BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah small gestational age (SGA) dan intrauterine growth retardation (IUGR)

sering digunakan secara bergantian untuk menunjukkan pertumbuhan janin yang buruk,

namun ada perbedaan minor secara terminology (Alberta Health & Wellness, 2008).

SGA adalah apabila perkiraan berat janin (EFW) terhadap usia kehamilan

berada dibawah persentil 10. Dari janin SGA yang didiagnosa (Alberta Health &

Wellness, 2008);

40% adalah secara konstitusional kecil tetapi sehat; janin ini mencerminkan

bangsa, berat dan tinggi dari ibu bapa mereka.

20% adalah secara intrinsik kecil sekunder oleh karena etiologi kromosomal

atau lingkungan dan sepertinya tidak bermanfaat untuk intervensi prenatal.

40% adalah yang beresiko tinggi untuk menghasilkan perinatal yang buruk

termasuklah kematian dan mungkin mempunyai pertumbuhan intrauterine

terhambat; suatu proses patologi mungkin sudah sedia teridentifikasi.

IUGR mengacu pada pertumbuhan janin yang telah dibatasi oleh lingkungan gizi

yang tidak adekuat di dalam rahim, sehingga menyebabkan bayi baru lahir tidak

mencapai potensi pertumbuhannya. Bayi ini kurang beruntung sebelum mereka

memasuki dunia. Meskipun klasifikasi IUGR masih didasarkan pada data referensi

kurang standar, ada tiga kelompok yang berbeda, seperti digambarkan pada Gambar

1.2. Kurva referensi dalam gambar ini adalah persentil 10 dari populasi referensi dan

memperhitungkan usia kehamilan (Alberta Health & Wellness, 2008) (Ashok et al, 2007).

Bayi baru lahir di Grup 1 adalah lahir setelah setidaknya usia kehamilan 37

minggu dan berat badan lahir dari 2.500 gram. Dalam sebagian besar populas, ini

1

adalah kelompok terbesar dari bayi baru lahir dipengaruhi oleh IUGR. Kelompok 2 bayi

yang baru lahir yang prematur dan berat kurang dari persentil 10 saat lahir. Bayi yang

baru lahir di Grup 3, sebuah kelompok yang lebih kecil, berat kurang dari persentil 10

(berada di bawah kurva), tetapi mempunyai berat lahir lebih besar dari 2.500 gram

(ACC/SCN, 2000).

Di negara-negara berkembang, tidak memungkinkan untuk menentukan usia

gestasi bayi. Malah, referensi kurva disesuaikan untuk usia kehamilan tidak secara luas

digunakan. Oleh karena itu, berat lahir rendah (<2500 gram) sering digunakan sebagai

tanda untuk IUGR. Tingkat insiden berat lahir rendah membantu untuk menggolongkan

status gizi selama hidup janin untuk populasi, tetapi mereka tidak terlalu membantu. Hal

ini karena insiden berat lahir rendah pada bayi prematur terlampau memperkirakan

pertumbuhan yang buruk disebabkan oleh faktor gizi (Grup 2). Di sisi lain, tingkat insiden

berat lahir rendah pada bayi akan kurang memperkirakan pertumbuhan buruk akibat

faktor gizi pada bayi karena tidak semua bayi jatuh di bawah kurva referensi persentil 10

(yaitu, Grup 3) (ACC/SCN, 2000).

Gambar 1. Pelbagai tipe IUGR (ACC/SCN, 2000).

2

2.2Etiologi

Penyebab terjadinya IUGR terbahagi pada tiga kategori major yaitu pengaruh

dari maternal, janin dan plasenta (Robert et al, 1998)(Gomella et al, 2004).

2.2.1 Faktor maternal

Hipertensi dan penyakit vaskuler (hipertensi gestasional, autoimun).

Diabetes.

Infeksi viral dan parasit (TORCH, malaria); infeksi bacterial (penyakit

menular seksual).

Hipoksemia maternal (penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia

berat).

Toksin – medikasi (warfarin), antikonvulsan, agen antineoplastik).

