Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

22
SINUSITIS BAKTERI AKUT Jurnal diawali dengan gambaran kasus menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah studi tentang pedoman formal, ketika masalah tersebut ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis. Seorang pria 43 tahun memiliki riwayat dua minggu hidung tersumbat, postnasal drip, dan kelelahan. Dia telah menggunakan dekongestan hidung dan asetaminofen. Beberapa hari terakhir, pasien mengeluh menjadi nyeri wajah dan nyeri tekan dan tidak berespon terhadap pemberian dekongestan. Selain itu, nasal discharge nya telah berubah dari bening menjadi kuning. Bagaimana seharusnya lelaki tersebut diterapi? PERMASALAH KLINIS Sinusitis bakteri akut merupakan infeksi sinus paranasal dengan radang hidung. Berdasarkan survei populasi nasional dan asuransi-penggantian klaim, sinusitis merupakan salah satu masalah kesehatan paling umum di Amerika. Sinusitis bakteri akut paling sering terjadi sebagai komplikasi dari infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas. Sekitar 0,5-2% kasus 1

description

Sinusitis bakterial

Transcript of Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Page 1: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

SINUSITIS BAKTERI AKUT

Jurnal diawali dengan gambaran kasus menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang

mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah studi tentang pedoman

formal, ketika masalah tersebut ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria 43 tahun memiliki riwayat dua minggu hidung tersumbat,

postnasal drip, dan kelelahan. Dia telah menggunakan dekongestan hidung dan

asetaminofen. Beberapa hari terakhir, pasien mengeluh menjadi nyeri wajah dan

nyeri tekan dan tidak berespon terhadap pemberian dekongestan. Selain itu, nasal

discharge nya telah berubah dari bening menjadi kuning. Bagaimana seharusnya

lelaki tersebut diterapi?

PERMASALAH KLINIS

Sinusitis bakteri akut merupakan infeksi sinus paranasal dengan radang

hidung. Berdasarkan survei populasi nasional dan asuransi-penggantian klaim,

sinusitis merupakan salah satu masalah kesehatan paling umum di Amerika. Sinusitis

bakteri akut paling sering terjadi sebagai komplikasi dari infeksi virus pada saluran

pernapasan bagian atas. Sekitar 0,5-2% kasus rinosinusitis virus berkembang menjadi

infeksi bakteri.2-4 Gejala termasuk hidung tersumbat, nasal discharge yang purulen,

ketidaknyamanan gigi rahang atas, hyposmia atau anosmia, batuk, nyeri wajah atau

nyeri tekan yang diperburuk dengan menekuk ke depan, sakit kepala , demam, dan

malaise. Temuan fisik termasuk edema pada konka nasalis, krusta hidung, cairan

purulen pada rongga hidung dan faring posterior, dan kegagalan transiluminasi sinus.5

Transiluminasi sinus maksila dilakukan di sebuah ruangan yang gelap dengan

menempatkan senter pada kulit yang melapisi rima infraorbital dan mengarahkan

cahaya ke inferior (Gambar 1 Transillumination dari sinus maksilaris.). Pasien

kemudian membuka mulutnya, dan palatum durum diperiksa. Hasil yang mungkin

1

Page 2: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

adalah palatum yang buram atau kusam dan palatum normal. Namun, nilai dari

prosedur ini adalah terbatas; karena tidak mudah untuk memberikan informasi, dokter

tidak dapat membedakatn sinusitisis virus dari bakteri, dan hasil bervariasi tergantung

pada keahlian dokter.

Sebuah tugas yang sangat menantang adalah untuk membedakan sinusitis

virus dari sinusitis bakteri. Pada kebanyakan pasien, penyakit rhinoviral membaik

pada 7-10 hari6, sehingga diagnosis sinusitis bakteri akut memerlukan gejala terus

menerus selama lebih dari 10 hari atau memburuknya gejala setelah 5-7 hari. Gejala

sinusitis virus, termasuk demam, menyerupai gejala sinusitis bakteri, meskipun warna

dan kualitas nasal discharge - klasik, jernih dan encer pada sinusitis virus sedangkan

berwarna kuning-hijau dengan konsistensi kental pada sinusitis bakteri - dapat

membantu untuk membedakan keduanya.

