ISK tanpa Penyulit Andre Christian Cundawan 102011110/A5Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Tutor: dr.Josephin

PendahuluanInfeksi organ genitalia seringkali dijumpai pada praktek kedokteran sehari hari mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urine maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK sendiri merupakan reaksi inflamasi sel sel urotelium yang melapisi saluran kemih.Bakteri utama penyebab ISK adalah Escherecia coli (E. coli) yang banyak terdapat pada tinja manusia dan biasa hiduo di kolon. Wanita lebih rentan terkena ISK karena uretra wanita lebih pendek dari uretra pria sehingga bakteri ini lebih mudah menjangkau. Infeksi ini juga dapat dipicu oleh batu di saluran kencing yang menahan koloni kuman. Sebaliknya, ISK kronis juga dapat menimibulkan batu. Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli buli, ureter, atau uretra). Hal ini ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.Cara penanggulangannya kadang kadang cukup dengan pemberian atibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif dan antibiotika yang adekuat. Tujuan terapi pada infeksi organ urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan produk yang dihasilkan oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.1

PembahasanAnatomi dan Fisiologi Sirkulasi Jantung1. Ginjal Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis, berwarna coklat agak kemerahan, yang terletak di kedua sisi kolumna vertebra posterior terhadap peritoneum dan terletak pada otot punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis keduabelas sampai vertebra lumbalis ketiga. Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 sampai 2 cm dari ginjal kanan karena posisi anatomi hati. Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke-11 dan ginjal kanan setinggi iga ke-12 dan batas bawah ginjal kiri setinggi vertebrata lumbalis ke-3. Setiap ginjal secara khas berukuran 12 m x 7 cm dan Berat ginjal pada pria dewasa 150-170 gram dan wanita dewasa 115 - 155 gram. Sebuah kelenjar adrenal terletak di kutub superior setiap ginjal, tetapi tidak berhubungan secara langsung dengan proses eliminasi urin. Setiap ginjal dilapisi oleh sebuah kapsul yang kokoh dan dikelilingi oleh lapisan lemak.2

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true kapsul) ginjal dan di luar terdapat jaringan lemak parirenal. Disebelah cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ intra peritoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hati, kolon dan duodenum sehingga letaknya lebih rendah dari yang kiri. Sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh klien, lambung, pancreas, jejunum dan colon.

Jika ginjal di bagi dua dari atas kebawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks dibagian luar dan medula dibagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa masa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta di akhiri pada papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal yaitu sambungan berbentuk cerobong dari ujung akhir ureter.