Malformasi uterine atau fibroid.

Thrombofilia (sindrom antifosfolipid).

Berat badan ibu – kurang berat badan pada awal kehamilan, malnutrisi

kalori- protein atau ibu obesitas (BMI tinggi).

Variasi sosiodemografi

Merokok dan/atau pemakaian alcohol, dan/atau pemakaian bahan lain.

Wanita dengan pertumbuhan terhambat, mempunyai riwayat kehamilan

IUGR atau mempunyai kakak yang hamil IUGR.

2.2.2 Faktor janin

Kelainan bawaan (termasuk mereka dengan infeksi maternal).

3

Kelainan kromosom (contoh Sindrom Turner dan Sindrom Down), kelainan

genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom adalah

seperti Sindrom Russell-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan

beberapa sindrom lain.

Sindrom transfusi kembar ke kembar.

Gestasi multiple.

2.2.3 Faktor plasenta

Plasenta infark.

Trombosis pada pembuluh darah janin.

Gangguan kronis prematur.

Vili plasenta oedema.

Anomali cord.

2.3Patofisiologi

Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin

yaitu laki-laki lebih berat dari perempuan, paritas contohnya bayi yang lahir pertama

lebih kecil, etnis tergantung norma-norma yang berbeda, ketinggian, ukuran ibu yaitu

ibu besar mendapat bayi besar, jumlah janin yaitu berat lahir mengecil dengan

meningkatkan jumlah janin dan insulin yaitu faktor hormonal yang paling penting

(Rivera, 2008).

Normal pertumbuhan intrauterin terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan

konten DNA meningkat (hiperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-

20 minggu). Trimester kedua (umur kehamilan 20-28 minggu) adalah periode

hiperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran

4

sel. Trimester ketiga (umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan

pesat dalam ukuran sel dengan cepat akumulasi lemak, otot dan jaringan ikat.

Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang sel

yang berkurang tetapi berukuran normal, menyebabkan IUGR simetris. Contohnya

termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetik, infeksi dan kelainan

kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga

menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada

panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris. Dengan onset

kemudian, contoh termasuk kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama

trimester 3 (Rivera, 2008).

2.4Klasifikasi IUGR

2.4.1 IUGR Simetrik

Tipe IUGR ini menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan.

Tipe IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut

perbandingan SGA (USCF Children’s Hospital, 2007).

Lingkar dada dan kepala, panjang dan beratnya semua dibawah 10 persentil

untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki Indek Ponderal yang normal.Tipe IUGR

simetrik merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada

tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4

sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti. Apabila ada kondisi patologis

selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi. IUGR simetrik terjadi pada 20-

30% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan

adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya, herpes

simplek, rubella, cytomegalovirus dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan

congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetrik mungkin secara aturan

5

kecil dan menderita tetapi tidak semuanya mengalami ketidaknormala (USCF Children’s

Hospital, 2007).

Secara umum, IUGR simetrik berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ;

ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan

Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya faktor resiko yang diidentifikasi dari ibu,

diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai

lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada

umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), direkomendasikan untuk mengetahui

Karyotipe abnormal (USCF Children’s Hospital, 2007).

2.4.2 IUGR Asimetrik

Tipe IUGR asymetrik menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus

dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Tipe IUGR ini

merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan Tipe ini dan selalu terjadi sesudah minggu

ke 28 dari kehamilan. Pada akhir trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan

adanya hipertropi. Pada fase hipertropi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran

sel dan pembentukan lemak, otot, tulang dan jaringan yang lainnya (Lenevo et al, 2003)

(Konar et al, 1998).

Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik, total jumlah sel mendekati normal,

tetapi sel sel tersebut mengalami penurunan/pengecilan ukuran. Fetus IUGR simetrik

memiliki Indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata rata bawah berat bayi,

tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus

asimetrik IUGR, pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir Trimester II dan

awal Trimeseter III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan

abdominal lambat (Brain Sparring Effect). Tipe asimetrik ini merupakan hasil dari

mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan

6

perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari Fetal Cardiac Output, dengan

penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver

mass. Bagaimanapun, isufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan,

pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada curve

pertumbuhan normal (Lenevo et al, 2003)(Konar et al, 1998).

Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah tipe ini.

IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis,

gangguan ginjal, Diabetes Mellitus dengan vaskulopati, dan yang lainnya (Lenevo et al,

2003)(Konar et al, 1998).

2.5 Diagnosis

2.5.1 Menentukan usia kehamilan.

Menentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir,

ukuran rahim, time of quickening (gerakan ‘kencang’ di perut yang disebabkan

oleh aktivitas janin, yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya), dan

pengukuran USG awal digunakan untuk menentukan usia kehamilan (Gomella et

al, 2004).

2.5.2 Penilaian Janin

a) Diagnosis klinis. Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan

mengenai pertumbuhan suboptimal. Estimasi berat secara manual,

pengukuran tinggi fundus secara serial, dan perkiraan dari ibu tentang

keaktifan aktifitas janin adalah ukuran klinis sederhana. Ketidaktepatan dan

inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-metode klinis.

7

b) Evaluasi Hormonal. Tes hormon itu pada satu waktu populer untuk penilaian

IUGR tetapi jarang digunakan sekarang. Estriol urin dan kadar human

placental lactogen cenderung rendah atau menurun pada kehamilan dengan

IUGR, meskipun terdapat variasi pada beberapa individu.

c) Ultrasonografi. Karena keandalannya untuk menentukan usia kehamilan,

kemampuan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin dengan

pengukuran antropomorfik, dan kemampuan untuk mendeteksi anomali janin,

oleh karena itu USG merupakan alat untuk diagnosis yang diandalkan saat

ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk

memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi.

i. Biparietal diameter (BPD). Ketika pengukuran serial BPD kurang

optimal, 50-80% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal.

ii. Lingkar abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak dalam

hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda

awal dari retardasi pertumbuhan asimetris dan kekurangan daripada

cadangan glikogen.

iii. Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya

berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua,

lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan

sekitar 32-36 minggu, rasionya adalah 1:1, dan setelah 36 minggu

lingkar abdomen menjadi lebih besar. Jika rasio kepala-abdomen <1

akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetris.

iv. Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan

panjang mahkota-tumit (crown-rump length, CRL ) dan memberikan

pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang

8

femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran kepala untuk

mendeteksi IUGR simetris.

v. Morfologi plasenta dan penilaian cairan ketuban dapat membantu

dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi

pertumbuhan janin. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan

oligohydramnion menunjukkan bahaya IUGR dan janin, sedangkan

morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban

menunjukkan janin dengan konstitusional kecil (Gomella et al, 2004).

d) Pengukuran kecepatan gelombang dengan menggunakan alat Doppler pada

sirkulasi ibu dan janin dapat mendeteksi IUGR. Penurunan kecepatan

gelombang sirkulasi ibu menunjukkan penurunan perfusi arteri uteroplasenta.

Kecepatan gelombang yang dideteksi oleh Fetal Doppler pada sirkulasi arteri

menunjukkan gawat janin kronis, fetal distress dan hipoksia. Resiko terbesar

untuk IUGR dikaitkan dengan tidak adanya aliran diastolik atau aliran balik

dalam arteri umbilikalis (Gomella et al, 2004).

2.5.3 Penilaian pada neonatus.

1) Penurunan berat badan waktu usia kehamilan merupakan metode paling ringkas

untuk mendiagnosa IUGR. Namun, metode ini cenderung salah diagnose secara

konstitusional dengan bayi kecil dan bayi yang ukuran pertumbuhan proporsional

terhambat (Gomella et al, 2004).