2

Page 3: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Studi selama dua dekade terakhir telah menunjukkan bahwa Streptococcus

pneumoniae dan Haemophilus influenzae merupakan bakteri patogen utama pada

orang dewasa dengan sinusitis.7 Spesies lainnya (termasuk β-hemolitik dan α-

hemolitik streptokokus, Staphylococcus aureus, dan anaerob) juga telah dikultur dari

orang dewasadengan sinusitis tetapi frekuensinya lebih jarang.8-11

Potensi komplikasi dari sinusitis bakteri meliputi perluasan secara lokal

(misalnya, osteitis tulang sinus, infeksi rongga intrakranial, dan selulitis orbital) dan

penyebaran bakteri ke sistem saraf pusat (yang dapat mengakibatkan meningitis,

abses otak, atau infeksi sinus venosus intrakranial, termasuk sinus

kavernosa). Sekarang ini, ketika pengobatan antimikroba secara rutin diberikan,

komplikasi ini sangat jarang, dengan frekuensi diperkirakan 1 per 10.000 kasus

sinusitis.12

STRATEGI DAN BUKTI

Diagnosis

Diagnosis klinis sinusitis bakteri akut dibuat terutama berdasarkan riwayat

medis, gejala, dan pemeriksaan fisik. Prevalensi sinusitis bakteri akut pada orang

dewasa yang datang ke sebuah klinik medis umum dengan gejala sinusitis mungkin

50% 13-16; di antara pasien yang datang ke praktik THT, prevalensinya dapat mencapai

80%.17

Sinusitis akut didefinisikan radiologis oleh adanya opasitas sinus lengkap,

oleh air-fluid level, atau dengan penebalan mukosa (Gambar 2 Plain radiograf dari

Sinus.) 18-21, tetapi radiografi tidak dapat digunakan untuk membedakan sinusitis

virus dari sinusitis bakteri.22 Dalam meta-analisis yang membandingkan hasil

radiografi sinus dengan orang-orang yang menjalani pungsi sinus,23 radiografi

memiliki sensitivitas yang moderat (76 %) dan spesifisitas (79 %) untuk identifikasi

sinusitis bakteri.

3

Page 4: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Beberapa studi telah menyarankan bahwa gejala dan tanda hanya cukup

berguna dalam identifikasi pasien yang memiliki sinusitis, sebagaimana ditentukan

oleh hasil aspirasi sinus setelah pungsi24, 25 atau dengan bukti sinusitis pada radiografi

sinus.13,21 Sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif dari gejala umum dan tanda-

tanda yang ditunjukkan pada tabel 1.

4

Page 5: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Gambar diperoleh dengan computed tomography (CT) memberikan

pandangan yang rinci dari sinus paranasal (Gambar 3), tetapi teknik ini tidak secara

rutin ditunjukkan dalam evaluasi sinusitis tanpa komplikasi. Keterbatasan termasuk

kurangnya korelasi antara lokasi gejala sinus dan temuan CT, 26 fakta bahwa CT tidak

dapat digunakan untuk membedakan virus dari sinusitis bakteri, 22 dan frekuensi

tinggi scan abnormal pada orang asimtomatik.27-28

5

Page 6: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Terapi

Terapi simptomatik

Ada beberapa penelitian yang ketat mengenai efek dari perawatan rawat jalan

pada gejala-gejala sinusitis. Bukti yang ada menunjukkan bahwa efek dari perawatan

ini adalah minimal. Tujuan pengobatan umum adalah untuk menciptakan lingkungan

nasal yang lebih normal melalui moisturization, kelembaban, dan penurunan

viskositas lendir dan penurunan pembengkakan lokal. Penggunaan dekongestan

topikal selama lebih dari lima hari akan menyebabkan rebound phenomen dan harus

dihindari.

