JANIN DALAM AKHIR KEHAMILAN

BAB I

JANIN DALAM AKHIR KEHAMILAN

I. KEPALA JANIN dan UKURAN - UKURANNYA

Kepala janin merupakan bagian yang paling keras dan keras dari bagian-bagian lain janin. Besar dan posisi kepala tersebut mempengaruhi jalannya persalinan.

Kepala ini juga paling banyak mengalami cedera pada persalinan sehingga mempengaruhi kelangsungan hidup bayi : hidup sempurna, cacat atau meninggal. Jika kepala janin telah dilahirkan umumnya bagian-bagian lain dengan mudah menyusul.

Pada tulang janin terdapat tulang-tulang tengkorak (kranium), yang merupakan bagian besar kepala, muka serta tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii), yang merupakan bagian kecil. Pada waktu partus, tulang-tulang tengkorak ini yang menentukan dapat tidaknya kepala melewati jalan lahir.

Tulang-tulang tengkorak terdiri dari :

a.2 buah ossis parietales

b.1 buah os oksipitalis

c.2 buah ossis frontales

Tulang-tulang ini dihubungkan oleh membran, yang kelak dalam masa hidup diluar uterus berubah menjadi tulang.

Batas antara 2 tulang disebut sutura, antara sudut-sudut tulang-tulang terdapat ruang ditutup membran yang disebut fontanella.

Beberapa sutura pada tengkorak :

1.Sutura sagittalis superior : menghubungkan kedua ossis parietalis kiri dan kanan

2.Sutura koronaria : menghubungkan os parietalis dan os frontalis

3.Sutura lamboidea : menghubungkan os parietalis dan os oksipitalis

4.Sutura frontalis : menghubungkan kedua ossis frontalis

Terdapat 2 fontanella (ubun-ubun) :

1.Fontanella minor (ubun-ubun kecil) : berbentuk segitiga, terdapat di tempat sutura sagitalis superior bersilang dengan sutura lamboidea

2.Fontanella mayor (ubun-ubun besar = bregma) : berbentuk segi empat panjang, terdapat di tempat sutura sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan sutura koronaria

Kepala janin dapat berubah bentuk dan ukuran karena ada hubungan yang memungkinkan pinggir tulang satunya dapat menyisip di bawah pinggir tulang satunya (overlapping). Kemampuan ini disebut moulage.

Ukuran-ukuran kepala bayi adalah sebagai berikut :

1.Diameter suboksipito-bregmatikus (( 9,50 cm).

Jika kepala janin dilahirkan dalam presentasi belakang kepala, kepala janin melintasi vulva dengan ukuran tersebut.

2.Diameter oksipito-frontalis (( 11,75 cm).

Bila kepala janin dilahirkan dengan presentasi puncak kepala, maka kepala keluar dari vulva.

3.Diameter oksipito-mentalis (( 13,50 cm).

Dengan ukuran ini kepala janin dilahirkan dengan presentasi dahi.

4.Diameter submento-bregmatikus (( 9,50 cm).

Ukuran ini pada kelahiran presentasi muka. Diameter ini sama dengan Diameter suboksipito bregmatikus, tapi pada persalinan, muka kepala tidak dapat mengadakan moulage seperti pada presentasi belakang kepala. Presentasi belakang kepala paling menguntungkan, presentasi dahi paling meregangkan dan merusak vulva atau yang membutuhkan episiotomi paling besar.

5.Diameter biparietalis (( 9,50 cm).

Ini adalah ukuran antara tuber ossis parietalis kiri dan kanan, ukuran terbesar melintang dari kepala, sedangkan yang paling kecil melintang adalah : Diameter bitemporalis.

6.Diameter bitemporalis ( ( 8 cm).

Yaitu ukuran antara os temporalis kiri dan kanan. Jika konjugata vera lebih kecil seperti pada panggul dengan pintu atas panggul berbentuk platipelloid, maka kepala janin akan melewati pintu atas panggul dengan ukuran diameter biparietalisnya di konjugata vera.