2) Tampilan fisik. Apabila bayi tanpa dengan sindrom malformasi kongenital dan

infeksi, kelompok IUGR ini mempunyai ciri tampilan fisik. Bayi-bayi ini umumnya

kurus, dengan kulit mengelupas dan longgar karena kehilangan tisu subkutan,

9

abdomen skafoid, dan kepala besar yang tidak proporsional (Gomella et al,

2004).

3) Kurva Lubchencho mungkin sulit digunakan untuk memperkirakan terjadinya

IUGR (Irene et al, 2010).

Gambar 1. Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan pertumbuhan intrauterine dan usia

kehamilan (Irene, 2010).

4) Index Ponderal dibawah persentil 10 membantu untuk mengidentifikasikan

neonatus dengan IUGR, terutama mereka yang berat badan lahir kurang dari

2500g (Fay et al, 1991).

10

Jika indeks Ponderal kurang dari 2, hal ini menunjukkan IUGR simetris. IUGR

simetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi selama trimester pertama

dan penyebab termasuk gangguan kromosom, kelainan genetik, hipertensi ibu

berat dan infeksi. Jika indeks Ponderal lebih dari 2,5 mengindikasikan IUGR

asimetris. IUGR asimetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi kemudian

dalam kehamilan dan sebab-sebab termasuk malnutrisi ibu dan penyakit

pembuluh darah ibu seperti pre-eklampsia dan hipertensi. Kondisi IUGR simetris

adalah buruk (Fay et al, 1991).

5) Skor Ballard. Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan Modifikasi Skor

Ballard. Ada dua kelompok parameter yang akan dinilai dalam sistem

penilaian. Mereka kematangan fisik dan kematangan

neuromuskular. Pemeriksaan ini paling akurat saat 30 hingga 42 jam usia

kelahiran. Bayi IUGR mempunyai tingkat skala yang tinggi berbanding bayi

premature dengan berat yang sama. Berbagai parameter yang akan dinilai di

bawah masing-masing adalah (Colson, 2010):

Maturitas Fizikal

Diperiksa kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, telinga, dan genital.

Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan

temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan.

Maturitas Neuromuskular

Diperiksa postur, jendela pergelangan tangan, arm recoil, sudut poplitea, scarf

sign, tumit ke telinga. Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing

parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat

kematangan.

11

Gambar 1. Skor dari domain neuromuskuler dan fisik ditambahkan untuk mendapatkan

skor total (Colson et al, 2010).

12

2.6 Penemuan Klinis

Pada inspeksi pertama pada banyak bayi kecil masa kehamilan, beberapa

karakteristik fisik jelas segera menunjukkan adanya IUGR. Pada IUGR asimetrik, salah

satu segera terlihat adalah kepala tampak besar, namun lingkar kepala sebenarnya

normal atau hampir , ini karena dada dan terutama keliling perut yang berkurang. Kepala

hanya terlihat besar pada tubuhnya. Otak terhindar atau kurang dipengaruhi oleh

hambatan intrauterin, yang mungkin karena gangguan intrauterine relatif pada akhir

kehamilan. Karena rasio massa otak dengan massa hati adalah tinggi, hipoglikemia

mungkin untuk timbul pada bayi tersebut. Lemak pada kulit subkutan menghilang dan

kulit terlihat longgar longgar dan kering. Meskipun kulit mereka tampak pucat, banyak

dari bayi IUGR ini mengalami polisitemia; hematokrit vena mereka mungkin lebih besar

dari 60 (O’Brien et al, 2009).

Pada IUGR asimeterik yang ekstrem, massa otot pada pantat, paha, dan pipi

juga berkurang. Oleh karena panjang tubuh bayi IUGR ini tidak berkurang seperti lemak

subkutan, maka bayi ini sering terlihat tipis dan panjang. Lipatan kulit longitudinal di

paha menunjukkan penurunan berat lemak di bawah kulit, sebaliknya dengan lipatan

paha horisontal pada bayi yang lebih besar, menunjukkan status gizi negara jauh lebih

baik. Bayi bermata lebar, mungkin karena terjadinya hipoksia kronis saat

intrauterin. Perut terlihat mendatar atau cekung (skafoid), bukan bulat seperti pada bayi