Sinusitis tanpa komplikasi

Antibiotik diindikasikan untuk pengobatan sinusitis bakteri akut. Tujuan

terapi antibiotik adalah untuk mengurangi keparahan dan durasi gejala, dan untuk

mencegah perkembangan komplikasi. Studi tentang efektivitas terapi antimikroba

yang sering terganggu oleh keterbatasan metodologi 30 - misalnya, dimasukkannya

pasien dengan sinusitis virus, kurangnya demonstrasi penyembuhan bakteriologis

6

Page 7: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

oleh kultur aspirasi hidung, tingkat kesembuhan tinggi sinusitis akut secara spontan,

dan tidak memadainya tindak lanjut untuk mendeteksi sinusitis kronis antara pasien

dengan gejala persisten. Dikarena keberhasilan nyata dari antibiotik tergantung pada

persentase pasien yang memiliki sinusitis bakteri, bertentangan dengan sinusitis virus,

metode penilaian diagnostik adalah penting. Studi yang menggunakan kriteria

diagnostik kurang obyektif dan mendaftar pasien yang memiliki gejala selama tujuh

hari atau kurang akan cenderung menunjukkan kurangnya manfaat dari antibiotik.31

Dalam diskusi berikut, penelitian yang dikutip dikelompokkan menurut metode

diagnosis dan inklusi atau ketiadaan kelompok plasebo.

Studi acak, dengan placebo-contolled trial32, 33 yang menilai efek terapi

antibiotik pada pasien dengan diagnosis klinis sinusitis akut, tanpa menggunakan

kriteria objektif untuk diagnosis, telah menghasilkan hasil yang

bertentangan. Meskipun satu di antara penelitian tersebut menunjukkan keunggulan

cyclacillin dibandingkan plasebo,32 studi33 lain menunjukkan tidak ada perbedaan

hasil antara pasien yang telah secara acak dikelompokkan untuk menerima

doksisiklin dan mereka yang telah dikelompokkan untuk kelompok plasebo; pasien

yang menerima doksisiklin memiliki lebih banyak efek samping.

Beberapa percobaan acak yang membandingkan antibiotik dengan plasebo di

antara pasien dengan sinusitis radiografi dikonfirmasi juga memberikan hasil yang

bervariasi.  Dalam sebuah penelitian, 14 yang melibatkan 214 pasien yang secara acak

dikelompokkan untuk menerima amoksisilin atau plasebo selama tujuh hari, 83% dari

pasien yang diobati dengan amoksisilin dan 77% dari mereka yang diobati dengan

plasebo telah sangat menurun gejalanya setelah dua minggu (P = 0,20). Efek samping

yang dilaporkan lebih sering pada kelompok yang menerima amoksisilin (28% vs

9%, P <0,01). Pada studi lain, 34 yang dilakukan dalam perawatan primer, 130 pasien

menerima penisilin, amoksisilin, atau plasebo. Durasi rata-rata penyakit yang

dilaporkan oleh pasien dalam tiga kelompok adalah 11 hari, 9 hari, dan 17 hari,

masing-masing (durasi lebih pendek di masing-masing kelompok yang menerima

7

Page 8: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

antibiotik dibandingkan kelompok yang menerima plasebo). Pada hari ke 10, 86%

pasien yang menerima antibiotik menganggap diri mereka pulih atau jauh lebih baik,

dibandingkan dengan 57% pasien yang menerima plasebo (P <0,001). Kemudian,

setengah dari pasien yang menerima plasebo merasa sembuh atau lebih baik setelah

10 hari, dan lebih dari setengah pasien dilaporkan menerima antibiotik mengalami

efek samping. Studi35 ketiga termasuk 156 pasien yang secara acak dikelompokkan

untuk menerima dekongestan hidung, dekongestan hidung ditambah irigasi, penisilin,

atau linkomisin. Pada hari ke 10, tingkat resolusi atau perbaikan tidak berbeda secara

signifikan antara kelompok (72%, 80%, 83%, dan 85%). Tidak ada efek samping

yang serius dicatat dalam salah satu kelompok.