Perbatasan pelvis sebelah luar terbagi menjadi kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yamg meluas kebawah dan terbagi menjadi kalise minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih, dimana urin disimpan sampai dikeluarkan melalui mikturitis. Dalam setiap pyramid ginjal terdapat berjuta- juta nefron. Nefron merupakan satuan fungsional ginjal mengandung kira-kira 1,3 juta nefron dan tiap nefron dapat membentuk urina sendiri. Selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah.2Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi , bergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal membuang zat yang tidak diinginkan dari filtrat ( dan oleh karena itu dari darah ) dengan mengekskresikannya dengan urin, sementara zat yang diperlukan dikembalikan dalam darah.32. Ureter Ureter merupakan struktur tubular yang memiliki panjang 25 sampai 30 cm dan berdiameter 1,25 cm pada orang dewasa. Dinding terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot polos sirkulair dan longitudinal yang dapat melakukan peristaltic (kontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Ureter membentang pada posisi retroperitoneum untuk memasuki kandung kemih di dalam rongga panggul ( pelvis ) pada sambungan ureterovesikalis.Urin yang keluar dari ureter ke kandung kemih umumnya steril. Dinding ureter dibentuk dari tiga lapisan jaringan. Lapisan bagian dalam merupakan membran mukosa yang berlanjut sampai lapisan pelvis renalis dan kandung kemih. Lapisan tengah terdiri dari serabut otot polos yang menstranpor urin melalui ureter dengan gerakan peristaltis yang distimulasi oleh distensi urin di kandung kemih. Lapisan luar ureter adalah jaringan penyambung fibrosa yang menyongkong ureter.23. Kandung KemihKandung kemih merupakan suatu organ cekung yang dapat berdistenbsi dan tersusun atau jaringan otot serta merupakan wadah tempat urin dan merupakan organ sekresi. Apabila kosong, kandung kemih berada didalam rongga panngul dibelakang simfisis pubis. Pada pria, kandung kemih terletak pada rektum bagian posterior dan pada wanita kandung kemih terletak pada dinding anterior uretus dan vagina.Dinding kandung kemih memiliki empat lapisan lapisan mukosa di dalam, sebuah lapisan submukosa pada jaringan penyambung, sebuah otot dan sebuah lapisan serosa di bagian luar. Lapisan otot memiliki berkas berkas serabut otot yang membentuk otot detrusor, serabut saraf parasimpatis menstimulus otot detrusor selama proses perkemihan. Sfingter uretra interna, yang tersusun atas kumpulan otot yang terbentuk seperti cincin, berada pada dasar kandung kemih tempat sfingter tersebut bergabung dengan uretra. Sfingter mencegah urin keluar dari kandung kemih dan berada di bawah kontrol volunter ( kontrol otot yang disadari ).3Vesika urinaria (kandung kemih) terletak tepat dibelakang os pubis, merupakan tempat penyimpanan urine yang berdinding otot yang kuat, bentuknya bervariasi sesuai dengan jumlah urine yang diakandung. Kandung kemih pada waktu kosong terletak dalm rongga pelvis, sedangkan dalam keadaan penuh dinding atas terangkat masuk ke dalam region hipogastrika. Apeks kandung kemih terletak dibelakang pinggir atas simpisis pubis dan permukaan posteriornya berbentuk segitiga . Bagian sudut superolateral merupakan muara ureter dan sudut inferior membentuk uretra.2Bagian atas kandung kemih ditutupi oleh peritoneum yang membentuk eksavasio retro vesikalis, sedangkan bagian bawah permukaan posterior dipisahkan dari rectum oleh duktus deferens, vesika seminalis, dan vesika retrovesikalis. Permukaan superior seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan berbatasan dengan gulungan ileum dan kolon sigmoid sepanjang lateral permukaan peritoneum melipat ke dinding lateral pelvis.4. Orifisium uretra eksterna Bagian ini merupakan bagian erektor yang paling berkontraksi, berupa sebuah celah vertical. Kedua sisi ditutup oleh dua bibir kecil panjangnya 6 mm. Glandula uretralis bermuara ke dalam uretra dan terdiri atas dua bagian yaitu :2a. Glandula yang terdapat di bawah tunika mukosa di dalam korpus kavernosus uretra (glandula pars uretralis).b. Lakuna: bagian dalam ephitelium lacuna lebih besar yang terletak di permukaan atas disebut lacuna magna. Orifisium dari lacuna menyebar ke depan sehingga dengan mudah menghalangi ujung kateter yang dilalui sepanjang jalan.

AnamnesisAnamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikanjawaban yang sesuai. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis. Pasien adalah seorang laki laki 50 tahun dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai demam, sering berkemih tapi hanya sedikit sedikit dan urin berwarna keruh. Penanganan dari pasien ini harus dimulai dengan riwayat secara menyeluruh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk melakukan diagnosis. Sebaiknya memulai anamnesis dengan menanyakan keluhan utama pasien.Dengan dilakukannya suatu anamnesis yang baik dan lengkap, seorang dokter diharapkan dapat menerawang suatu penyakit yang dialami oleh pasien yang datang, sehingga dapat diambil langkah selanjutnya dalam pemeriksaan klinis yang berlangsung. Pada pasien di skenario, diperlukan beberapa pertanyaan tambahan untuk membedakan gejala klinis dari ISK, seperti urgensi (tidak bisa menahan rasa kemih), kondisi tubuh yang menurun, nyeri ketok CVA, dan nyeri mendadak di bagian skrotum, apakah pasien sudah pernah sakit seperti ini sebelumnya(re-infeksi) dan obat apa yang sudah pernah diminum.4Pemeriksaan FisikPemeriksaan dimulai dengan anamnesis. Setelah itu dilakukan inspeksi yang cermat dan palpasi. Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien ISK adalah pemeriksaan suhu tubuh (febris), nyeri tekan suprapubis dan nyeri ketok sudut kontovertebra4Pemeriksaan PenunjangAnalisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin, serta jumlah kulan/mL urin merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan tekni transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang dianjurkan.Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi klinis yang kuat, seperti ISK yang kambuh, hematuria persisten, ISK berulang dengan interval 6 minggu, infeksi mikroorganisme jarang (pseudomonas spp dan Proteus spp) dan pasien dengan gejala urologik (kolik ginjal, piuria, hematuria). Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK :5 Ultrasonogram (USG) Radiografi Foto polos perut Pielografi IV Micturating cystogram Isotop scanningPertimbangan DiagnosisDiagnosis ISK tanpa penyulit dapat diambil berdasarkan symptom symptom yang ada dan penemuan klinis. Konfirmasi dan pemantauan dari diangnosis diperoleh dari anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada skenario didapatkan keluhan keluhan berupa nyeri saat berkemih, demam, sering berkemih(frequency) tapi hanya sedikit sedikit dan urin berwarna keruh. Dari gejala gejala yang didapat, diperkirakan pasien menderita ISK pielonefritis tanpa penyulit.1Pielonefritis merupakan proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman kuman itu adalah Escherecia coli, Proteus, Klebsiella spp,Streptokokus faecalis dan enterokokus. Pielonefritis dapat menimbulkan gejala gejala seperti demam tinggi yang disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang kadang terdapat gejala iritasi pada buli buli berupa disuri, frekuensi, atau urgensi.Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada daerah pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terhadap piuria, bakteriuria, dan hematuria. Pada pielonefritis yan mengenai kedua ginjal terjadi penurunan faal ginjal dan pada kultur urine terdapat bakteriuria. Pemeriksaan foto polos perut menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih. Perlu dibuat diagnosis banding dengan inflamasi pada organ disekitar ginjal antara lain : pankreatitis, appendisitis, kolesistitis, diverticulitis, pneumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis.5