dengan gizi yang baik. Saat lahir, umbilikus umumnya tipis, berbeda dengan umbilikus

biasa, yang besar, abu-abu, berkilau, dan lembab. Oleh karena semua umbilicus akan

terlihat semakin layu setelah lahir, maka kondisi umbilikus setelah 24 jam usia kelahiran

mempunyai signifikansi diagnostik yang kecil. Rambut pada kulit kepala biasanya

jarang. Sutura di kepala sering melebar akibat pertumbuhan tulang terganggu. Ubun-

ubun besar, meskipun ukurannya besar, teraba lembut atau cekung, sehingga

menyebabkan tekanan intrakranial meningkat sehingga mengakibatkan sutura

13

melebatr. Sebagian besar bayi ini lebih aktif dari yang diperkirakan untuk berat lahir

rendah. Kekuatan tangisan mereka mungkin sangat mengesankan. Seringkali, tanda,

ekspresi wajah terbelalak dikombinasikan dengan menyodorkan lidah berulang yang

merangsang gerakan mengisap. Kesan keseluruhan semangat dan baik sering disalah

artikan, karena kesan ini adalah hasil dari stres yang disebabkan oleh hipoksia kronis

saat intrauterin. Banyak dari bayi mengalami kejang setelah 6-18 jam kemudian,

terutama mereka yang ubun-ubun besar keras akibat adanya edema otak dari hipoksia

intrauterin. Sebaliknya, pada asfiksia perinatal berat, bayi mengalami depresi, sehingga

terlihat flasid dan lethargi (O’Brien et al, 2009).

Pada IUGR simetrik pula, terlihat dalam bayi kecil masa kehamilan dengan

penampilan cukup berbeda dari yang dijelaskan di atas. Bayi ini, yang terjadi gangguan

lebih awal, sehingga tidak terlihat ‘wasted’, yaitu mereka kecil, tetapi kepala dan ukuran

tubuh proporsional. Kulit tidak berlebihan, tetapi lebih tebal (dengan vaskuler subkutan

tidak jelas terlihat atau tidak tampak sama sekali) dari yang diharapkan untuk bayi

dengan ukuran yang sama yang tumbuh sesuai masa kehamilan. Mereka umumnya

sangat aktif dan kemungkinan terjadinya hipoglikemik atau polisitemia sangat kecil

akan. Bayi ini adalah hipoplasia yang bisa ada malformasi atau terjadi infeksi pada awal

intrauterin (seperti Rubella atau penyakit inklusi Cytomegalic) (O’Brien et al, 2009).

Dua tipe umum IUGR ini dapat diidentifikasi dengan pengukuran tubuh dan

dengan mengacu pada kurva pertumbuhan intrauterin. IUGR asimetrik lebih umum

terjadi berbanding IUGR simetrik, gangguan tampaknya timbul pada trimester

terakhir. Bayi ini memiliki lingkar kepala dan panjang tubuh dalam persentil normal,

umumnya antara 25 dan 50, tetapi berat badan mereka di bawah persentil 10. Faktor ibu

yang berhubungan dengan IUGR, yang paling sering termasuk toksemia, hipertensi

kronis, dan penyakit ginjal kronis. Tipe kedua yaitu IUGR simetrik mungkin dimulai di

awal kehamilan. Hal ini ditandai dengan pengurangan merata di lingkar kepala, panjang

14

tubuh, dan berat. . Semua ukuran ini berada di bawah persentil 10 (Tabel 1).  Faktor

yang berhubungan termasuk infeksi virus intrauterin, kelainan kromosom, kelainan

bawaan besar, genetis kecil tapi dinyatakan baik bayi, dan mungkin ibu kekurangan gizi

(O’Brien et al, 2009).

Tabel 1. Perbedaan klinis antara dua tipe IUGR( O’Brien et al, 2009).

2.7 Komplikasi

Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi meningkat pada IUGR dan meningkat

tinggi apabila berat lahir bayi kurang dari persentil 5. IUGR pada saat kelahiran mungkin

berhubung kait dengan resiko kesehatan dimana ini mungkin akan menetap hingga

dewasa (ACCS/SCN, 2002).