Dalam sebuah analisis dari database farmasi besar,36 29.102 pasien

diidentifikasi dengan diagnosis sinusitis akut dan terkait resep agen

antimikroba.Keberhasilan klinis didefinisikan sebagai tidak adanya resep tambahan

untuk agen antimikroba dalam waktu 28 hari setelah resep awal diberikan. Tingkat

keberhasilan adalah 90,1% untuk pasien yang menerima agen antimikroba terdahulu

(misalnya amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan eritromisin) dan 90,8%

untuk pasien yang menerima obat-obat baru (misalnya, klaritromisin, azitromisin, dan

amoksisilin klavulanat-). Komplikasi serius (seperti abses otak dan meningitis) terjadi

pada satu pasien di setiap kelompok. Biaya farmasi rata-rata adalah $ 18 untuk pasien

yang menerima agen antimikroba terdahulu dan $ 81 untuk mereka yang menerima

agen antimikroba yang lebih baru.

Review Cochrane37 menganalisis hasil dari 49 percobaan antibiotik yang

berbeda yang melibatkan 13.660 peserta. Metode - termasuk apakah pungsi sinus atau

radiografi digunakan untuk konfirmasi diagnostik-bervariasi antar studi.

Perbandingan termasuk antibiotik dengan plasebo, lebih baru, antibiotik nonpenisilin

dengan penisilin sederhana, antibiotik nontetrasiklin dengan tetrasiklin, amoksisilin-

klavulanat dengan antibiotik lainnya spektrum luas, dan lain-lain. Lamanya

pengobatan pada umumnya pendek, berkisar antara 3-15 hari, dengan 39 dari 49 studi

8

Page 9: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

melaporkan pengobatan yang berlangsung selama 10 hari atau kurang. Di antara 10

percobaan yang membandingkan lebih baru, antibiotik nonpenisillin (misalnya,

sefalosporin, makrolid, dan minosikline) dengan penisilin atau antibiotik terkait

(misalnya, amoksisilin), tingkat kesembuhan atau perbaikan klinis tidak berbeda

(84% untuk masing-masing). Tingkat kekambuhan tidak berbeda antara kelompok,

dan tidak ada kecenderungan penurunan efisiensi dari amoksisilin dari waktu ke

waktu sebagai bakteri resisten menjadi lebih umum. Demikian pula, dari 16

percobaan yang lebih baru dibandingkan, antibiotik nonpenisilin dengan amoksisilin

klavulanat-, tingkat kesembuhan atau perbaikan dan tingkat kambuh adalah sama

untuk kedua kelompok, jumlah pasien yang putus karena efek samping secara

signifikan lebih kecil di kelompok yang menerima antibiotik baru, nonpenisilin

(1,9%) dibandingkan pada kelompok yang mendapat amoksisilin-klavulanat (4,4%).

Sebuah studi yang diterbitkan setelah update Cochrane Review terbaru

membandingkan rejimen azitromisin 3 hari dan 6 hari dengan rejimen amoksisilin-

klavulanate 10 hari.38 Penyembuhan sendiri dilaporkan atau tingkat perbaikan adalah

serupa pada tiga kelompok di 28 hari – 72%, 73%, dan 71%. Namun, terkait

pengobatan efek samping secara bermakna lebih sering pada pasien yang menerima

amoksisilin-klavulanat (51%) dibandingkan pada pasien yang menerima regimen tiga

hari azitromisin (31%) atau lima hari (38%).

Analisis efektivitas biaya dilakukan oleh Badan Kebijakan dan Penelitian

Perawatan Kesehatan 39 mencatat manfaat dalam banyak kasus menunggu resolusi

spontan gejala sebelum meresepkan antibiotik. Empat strategi pengobatan yang

berbeda dibandingkan: penggunaan radiografi sinus dan inisiasi terapi antibiotik jika

ada tanda-tanda sinusitis, penggunaan kriteria klinis (termasuk adanya gejala sugestif,

seperti nyeri lokal pada sinus-sinus maksilaris, dan temuan pada pemeriksaan fisik,

seperti rinore purulen) untuk memandu pengobatan; pengobatan awal gejala dengan

penggunaan dekongestan, hidung saline, inhalasi uap, dan analgesik ringan, dan

penggunaan empiris rutin antibiotik, baik amoksisilin atau trimetoprim-

9

Page 10: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

sulfametoksazol. Penulis menekankan bahwa sekitar dua pertiga pasien dengan

rinosinusitis bakteri akut membaik atau sembuh tanpa antibiotik. Pengobatan dengan