Disamping diameter-diameter yang merupakan garis lurus terdapat pula sirkumferensia yang merupakan ukuran lingkaran pada bidang yang bersangkutan. Dinamakan :

7.Sirkumferensia suboksipito-bregmatikus (32 cm).

8.Sirkumferensia submento-bregmatikus (( 32 cm).

9.Sirkumferensia oksipito-frontalis (( 34 cm).

10.Sirkumferensia mento-oksipitalis (( 35 cm).

Pengetahuan tentang ukuran-ukuran ini penting dalam meramalkan jalannya persalinan dengan adanya kelainan presentasi kepala.

Ukuran badan janin yang perlu diketahui adalah :

a.Lebar bahu (jarak antara kedua akromion) ( 12 cm.

b.Lingkaran bahu 34 cm.

c.Lebar bokong (diameter intertrokanterika) ( 12 cm.

d.Lingkaran bokong 27 cm.

II. LETAK, PRESENTASI, POSISI dan SIKAP-BADAN JANIN

Bagaimana janin berada dalam uterus ditentukan dengan istilah tertentu .

1.Letak janin dipakai bila ingin mengemukakan bagaimana sumbu janin terhadap sumbu ibu, misalnya janin letak memanjang (pada presentasi kepala atau presentasi sungsang), atau letak lintang, atau letak miring, atau mengolak (oblik). Untuk 99% fetus presentasi kepala, 4% presentasi sungsang, 1% letak lintang dan miring.

2.Sikap badan (attitude) janin menunjukkan hubungan bagian-bagian janin terhadap sumbunya, khususnya terhadap tulang punggungnya. Pada umumnya kepala, tulang punggung dan kaki janin dalam keadaan fleksi, dan dalam keadaan demikian disebut janin dalam sikap fleksi.

3.Presentasi dipakai untuk menentukan pada pemeriksaan dalam bagian janin yang ada di bagian bawah uterus. Jika kepala ditempat tersebut, dinamakan presentasi kepala. Jika bokong, presentasi bokong, dan jika janin letak mengolak, maka bahu biasanya berada di bagian bawah uterus dan dalam hal ini dinamakan presentasi bahu. Ditemukan pula presentasi kaki, presentasi rangkap belakang-kepala, presentasi muka, dsb.

4.Posisi dipakai untuk menetapkan apakah bagian janin yang ada di bagian bawah uterus di sebelah kiri, sebelah kanan, sebelah belakang atau sebelah depan terhadap sumbu tubuh ibu, misalnya ubun-ubun kecil kiri depan.

Dengan demikian dapat ditentukan bermacam-macam presentasi, dengan kombinasi posisi di kiri atau di kanan, di depan atau di belakang. Dengan pemeriksaan luar dan dalam biasanya presentasi dan posisi janin dalam jalan lahir dapat ditetapkan.

III. PENILAIAN KEADAAN JANIN

Penilaian keadaan janin dalam uterus tidak selalu mudah ditentukan dengan pemeriksaan biasa dan merupakan masalah yang selalu timbul. Misalnya pada kehamilan dengan kelainan yang membahayakan janin tidak jarang harus dipertimbangkan apa yang lebih menguntungkan, melakukan induksi persalinan atau tidak melakukan apa-apa. Dalam hal itu penting mengetahui janin sudah matur atau tidak. Penilaian menjadi sulit jika HPHT tidak diketahui.

Karena umumnya dapat dikatakan bahwa kemungkinan bagi bayi hidup diluar kandungan lebih besar jika tuanya kehamilan ( 36 mg, maka penentuan tuanya kehamilan dengan teliti sangat bermanfaat.

Untuk mengetaui apakah janin cukup matur atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan :

1.Pembuatan foto rontgen janin.

Dapat menentukan tua janin dari panjang tulang, adanya pusat-pusat oksifikasi tertentu dll. (dewasa ini pemakaian sinar rontgen tidak dibenarkan bila tidak perlu sekali karena pengaruh buruk terhadap janin maupun ibunya)

2.Ultrasonografi.