Diperkirakan bahwa istilah untuk bayi dengan berat 2,000-2,500 g saat lahir,

risiko kematian neonatal adalah empat kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat

15

2,500-3,000 g, dan sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat 3,000-3,500

g. Dalam negara-negara berkembang dengan prevalensi berat badan lahir rendah yang

tinggi, bayi IUGR menyebabkan sebagian besar kematian neonatal. Meskipun hubungan

antara IUGR dan kematian meningkat paling kuat selama periode neonatal awal (tujuh

hari), dan meluas di luar waktu ini. Selain itu, ada peningkatan risiko jangka diare pada

bayi di bawah 2.500 g dan peningkatan risiko pneumonia pada bayi IUGR dalam

negara-negara berkembang (ACCS/SCN, 2002).

IUGR memiliki konsekuensi jangka panjang yang signifikan pada ukuran tubuh,

komposisi, dan kekuatan otot. Bayi IUGR yang baru lahir di negara-negara industri

sebagiannya secara relatif mempengaruhi selama dua tahun pertama

kehidupan. Namun, hal ini biasanya tidak cukup untuk mengimbangi pertumbuhan

prenatal yang terhambat. Bayi ini akan lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg

pada masa dewasa (ACCS/SCN, 2002).

Beberapa, tetapi tidak semua, studi megevaluasi hasil neurodevelopmental pada

bayi IUGR telah menunjukkan adanya disfungsi neurologis, terutama pada laki-laki

dengan status sosial ekonomi rendah. Disfungsi neurologis berhubungan dengan defisit

perhatian, hiperaktif, kejanggalan, dan prestasi di sekolah buruk. Dampak pada

perkembangan kognitif dan perilaku dalam enam tahun pertama kehidupan masih belum

jelas, meskipun defisit dalam kognisi telah ditemukan pada anak dengan berat badan

lahir sangat rendah (ACCS/SCN, 2002).

Kebanyakan fungsi kekebalan telah terbukti terjadi penurunan pada bayi

IUGR. Semakin besar hambatan pada pertumbuhan janin, semakin besar penurunan

kompetensi kekebalan. Penurunan nilai ini mungkin akan berlanjut sehingga masa

kanak-kanak.. Satu studi menghubungkan bahwa pertumbuhan janin yang tidak

proporsional mengubah konsentrasi imunoglobulin E dalam kehidupan dewasa, dan

juga menghubungkan kepada penyakit autoimun tiroid (ACCS/SCN, 2002).

16

Terdapat bukti dari asosiasi antara pertumbuhan janin terhambat dan tekanan

darah, non insulin dependent diabetes , penyakit jantung koroner, dan kanker dalam

kehidupan dewasa. Hipotesis Barker mengatakan asal-usul penyakit dengan gizi kurang

selama periode kritis pada awal kehamilan dan bayi meningkatan resiko penyakit kronis

pada masa dewasa. Transisi gizi - yaitu pergeseran pola diet  dan gaya hidup yang telah

dihasilkan dari urbanisasi dan pembangunan ekonomi yang cepat - dapat mempercepat

munculnya awal undernutrition pada konsekuensi dewasa (Alberta Health & Wellness,

2008).

Dibawah adalah ringkasan konsekuensi pada kejadian IUGR yang sering terjadi,

yaitu;

A. Hipoksia

1. Asfiksia perinatal.

2. Hipertensi pulmonal persisten. Banyak bayi IUGR mengalami hipoksia

intrauterine yang kronis sehingga mengakibatkan penebalan abnormal otot

polos pada arteriol kecil di pulmonal. Akhirnya, aliran darah pulmonal

menurun dan mengakibatkan derajat hipertensi arteri pulmonat berubah. Oleh

karena inilah bayi IUGR beresiko terjadinya hipertensi pulmonal persisten.