antibiotik apapun, terlepas dari jenis, mengurangi tingkat kegagalan klinis sekitar

setengahnya. Dalam hal durasi gejala, pengobatan empiris, pengobatan diarahkan

oleh radiografi, dan pengobatan dipandu oleh kriteria klinis semua hampir

sama. Dengan prevalensi biasa sinusitis bakteri akut di sebagian besar perawatan

primer (sampai 38%), bukti menunjukkan bahwa strategi baik pengobatan gejala awal

atau penggunaan kriteria klinis untuk memandu pengobatan akan menjadi pendekatan

yang hemat biaya untuk kasus tanpa komplikasi . Para penulis melanjutkan untuk

menunjukkan bahwa program 7-10 hari menunggu dengan kewaspadaan sebelum

antibiotik yang diresepkan akan masuk akal, karena gejala pada kebanyakan pasien

sembuh tanpa menggunakan antibiotik dan jarang terjadi komplikasi serius. Untuk

sejumlah besar pasien dengan rinosinusitis akut bakteri tanpa komplikasi, antibiotik

murah mungkin merupakan pengobatan lini pertama memadai jika antibiotik

diberikan.

Antibiotik sering diresepkan untuk sinusitis dan dosis, durasi pengobatan,

biaya, dan kontraindikasi yang terkait dengan mereka ditunjukkan pada Tabel 2.

10

Page 11: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

11

Page 12: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

Sinusitis dengan komplikasi atau sinusitis berat

Hasil studi antibiotik yang dikutip di atas tidak berhubungan pada pasien

dengan penyakit yang secara klinis signifikan atau dengan penyakit yang berpotensi

lebih serius, seperti sinusitis frontal atau sphenoidal. Pasien dengan pembengkakan

periorbital intens, eritema, dan nyeri wajah atau dengan perubahan status mental

12

Page 13: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

mungkin memiliki komplikasi, dan mereka harus diperlakukan lebih agresif

dibandingkan dengan sinusitis tanpa komplikasi. Pendekatan yang lebih agresif

termasuk penggunaan CT scan untuk menilai luasnya penyakit dan penggunaan

antibiotik seperti azitromisin, fluoroquinolones (misalnya gatifloksasin,

levofloksasin, dan moksifloksasin), seftriakson, atau amoksisilin klavulanat. Pasien

tersebut harus ditinjau kembali untuk respon terhadap terapi setelah 72 jam, dan tidak

adanya respon seharusnya mendorong perubahan terapi.

Pasien dengan Rinitis Alergi

Antihistamin sering direkomendasikan untuk pasien dengan alergi yang

mendasari.42 Dalam studi multisenter, secara random, double-blind, placebo-

controlled study43 139 pasien dengan rinitis alergi kronis (seperti yang didefinisikan

oleh hasil tes kulit, tes radioallergosorbent, dan riwayat medis) diikutkan. Semua

pasien mengalami eksaserbasi akut dari sinusitis dan sudah menerima amoksisilin dan

kortikosteroid oral. Dibandingkan dengan plasebo, loratadine signifikan mengurangi

rinorea setelah 14 hari dan sumbatan hidung setelah 28 hari. Gejala lain, seperti

bersin, hidung gatal, dan batuk, adalah serupa pada kedua kelompok.

Masih belum jelas apakah topikal semprotan steroid hidung memperbaiki

gejala pada sinusitis akut tanpa komplikasi. Dalam satu studi44 random, double-blind

pasien dengan sinusitis akut atau kronis, yang sebagian besar memiliki rhinitis alergi,

penambahan semprotan flunisolide intranasal terhadap terapi antibiotik oral secara

signifikan mengurangi gejala pembengkakan konka dan obstruksi dan meningkatkan

nilai keseluruhan dari respon pengobatan . Namun, pasien dengan sinusitis akut dan

kronis tidak dianalisis secara terpisah. Dalam studi lain dari orang dewasa dengan

riwayat sinusitis berulang atau rinitis kronis yang memiliki bukti tertumpangi

sinusitis akut, 45 penambahan kortikosteroid intranasal untuk terapi antibiotik secara

signifikan memperpendek waktu untuk resolusi gejala (median, 6,0 vs 9,5 hari)

dan meningkatkan tingkat resolusi lengkap pada 21 hari (94% vs 74%). Pada pasien

13

Page 14: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

bukan alergi, tidak ada bukti bahwa antihistamin, dekongestan, atau steroid intranasal

adalah profilaksis atau terapi untuk sinusitis akut.

