengan keluhan utama (sakit tenggorok dan

demam).3. Keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita.

a. Apa makna klinis jika ada keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga?

Bila ada keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga menandakan terjadinya Otitis Media (akut dan kronis)

Walaupun ada hubungannya antara telinga, hidung, dan tenggorokan melalui tuba

auditiva, tetapi sepertinya infeksi belum menyebar ke daerah telinga dari saluran

tuba auditiva tersebut, sehingga daerah telinga masih normal.

4. Keluhan serupa dialami Panji tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di puskesmas.

a. Apa hubungan antara riwayat keluhan tiga bulan yang lalu dengan keluhan sekarang?

Tiga bulan yang lalu Panji diduga menderita Faringitis dan tonsillitis. Walaupun

sudah dilakukan pengobatan, diduga Panji masih menderita faringitis dan

tonsillitis kronik. Namun, karena bersifat kronis, gejala yang dialami tidak seperti

fase akut sehingga mungkin tidak disadari oleh Panji atau kelurganya. Saat ini,

Panji diduga terkena infeksi virus pada hidung berupa rhinitis infeksi. Infeksi

virus secara umum akan menurunkan sistem imun tubuh sehingga dapat terjadi

infeksi sekunder oleh bakteri. Dalam kasus ini akibat penurunan system imun

maka infeksi yang sebelumnya dapat dikatakan dorman akan kembali aktif.

Sehingga dengan kata lain terjadi ekseserbasi akut pada kondisi kronis. Hal ini

menunjukkan bahwa gejala yang dialami tiga bulan yang lalu dan sekarang

merupakak suatu kesatuan. Hal ini juga tercermin dari gambaran klinis pada faring

dan tonsil yang menunjukkan bentukan gambaran kronis.

b. Mengapa keluhan panji bisa berulang?c. Apa saja factor-faktor yang mempengaruhi kambuhnya penyakit panji ini?

5. Pemeriksaan fisik: Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernapasan normal, suhu

37,8oC.

Pemeriksaan status lokalis: Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis +/+

Sekret kental berwarna putih

Orofaring:

Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar

Dinding faring hiperemis (+), granula (+)a. Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisikb. Mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik

c. Bagaimana klasifikasi derajat pembesaran tonsil?

6. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5g%, WBC : 12.000 /ul, Trombosit 250.000/uLa. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratoriumb. Mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium

7. DD8. Cara menegakkan diagnosis9. Working diagnosis (epidemiologi,etiologi, faktor resiko)Dari anamnesis bisa didapatkan data, yaitu:

Nyeri tenggorok

Demam

Pilek bilateral/unilateral

Bersin

Batuk

Hidung tersumbat

Kebiasaan merokok orangtua

Gangguan tidur

Penurunan nafsu makan

Dari pemeriksaan fisik bisa ditemukan:

Mukosa hidung hiperemis

Salah satu konka edema dan hiperemis

Adanya mukus di hidung

Tonsil membesar dan hiperemis

Dinding faring hiperemis

Pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan:

Analisis darah ditemukan: Leukositosis ringan.

Apusan tenggork

Rapid antigen detection test

Jika ditemukan hal-hal tersebut kita bisa mendiagnosis bahwa pasien ini menderita

rhinotonsilofaringitis.

10. patogenesis11. Pemeriksaan penunjang12. Penatalaksanaan farmakologis dan non farmakologis

Usaha untuk membedakan radang karena bakteri atau virus bertujuan agar

pemberian antibiotik sesuai indikasi. Tonsilofaringitis streptokokus grup A

merupakan satu-satunya tonsilofaringitis yang memiliki indikasi kuat dan aturan

khusus dalam penggunaan antibiotik.

Penggunaan antibiotik tidak diperlukan pada tonsilofaringitis virus karena

tidak akan mempercepat waktu penyembuhan atau mengurangi derajat keparahan.

Istirahat cukup dan pemberian cairan intravena yang sesuai terapi suportif yang dapat

diberikan. Selain itu, pemberian obat kumur dan obat hisap, pada anak yang cukup

besar dapat meringankan keluhan nyeri tenggorok. Apabila terdapat nyeri atau

demam, dapat diberikan paracetamol atau ibuprofen. Pemberian aspirin tidak

dianjurkan, terutama pada infeksi Influenza, karena insiden sidrom Reye kerap

terjadi.