Pada kehamilan 6 mg terlihat kantong janin dan mudigah tidak lama setelah itu.

Pada kehamilan 13 mg, kepala janin dan denyut jantung janin dapat dideteksi.

3.Amnioskopi.

Melakukan inspeksi likuor amnii melalui ketuban yang utuh dengan menggunakan amnioskop dimasukkan melalui kanalis servikalis.

Dapat membantu seleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada antenatal ditemukan resiko terhadap janin.

4.Dengan menganalisa air ketuban yang didapatkan melalui amniosentesis.

a.Menentukan secara spektroskopik kadar bilirubin.

Dasar pemeriksaan, ditemukan pigmen menghilang sekonyong-konyong pada minggu ke 36, tapi mekonium atau darah dalam air ketuban menyulitkan penilaian. Pemeriksaan ini juga penting untuk diagnosis iso-imunisasi Rh.

b.Kadar kreatinin.

Dengan tuanya janin, kadar kreatinin likuoramnii meningkat, bila mencapai 2mg per 100ml, janin sudah tua. Variasi dalam angka ditemukan bila ibu menderita kelainan pada ginjal.

c.Pemeriksaan sitologik air ketuban.

Ditemukan sejumlah sel yang dapat dipulas dengan pewarnaan khusus lemak. Sel-sel berasar dari gladula sebasea. Bila ( 2% dari seluruh sel, maka kehamilan belum mencapai 36mg (prematur, berat ( 2500 gram). Sesudah 36mg, jumlah sel meningkat bila mencapai 20% atau lebih dari sel yang dihitung, kemungkinan prematuritas kecil sekali.

d.Pemeriksaan kadar enzim alkali fosfatase total dan kadar alkali fosfatase tahan panas (HSAP = Heat Stable Alkaline Phospatase).

Dapat dipakai menilai tua kehamilan dan keadaan janin dan plasenta. Mulai kehamilan 26 mg 42 mg kadar alkali fosfatase total dan tahan panas (HSAP) akan naik terus menerus tiap minggunya. Pada postmaturitas kadar HSAP lebih rendah dari kehamilan normal 40 42 mg.

5.Penggunaan ultrasonografi.

Dapat menentukan panjang distansia biparietalis kepala janin, sehingga umur janin dapat diramalkan.

6.Perbandingan lesitin-stingomielin.

Mulai meningkat pada kehamilan 35 mg.

Pada waktu itu permukaan alveolus paru-paru ditemukan suatu bahan protein fosfolipid yang memungkinkan alveolus-alveolus dapat mengembang luas untuk pertukaran gas segera setelah bayi lahir. Adanya peningkatan dalam konsentrasi-lesitin sesudah kehamilan 35 mg seakan memberitahukan bahwa paru-paru janin telah matur.

7.NST (Non stress test).

Pada janin sehat yang bergerak aktif dapat dilihat peningkatan frekuensi denyut jantung janin. Sebaliknya bila janin kurang baik pergerakan bayi tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi denyut jantung janin.

8.Oxytocin Challenge Test (O.C.T).

Adalah pemberian oksitosin intravena secara hati-hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal di utero. Biasanya dilakukan pada kehamilan telah lewat waktu taksiran partus (postdate), pre-eklampsia, hipertensi, diabetes mellitus, pertumbuhan janin intra uterin yang lambat, adanya riwayat lahir mati, gravida berusia lanjut, adanya penyakit ginjal menahun, anemia dll.

9.Gerakan janin

Penderita disuruh menghitung jumlah gerakan janin dalam satu jam pagi hari dan malam hari. Jumlah dari keduanya disebut gerakan rata-rata janin perhari, ( 15 per jam dinamakan rendah. Rata-rata berjumlah 34 per jam.