AREA KETIDAKPASTIAN

Kejadian yang sebenarnya sinusitis bakteri setelah infeksi virus pernapasan,

kejadian komplikasi setelah sinusitis akut, faktor-faktor yang menengahi transisi dari

akut untuk sinusitis kronis, dan efektivitas pengobatan gejala dengan obat selain

antibiotik semua diketahui. Karena kebanyakan studi terapi menetapkan pengobatan

dengan antibiotik selama 7-10 hari, data terbatas untuk studi yang menggunakan

durasi yang lebih singkat dari pengobatan tersebut. Penelitian lebih lanjut diperlukan

untuk memahami bagaimana tingkat peningkatan resistensi bakteri dapat

mempengaruhi pilihan antibiotik yang akan digunakan untuk pengobatan. Juga, efek

potensi bahwa penurunan penggunaan antibiotik untuk pengobatan sinusitis bakteri

tanpa komplikasi tersebut terhadap perkembangan komplikasi serius perlu dipantau

dan dievaluasi.

PEDOMAN

Pedoman Praktek Klinis American College of Physicians 40, 46

(www.annals.org/cgi/content/full/134/6/495), yang telah didukung oleh Pusat

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, American Academy of Family Doctor,

American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, dan

Infectious Diseases Society of America, menyimpulkan bahwa kebanyakan kasus

sinusitis akut dalam praktek rawat jalan disebabkan oleh infeksi virus tanpa

komplikasi, dan mereka tidak menyarankan radiografi sinus atau pengobatan

antibiotik. Sebaliknya, pengobatan gejala (misalnya, dengan analgesik, antipiretik,

dan dekongestan) dan jaminan direkomendasikan sebagai strategi awal yang lebih

disukai untuk manajemen. Untuk pasien yang memiliki "berat atau persisten sedang"

gejala (istilah ini tidak didefinisikan dalam pedoman tetapi umumnya dianggap cukup

14

Page 15: Jurnal Sinusitis Bakterial Andika Retno

untuk menghasilkan potensi di hari kerja yang hilang) dan di antaranya ada temuan

spesifik sinusitis bakteri, amoksisilin, doksisiklin, atau trimetoprim- sulfametoksazol

harus diresepkan sebagai terapi lini pertama yang rasional. Penggunaan CT harus

disediakan untuk pasien yang hadir dengan gejala dramatis nyeri rahang parah

unilateral, wajah bengkak, dan demam atau untuk pasien yang tidak berespon

terhadap terapi antibiotik.

SIMPULAN DAN REKOMENDASI

Sinusitis bakteri akut dicurigai dengan adanya nyeri wajah dan nyeri tekan,

drainase hidung purulen, dan gejala berlangsung lebih dari tujuh hari yang tidak

merespon pemberian dekongestan hidung dan asetaminofen rawat jalan. Untuk kasus

yang dijelaskan dalam sketsa tersebut, atas dasar masih adanya gejala, saya akan

merekomendasikan pengobatan dengan amoksisilin, 500 mg tiga kali sehari selama

10 hari, dan terus menggunakan terapi normal saline dan dekongestan nasal,

penggunaan doksisiklin atau trimetoprim-sulfametoksazol juga akan menjadi pilihan

lini pertama yang rasional. Saya tidak akan merekomendasikan radiografi sinus. Jika

gejala-gejala pasien tidak membaik setelah 72 jam, saya akan beralih ke antibiotik

yang berbeda, seperti azitromisin, levofloksasin, atau amoksisilin-klavulanat dosis

tinggi.

15