Jadi untuk tatalaksana rhinotonsilofaringitis kasus ini terlebih dahulu harus

mengetahui acuan pemberian obat. Untuk infeksi viral atau bakteri. Dalam kasus ini

dapat digunakan centor score, yaitu :

1. Suhu badan > 38 derajat celcius

2. tidak ada batuk

3. Pembengkakan kelenjar limfe

4. Pembengkakan tonsil atau eksudat

5. Patokan umur : 3-14 tahun 1 poin; 15-44 tahun 0 point dan lebih dari 45 tahun -1

Kalau nilainya 4 atau lebih, langsung terapi antibiotika. Nilai 2-3 dilakukan tes

laboratorium.

Didapatkan skor 2 untuk kasus ini yang berarti harus dilakukan tes laboratorium.

Perlu diperhatikan :

Bila faringitis bakteri diberi antibiotik pada 1-2 hari pertama, masa penyembuhan &

penularan akan lebih pendek.

Terapi untuk faringitis virus: istirahat, cukup minum, & obat pilek untuk mengurangi

gejala, tanpa antibiotik.

Faringitis virus akan sembuh dalam 1 minggu, lamanya tergantung daya tahan tubuh

individu.

Penggunaan antibiotik yang berlebihan dapat memicu resistensi bakteri.

Terapi simptomatis

Demam

Diantaranya :

Aspirin (asam asetilsalisilat atau asetosal)

Mempunyai efek analgetik, anitipiretik, dan antiinflamasi.

Efek samping utama : perpanjangan masa perdarahan, hepatotoksik (dosis besar)

dan iritasi lambung.

Diindikasikan pada demam, nyeri tidak spesifik seperti sakit kepala, nyeri otot dan

sendi (artritis rematoid).

Aspirin juga digunakan untuk pencegahan terjadinya trombus (bekuan darah) pada

pembuluh darah koroner jantung dan pembuluh darah otak

Asetaminofen (parasetamol)

Merupakan penghambat prostaglandin yang lemah.

Parasetamol mempunyai efek analgetik dan antipiretik, tetapi kemampuan

antiinflamasinya sangat lemah.

Intoksikasi akut parasetamol adalah N-asetilsistein, yang harus diberikan dalam 24

jam sejak intake parasetamol.

Ibuprofen

Mempunyai efek analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi, namun efek

antiinflamasinya memerlukan dosis lebih besar.

Efek sampingnya ringan, seperti sakit kepala dan iritasi lambung ringan.

Batuk pilek

Mukolitik (Asetil sistein)

Mekanisme kerja: bekerja langsung terhadap ikatan disulfid dengan mukoprotein

dan menurunkan viskositas mukus. Aktivitas mukolitiknya meningkat dengan

peningkatan pH

Farmakokinetik: Konsentrasi puncak plasma dicapai dalam 1-2 jam. Waktu

paruh 6,25 jam dan lebih 70% dibersihkan melalui hati.

Indikasi: - Asma,emfisema, bronkitis, TB

- Antidotum asetaminofen

Kontraindikasi: hipersensitifitas

ESO: stomatitis, mual-muntah, bronkokonstriksi, hipertensi

Kemasan: Nebulizer, sirup dan tablet

Yang baru: ambroksol

EKSPEKTORAN : Guaifenesin (gliseril guaikolat)

Mekanisme kerja: diduga meningkatkan luaran cairan saluran nafas dengan

mengurangi adesi dan tekanan permukaan sehingga menyebabkan keluarnya

mukus

Farmakokinetik: Segera diabsorpsi dng baik disaluran cerna dengan waktu paruh 1

jam. Dimetabolisme dan diekskresikan secara cepat melalui urin.

Indikasi: Batuk non-produktif, batuk kering

Kontraindikasi: hipersensitifitas

ESO: mual-muntah, pusing, kulit kemerahan termasuk urtikaria

Interaksi obat: Menurunkan kadar asam urat plasma

Kemasan: tablet dan sirup

ANTITUSIF NARKOTIK (Kodein)

Mekanisme kerja: dengan menekan pusat batuk dimedula. Dosis yg dibutuhkan

untuk menekan batuk lebih rendah dibandingkan sebagai analgesik

Farmakokinetik: diabsorpsi dng baik di sal cerna. Metabolismenya terutama di

hati. Waktu paruh 2,9 jam dan diekskresikan dlm bentuk utuh ±15%

Indikasi: Batuk akibat iritasi kimia atau iritasi mekanik saluran nafas; nyeri

Kontraindikasi: Hipersensitif dan bayi prematur. Hati-hati pd wanita hamil

ESO: minimal; nausea,muntah,ngantuk,pusing; depresi pernafasan,takikardia &

hipotensi

Interaksi obat:Depresi pernafasan meningkat bila diberi bersama alkohol, opioid

lain.