Penyakit membrane hialin jarang terjadi pada IUGR karena bayi ini cenderung

mengalami pematangan paru sekunder akibat stress intrauterine kronis.

3. Sindrom distress nafas. Beberapa laporan mengatakan maturasi pulmonal

janin berhubung kait dengan IUGR, sekunder akibat stress intrauterin kronis.

4. Aspirasi mekonium. Terjadi pada 5-15% kelahiran dan biasanya terjadi pada

bayi pasca panjang dan panjang. IUGR umum pada bayi pasca-panjang

(Gamella, 2004)

B. Hipotermia.

17

Termoregulasi berkurang pada bayi IUGR karena hilangnya lemak subkutan.

Bayi IUGR sekunder akibat malnutrisi janin pada akhir kehamilan cenderung menjadi

kurus kering akibat dari hilangnya lemak subkutan. Mereka cenderung lebih mudah

hiportermi berbanding bayi prematur (Gamella, 2004).

C. Metabolik

1. Hipoglikemia. Metabolism karbohidrat serius terganggu, dan bayi IUGR

sangat rawan untuk terjadi hipoglikemi akibat oleh hilangnya simpanan

glikogen dan kurangnya kapasitas glukoneogenesis. Oksidasi asam lemak

bebas dan trigliserida berkurang pada bayi IUGR, dimana hal ini membatasi

sumber simpana alternative. Hiperinsulin, sensitive berlebihan terhadap

insulin, dan defisiensi pelepasan katekolamin waktu hipoglikemia

menyebabkan abnormal pada mekanisme hormon regulasi saat periode

hipoglikemi pada bayi IUGR.

2. Hiperglikemia. Bayi dengan kurang berat badan sangat rendah mempunyai

sekresi insuli yang rendah sehingga menyebabkan hiperglikemia.

3. Hipokalsemia. Hipokalsemia bisa terjadi pada bayi IUGR setelah asfiksia

(Gamella, 2004).

D. Gangguan hematologi. Hiperviskositi dan polisitemia mungkin merupakan hasil dari

meningkatnya kadar eritropoietin sekunder akibat janin hipoksia berhubung dengan

IUGR. Trombositopenia, neutropenia, dan koagulasi profil berubah bisa terlihat pada

bayi IUGR. Polisitemia juga menyumbang terjadinya hipoglikemia dan mengarahkan

terjadinya cedera serebral (O’Brien et al, 2009).

E. Perubahan imunitas. Bayi IUGR mempunyai kadar IgG yang rendah. Tambahan pula,

ukuran timus berkurang 50% dan limfosit darah periferal juga menurun (O’Brien et al,

2009).

18

2.8 Manajemen

Manajemen bayi kecil untuk usia kehamilan mulai dari periode kehamilan itu

sendiri. Diagnosa antenatal merupakan kunci manajemen IUGR yang baik, yaitu

termasuklah;

A. Adanya faktor resiko maternal harus diwaspadai terjadinya IUGR oleh dokter

perbidanan.Selama pemeriksaan antenatal saat IUGR terdeteksi semua

langkah harus diambil untuk mengetahui penyebabnya. 

B. Persalinan dan resusitasi.

Kadang-kadang persalinan awal dianjurkan meskipun janin prematur. Hal ini

dilakukan apabila mempertahankan kehamilan lebih beresiko tinggi dari bersalin lebih

awal. Faktor-faktor meliputi:pertumbuhan janin terhenti; distress janin; atau maturitas

paru saat janin cukup bulan dengan ibu dengan hipertensi. Resusitasi berketerampilan

diperlukan karena seringnya terjadi asfiksia pada bayi IUGR (Gamella, 2004) .

19

Gambar 2. Alogaritma resusitasi neonatus (Kattwinkel, 2006)

20

C. Cegah hilang panas tubuh. Diproteksi dari terjadi banyak kehilangan panas tubuh

dengan mengeringkan bayi, menggunakan infant warmer, hat, dan dari termoneutral

persekitaran. Bayi juga diberikan bantuan nutrisi.