Diagnosis Banding1. ISK dengan komplikasi dan penyulitISK dengan komplikasi dibedakan menjadi : ISK selama kehamilan, ISK pada diabetes mellitus, dan ISK pada usia lanjut.1 ISK pada kehamilanPada masa kehamilan tyerjadi perubahan anatomi dan fisiologi saluran kemih yang disebabkan oleh peningkatan progesteron dan obstruksi akibat pembesaran uterus. Peristaltik ureter menurun dan terjadi dilatasi ureter terutama pada sisi kanan yang terjadi pada kehamilan tua. Wanita hamil lebh mudah mengalami pielonefritis akut daripada wanit atidak hamil, meskipun kemungkinan untuk menderita bakteriuria kedua kelompok sama, yaitu diantar 3-7%. Wanita hamil yang pada saat pemeriksaan urine menunjukkan bakteriuria, sebanyak 13,5-65% mengalami episode pielonefritis. Pemberian terapi terhadap wanita hamil dengan bakteriuria menunjukkan episode pielonefritis menjadi 0-5,3%.Pielonefritis yang tidak diobati menyebabkan terjadinya kelahiran prematur dengan kematian bayi. Dikatakan bahwa angka kematian bayi meningkat dua kali lipat jika saat kehamilan disertai pielonefritis. Oleh karena itu pasien dianjurkan untuk mengadakan screening guna mencari kemungkinan bakteriuria terhadap wanita hamil, kemudian mengadakan terapi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.Kultur urine dimabil pada saat kunjungan pertama dan diulang pada minggu ke-16. Jika terdapat bakteriuria harus segera diterapi. Antibiotika yang dipilih sangat terbatas mengingat toksisitas yang bisa terjadi pada janin. Yang paling aman saat ini adalah penisilin dan sefalosporin, diberikan selama 3 hari. Kontrol terhadap kultur urine dilakukan secara berkala untuk mengetahui efektifitas terapi. Jika terjadi pielonefritis pasien harus menjalani rawat inap untuk pemberian terapi antibiotika parenteral. ISK pada usia lanjutPrevalensi ISK meningkat secara signifikan pada manula (manusia usia lanjut). Bakteriuria meningkat dari 5-10% pada usia 70 tahun menjadi 20% pada usia 80 tahun. Dikatakan bahwa ISK adalah penyebab terbanyak bakteremia pada manula. Wanita tua yang menderita pielonefritis nonobstrusi lebih mudah mengalami episode bakteremia daripada wanita muda.Wanita manula yang menderita sistitis harus mendapatkan terapi antibiotika peroral salama 7 hari, sedangkan jika menderita pielonefritis, harus mendapatkan terapi parenteral selama 14 hari. Pria manula yang menderita ISK biasanya karena prostatitis dan mendapatkan terapi antimikroba awal 14 hari dan diteruskan lagi 6 minggu hingga sembuh. ISK pada pasien diabetes melitusPrevalensi bakteriuria asimptomatik pada pasien diabetes wanita dua kali lebih sering daipada wanita non diabetes. Demikian pula dengan resiko untuk mendapatkan penyulit akibat ISK lebih besar. Hal ini diduga karena ada diabetes sudah terjadi kelainan fungsional pada sistem urinaria maupun fungsi leukosit sebagai pertahanan tubuh. Kelainan fungsional pada saluran yang sering dijumpai adalah sistopati diabetikum. Oleh karena pada diabetes, terjadi penurunan sensitifitas buli buli sehingga memudahkan distensi buli buli serta penurunan kontraktilitas destrusor dana kesemua ini menyebabkan terjadinya peningkatan residu urine. Kesemuanya itu menyebabkan mudah terjadinya infeksi.1Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien diabetes yang menderita ISK adalah : sistitis emfisematosa, pielonefritis emfisematosa, nekrosis papilar ginjal, abses perinefrik, dan bakteremia. Mudahnya terjadi komplikasi emfisematosa pada oran dimungkinkan karena pada diabetes sering terinfeksi oleh kuman penbentuk gas, menurunnya perfusi jaringan, dan kadar glukosa yang tinggi menudahkan pertumbuhan uropatogen. Pielonefritis pada pasien diabetes mendapatkan terapi antibiotika parenterl sampai 24 jam bebas panas dan gejalanya mereda. Setelah itu diteruskan dengan pemberian obat obatan per oral sampai hari ke-14. Golongan trimetoprim-sulfametoksasol cukup baik untuk ISK, namun pemberian obat harus hati hati jika bersama dengan obat antidiabetikum.ISK dapat menimbulkan beberapa penyulit, di antaranya gagal ginjal akut, urosepsis, nekrosis papilla ginjal, terbentuknya batu saluran kemih, supurasi atau pembentukan abses, dan granuloma.5Gagal ginjal akut. Edema yang terjadi akibat inflamasi akut pada ginjal akan mendesak sistem pelvikalises sehingga menimbulkan