BAB II

PENENTUAN USIA KEHAMILAN

Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira kira 280 hari ( 40 minggu ), dan tidak lebih dari 300 hari ( 43 minggu ). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur ( cukup bulan ). Bila kehamilan lebih dari 42 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28 36 minggu disebut kehamilan prematur. Kehamilan yang terakhir ini mempengaruhi viabilitas ( kelangsungan hidup ) bayi yang dilahirkan, karena bayi yang terlalu muda mempunyai prognosis buruk.

Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 bagian :

1. Kehamilan triwulan I ( antara 0 sampai 12 minggu ).

2. Kehamilan triwulan II ( antara 12 sampai 28 minggu ).

3. Kehamilan triwulan III ( antara 28 sampai 40 minggu ).

Untuk menentukan usia kehamilan dapat digunakan kriteria sbb:

I. Berdasarkan panjangnya janin ( menurut Haaese )

Dalam 5 bulan yang pertama panjangnya janin dalam cm adalah kwadrat dari umur kehamilan dalam bulan, dan setelah bulan kelima umurnya dalam bulan dikalikan dengan 5.

Umur dalam bulanPanjang dalam cm

1 bulan12 = 1

2 bulan22 = 4

3 bulan32 = 9

4 bulan42 = 16

5 bulan52 = 25

6 bulan6 x 5 = 30

7 bulan7 x 5 = 35

8 bulan8 x 5 = 40

9 bulan9 x 5 = 45

10 bulan10 x 5 = 50

II. Berdasarkan beratnya janin ( menurut Struber )

Umur dalam bulanBerat dalam gram

1 bulan-

2 bulan1,1

3 bulan14,2

4 bulan108,0

5 bulan316

6 bulan630

7 bulan1045

8 bulan1680

9 bulan2478

10 bulan3405

III. Berdasarkan Hari Pertama Haid Terakhir ( menurut Naegele )

Lebih tepat kalau kita menghitungumurnya janin dari saat konsepsi. Ovulasi terjadi 2 minggu sebelum haid yang akan datang.

Pada siklus 28 hari ( 4 minggu ) yang teratur, ovulasi terjadi 2 minggu setelah haid yang terakhir.

Rumus : ( + 7 ) ( - 3 ) ( + 1 )

contoh : Haid terakhir : 3 5 2003

( + 7 ) ( - 3 ) ( + 1 )

Tgl Persalinan : 10 - 2 - 2004

Saat persalinan tergantung pada saat ovulasi, maka karena saat ovulasi ditentukan juga oleh lamanya siklus, maka hukum Naegele hanya berlaku untuk siklus 28 hari.

IV. Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri ( menurut Leopold )

< 12 mingguBelum dapat diraba

12 minggu1-2 jari atas simpisis

16 mingguPertengahan simpisis pusat

20 minggu3 jari bawah pusat

24 minggusetinggi pusat

28 minggu3 jari atas pusat

32 mingguPertengahan P.X pusat

36 minggu3 jari bawah P.X

40 mingguPertengahan P.X pusat

V. Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri dalam cm ( menurut Mc-Donald )

Rumus :

Tinggi Fundus Uteri dalam Cm = Tuanya kehamilan dalam bulan.

3,5 cm

Tinggi fundus Uteri ( cm )Usia kehamilan dalan Bulan

205

236

267

308

339

VI. Berdasarkan Pemeriksaan USG

A. Penentuan usia kehamilan trimester I

1.Diameter kantong gestasi ( KG ).

Umumnya mudah terlihat setelah diameter mencapai 5 mm atau lebih. Pengukuran sebaiknya dilakukan dalam 3 dimensi, yaitu :

jarak kraniokaudal (KK),

jarak anteroposterior (AP), dan

jarak transversal (T).

Diameter rata-rata KG adalah :

(KK + AP + T) / 3

Selanjutnya bila disebut diameter KG artinya diameter rata-ratanya

Salah satu cara penentuan usia kehamilan berdasarkan diameter KG :

Usia kehamilan (minggu) = Diameter KG (cm) + 2,5430,702

Sebelum diameter KG mencapai 25 mm, usia kehamilan secara kasar dapat pula dihitung dengan rumus :

Usia kehamilan (hari) = Diameter KG + 30

Penentuan usia kehamilan berdasarkan KG umumnya cukup baik sampai kehamilan 7 minggu. Setelah itu bentuk KG tidak sirkuler lagi.