D. Hipoglikemia. Sering dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah pada bayi IUGR.

Pada bayi dengan hipoglikemia harus lah diterapi dengan segera menggunakan

dekstrose parenteral.

E. Gangguan hematologi. Bacaan hematokrit harus diperhatikan untuk mendeteksi

terjadinya polisitemia.

F. Infeksi congenital. Banyak infeksi intrauterine secara klinis tidak tampak, dan

skrining untuk infeksi harus dilakukan secara rutin pada bayi IUGR. TORCH dapat

menyebabkan IUGR. Sekitar 60% bayi dengan infeksi rubella kongenital adalah

bayi IUGR. Sekitar 40% dari bayi yang terinfeksi Cytomegalovirus lahir dengan

IUGR.

G. Anomali genetik.Skrining anomaly genetic harus dilakukan dan diindikasi dengan

melakukan pemeriksaan fisik.

2.8 Prognosis

Ketika pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada awal kehamilan, bayi

menunjukkan simetris dengan pertumbuhan panjang, berat, kepala dan lingkar perut

yaitu semua di bawah referensi 10 persentil untuk suatu usia kehamilan. Ketika

pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada akhir kehamilan, pertumbuhan bayi

asimetris dengan panjang dan lingkar kepala normal, namun berat badannya rendah

oleh karena proporsi jaringan viseral dan lemak yang lebih rendah. Mortalitas

neonatal bayi IUGR asimetris dilaporkan lebih tinggi berbanding IUGR simetris, tetapi

jika mereka bertahan, mereka memiliki prognosis yang lebih baik untuk pertumbuhan

21

dan pengembangan jangka panjang berbanding bayi IUGR simetris. Bayi IUGR

mengalami relatif sebagian pertumbuhan lebih lambat berbanding dengan bayi-bayi

yang sesuai berat lahir mereka selama satu atau dua tahun pertama kehidupan. Setelah

itu, anak-anak IUGR mempertahankan posisi mereka dalam distribusi pertumbuhan dan

tidak jauh ketinggalan. Mereka tetap lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg

saat dewasa (ACC/SCN, 2000).

Disfungsi neurologis sering dikaitkan dengan gangguan defisit perhatian,

hiperaktif, lamban, dan prestasi buruk di sekolah.  Disfungsi neurologis lebih sering

terjadi IUGR pada anak laki-laki dibanding perempuan, dan juga sering pada anak-anak

dengan keadaan sosial ekonomi rendah. Jika bayi IUGR adalah simetris dan

pertumbuhan kepala terganggu, sepertinya lebih berdampak pada fungsi neurologis dan

tidak jelas apakah intervensi diarahkan kepada bayi ini akan lebih baik. Untuk Bayi

IUGR asimetris, tindakan pencegahan asfiksia seharusnya akan mengurangi prevalensi

cacat berat dan ringan, terutama cerebral palsy dan gangguan mental sering terlihat

dalam bayi (ACC/SCN, 2000). Morbiditas perkembangan saraf terlihat 5-10 kali lebih

sering pada bayi IUGR dibandingkan dengan bayi appropriate gestational age

(AGA). Hasil perkembangan saraf tidak hanya bergantung pada penyebab IUGR sahaja

tetapi juga pada kejadian-kejadian buruk di saat neonatus (misalnya, asfiksia perinatal

atau hipoglikemia). Banyak studi menunjukkan bukti disfungsi otak minimal, termasuk

hiperaktif, rentang perhatian yang pendek, dan masalah belajar (Gamella, 2004).

Bayi dengan kelainan kromosom IUGR utama memiliki 100% timbulnya cacat.

Bayi dengan adanya bawaan infeksi seperti rubella kongenital atau infeksi

sitomegalovirus dengan mikrosefali memiliki hasil yang buruk, dengan tingkat cacat lebih

dari 50%. Selain itu, bukti epidemiologi menunjukkan bahwa obesitas, diabetes insulin-

tahan, dan penyakit jantung lebih umum di antara orang dewasa yang IUGR saat lahir

(Gamella, 2004).

22