gangguan aliran urine. Pada pemeriksaan urogram terlihat spastisitas sistem pelvikalises atau pada pemeriksaan radionuklir, asupan (uptake) zat radioaktif tampak menurun. Selain itu urosepsis dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjal akut.Nekrosis papila ginjal dan nefritis interstisial. Infeksi ginjal pada pasien diabetes sering menimbulkan pengelupasan papila ginjal dan nefritis interstisial.Batu saluran kemih. Adanya papila yang terkelupas akibat ISK serta debris dari bakteri merupakan nidus pembentukan batu saluran kemih. Selain itu beberapa kuman yang dapat memecah urea mampu merubah suasana pH urine menjadi basa. Suasana basa ini memungkinkan unsur unsur pembentuk batu mengendap di dalam urine dan untuk selanjutnya membentuk batu pada saluran kemih.Supurasi. Infeksi daluran kemih yang mengenai ginjal dapat menimbulkan abses pada ginjal yang meluas ke rongga perineal dan bahkan ke pararenal, demikian pula yang mengenai prostat dan testis dapat menimbulkan abses pada prostat dan abses testis.52. ISK pada ekstremitas bawahPresentasi klinis ISK bawah tergantung pada gender : PerempuanSistitis dan sindrom uretra akut (SUA). Sistitis adalah presentasi klinik infeksi kandungan kemih disertai bakteriuria bermakna sedangkan SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Laki lakiPresentasi klinis ISK bawah pada laki laki mungkin sistitis, prostatitis, epididimis dan uretritis.1Sistitis akut mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes melitus atau trauma lokal minor seperti pada senggama. Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis daripada pria karena uretrea wanit lebih pendek daripada pria, disamping itu getah cairan prostat pada pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relatif tahan terhadap ISK. Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli buli menjadi kemerahan, edema, dan hipersensitif sehingga jika buli buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya (frekuensi). Kontraksi buli buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah supra pubik dan eritema mukosa buli buli mudah berdarahdan menimbulkan hematuria. Pada sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih bagian atas.5Prostatitis adalah reaksi inflamasi pada kalenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri. Pasien yang menderita prostatitis bakterial akut tampak sakit, demam, menggigil, rasa sakit di daerah perineal, dan mengeluh adanya gangguan miksi. Pada pemeriksaan fisik dengan colok dubur, prostat teraba membengkak, hangat, dan nyeri.Epididimis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis, bisa akut maupun kronis. Dengan pengobatan yang tepat, penyakit ini dapat sembuh dengan sempurna tetapi jika tidak ditangani dengan baik dapat menular ke testis sehingga menimbulkan abses pada testis, nyeri skrotum yang berkepanjangan, dan infertilitas. Pasien akan mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti dengan bengkak pada kauda hingga kaut epididimis. Tidak jarang disertai demam, maleise, dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang.53. Batu saluran kemih Batu saluran kemih berdasarkan tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Baju ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organic. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat secara bersamaan dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu.1Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Supersaturasi merupakan keadaan dimana substansi penyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar salam urin, dan volume urin serta zat kimia yang menekan pembentukan batu berkurang. Batu terdiri dari kristal kristal yang tersusun oleh bahan bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urin. Kristal kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) di dalam urin jika tidak ada keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.Keluhan yang didapat tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan. Nyeri kolik terjadi karena akitvitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.Peningkatan perisataltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu dan dapat berupa hematuria mikroskopik pada pemeriksaan urinalisis. Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi.5