Sediaan: Kodein sulfat (tablet) dan fosfat (injeksi)

Bentuk lain: meperidin, Levorfanol, folkodin

ANTITUSIF NON NARKOTIK (Dekstrometorfan)

Merupakan suatu analog kodein dari levorfanol

Mekanisme kerja: menekan pusat batuk dimedula

Farmakokinetik:diabsorpsi dng baik disaluran cerna setelah pemberian oral. Onset

kerja antitusif: 15-30 menit. Konsentrasi puncak dicapai dlm waktu 1,6-1,7 jam.

Mengalami metabolisme lintas pertama melalui CyP-450 di hati dengan metabolit

aktif yaitu dekstrofan. Diekskresikan terutama melalui ginjal

Indikasi: Batuk non-produktif, batuk krn bahan iritan

Kontraindikasi:Hipersensitif. Hati-hati pada anak-anak atopik, asma, emfisema

ESO: Ngantuk, dizziness, koma, nausea dan depresi pernafasan

Interaksi obat: tidak boleh diberikan bersama penghambat MAO,alkohol dan obat-

obat yang menekan SSP

Kemasan: sirup dan lozenges

Terapi bedah

Terapi bedah dalam kasus ini belum diperlukan karena belum menunjukkan indikasi

dilakukannya tonsilektomi. Pemberian obat yang adekuat bisa mengembalikan ukuran

tonsil ke ukuran semula.

Edukasi

Berikan minuman yang tidak melukai tenggorokan. Hindari produk

berbasis susu karena dapat meningkatkan ketebalan lendir di tenggorok dan

jangan minum jus asam / produk cola yang dapat mengiritasi tenggorok. Beri

minuman hangat dan madu

Makanan lunak mudah untuk dicerna. Hindari makanan asam dan

jangan memberi bumbu, mentega, saus, dan gorengan.

13. PencegahanPencegahan dapat dilakukan dengan :

• Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

• Imunisasi.

• Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

• Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

• Banyak minum

• Hindari merokok dan menghirup zat-zar iritan lainnya

• Pada pasien rhinitis alergi, terapi agresif terhadap oedem mukosa, yang dapat

mengganggu aliran sinus dapat mencegah sinusitis sekunder

14. KomplikasiKomplikasi tonsillitis akut dan kronik menurut Mansjoer, (2000), yaitu:

a. Abses pertonsil

Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole,vabses ini

terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh

streptococcus group A.

b. Otitis media akut

Infeksis dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustachi) dan

dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengakibatkan otitis media yang

dapat mengarah pada rupture spontan gendang telinga.

c. Mastoiditis akut

Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebar infeksi ke dalam sel-sel

mastoid.

15. PrognosisJika pengobatan diberikan sesuai dan adekuat, serta usaha meningkatkan imunitas

dengan monitoring adalah baik maka prognosisnya baik.

Vital : Dubia ad Bonam

Fungsional: Dubia ad Bonam

16. KDUTingkat 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan

mampu menangani problem itusecara mandiri hingga tuntas.

IV. HipotesisPanji 6 tahun dibawa ibunya ke klinik THT dengan keluhan sakit tenggorok dan demam akibat Rhinotonsilofaringitis eksaserbasi akut.

V. Kerangka konsepVI. Learning Issues

1. Anatomi saluran nafas/THT (keidya, selvi, ivan)2. Fisiologi saluran pernafasan(retno,maya,indah)3. Histology saluran pernafasan (jane,ira,dika)4. Tonsilofaringitis (aulia,gina, faris)5. Rhinitis (dj, aca, eliya)

1. Keidya 1a,6b,2a,102. Shelvia 1b,7,2b,113. Ivandra 1c,8,2c,12

4. Retno 1d,9,3a,135. Maya 2a,10,4a,146. Indah 2b,11,4b,157. Janeva 2c,12,4c,168. Ira 3a,13,5a,1a9. Mahardika 4a,14,5b,1b10. Aulia 4b,15,5c,1c11. Gina 4c,16,6a,1d12. M.syahrin faris 5a,1a,6b,2a13. Dwi Juanita 5b,1b,7,2b14. M.faza 5c,1c,8,2c15. Eliya 6a,1d,9,3a