Penentuan usia kehamilan setelah 7 minggu sebaiknya didasarkan pada pengukuran biometri mudigah.

2.Jarak kepala-bokong (JKB) (Crown-rump length ; CRL)

Paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan pada trimester I. Diusahakan agar mudigah/janin dalam sikap ekstensi, bila perlu mudigah diransang dulu agar bergerak dengan cara perkusi dinding abdomen ibu, bila mudigah tetap dalam sikap fleksi, hasil pengukuran harus ditambah 5% sebagai koreksi.

Usia kehamilan berdasarkan JKB secara kasar dapat ditentukan dengan rumus :

Usia kehamilan (minggu) = JKB (cm) + 6,5

Setelah kehamilan 12 minggu ukuran janin sudah sedemikian panjang mengisi kavum uteri, hingga janin berada dalam sikap fleksi, dan pengukuran JKB menjadi tidak akurat lagi, jadi setelah kehamilan 12 minggu pengukuran JKB tidak dilakukan lagi.

3.Diameter biparietal dan femur

Penentuan usia kehamilan pada trimester I dapat juga didasarkan pada pengukuran diameter biparietal dan femur, yaitu setelah usia kehamilan 9 minggu.

B. Pemeriksaan kehamilan trimester II dan III

1. Diameter biparietal.

Diameter biparietal ( DBP) merupakan parameter yang umum digunakan untuk menentukan usia kehamilan, terutama pada kehamilan trimester II. Tulang kepala janin yang tipis akan mempermudah teknik dan memperkecil kesalahan dalam pengukuran.

Secara kasar perhitungan usia kehamilan berdasarkan DBP adalah :

DBP ( cm ) :23456789

Faktor :x4x4x4x4x4x4x4x4

Koreksi :+5+3+2+1

Usia hamil :1315182124283236

( minggu )2. Lingkar kepala.

Rumus : LIngkar Kepala = ( DBP + DOF ) x 1,57

( DBP = Diameter Biparietal, DOF = Diameter Oksipitofrontal )

Ukuran Lingkar kepala merupakan alternatif lain untuk menentukan usia kehamilan, pada keadaan dimana ukuran DBP kurang dapat dipercaya, misalnya oleh adanya kompresi kepala.

3. Femur.

Femur merupakan tulang panjang yang bentuknya kompak sehingga mudah diidentifikasi dan tidak mengalami deformasi oleh kompresi.

Femur ( cm ) :2345678

Faktor :x5x5x5x5x5x5x5

Koreksi :+6+4+3+2+1

Usia hamil :16192327313540

( minggu )Ketepatan penentuan usia kehamilan berdasarkan pengukuran beberapa biometri janin.

Usia KehamilanParameter BiometriKetepatan

3 5 minggu--

5 6 mingguDiameter Kantong Gestasi( 1 minggu

7 11 mingguJarak Kepala Bokong( 3 7 minggu

12 20 mingguDiameter Biparietal

Femur( 1 minggu

( 1 minggu

21 30 mingguDiameter Biparietal

Femur

Lingkar Perut( 2 minggu

( 2 minggu

( 3 minggu

> 30 mingguDiameter Biparietal

Femur

Lingkar Perut( 3,5 minggu

( 4 minggu

( 4 minggu

VII. Berdasarkan Gerakan Janin.

Primigravida merasakan pada kehamilan : 18 mg.

Multigravida merasakan pada kehamilan : 16 mg.

Pemeriksa merasakan secara objektif pada kehamilan : 20 mg.

VIII. Fetal electro cardiograph / Doppler.

(Denyut jantung janin dapat dicatat dan didengar pada kehamilan : 12 mg.

IX. Stestopkop Laennec.

(Denyut jantung janin baru dapat didengar pada kehamilan : 18 - 20 mg.