EtiologiKuman penyebab sepsis paling sering adalah bakteri gram negatif yang hidup komensal di saluran cerna, yaitu kurang lebih 30-80%. Sedangkan kuman gram positif merupakan penyebab 5-24%. E coli adalah kuman yang paling sering menyebabkan sepsis, kemudian disusul Klebsiella, Enterobakter, Serratia, dan Pseudomonas spp. Proteus, Citrobacter, dan bakteri bakteri lain lebih jarang menyebabkan sepsis. Kuman yang paling virulen adalah Pseudomonas dan Klebsiella, dan dalam hal ini Pseudomonas sering kali menunjukkan resistensi terhadap berbagai antibiotika.Urosepsis timbul karena adanya obstruksi saluran kemih sehingga kemampuan urin untuk mengeleminasi kuman dari saluran kemih menjadi terganggu. Keadaan ini menyebabkan kuman dengan mudah berkembang biak di dalam saluran kemih, menembus mukosasaluran kemih, dan masuk ke dalam sirkulasi darah, sehingga menyebabkan bakteremia. Kelainan urologi yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih, hiperplasia prostat, dan keganasan saluran kemih yang menyebabkan timbulnya hidronefrosis dan bahkan pionefrosis.5EpidemiologiISK tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulandal lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki laki. ISK berulang pada laki laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi.Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi.1PatogenesisISK terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending, hematogen seperti pada penularan M tuberculosis atau S aureus, limfogen, dan langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya terinfeksi.Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra-prostat-vas deferens- testis(pada pria)-buli buli- ureter, dan sampai ke ginjal.Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gannguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat.Faktor dari hostKemampuan host untuk menahan mikroorgnisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan beberapa faktor seperti pertahanan lokal dari host dan peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoralmaupun imunitas seluler. Diabetes melitus, usia lanjut, kehamilan, penyakit penyakit imunosupresif merupakan keadaan keadaan yang mempermudah terjadinya ISK dan menyulitkan pengobatan. Beberapa faktor pertahanan lokal dari tubuh terhadap suatu infeksi : Mekanisme pengosongan urine yang teratur dari buli buli dan gerakan peristaltik ureter Derajat keasaman (pH) urine yang rendah Adanya ureum dalam urin Osmolaritas urin yang cukup tinggi Estrogen pada wanita usia produktif Panjang uretra pada pria Adanya zat antibakteria pada kalenjar prostat atau PAF(prostatic antibacterial factor) yang terdiri dari Zn Uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada uotelium.

Kuman E. coli yang menyebabkan ISK mudah berbiak di dalam urin, di sisi lain urin bersifat bakterisidal terhadap sebagian besar kuman dan spesies E. coli. Derajat keasaman urin, osmolaritas, kandungan urea dan asam organic, serta protein protein yang ada didalam urin bersifat bakterisidal. Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman kuman yang ada di urin. Gangguan dari mekanisme ini menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi dan menempel pada urotelium. Aliran urin yang adekuat dan menjamin mekanisme wash out adalah jika jumlah urin cukup dan tidak ada hambatan di dalam saluran kemih. Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan pada gagal ginjal, menghasilkan jumlah urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya ISK.1Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya stagnasi atau statis urin dan didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman. Stagnasi urin dapat terjadi pada keadaan miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih seperti BPH, striktura uretra, batu saluran kemih atau obstruksi karena sebab lain, adanya kantong kantong di dalam saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik, dan adanya dilatasi atau refluks sistem urinaria. Batu saluran kemih, benda asing di dalam saluran kemih (seperti kateter menetap), dan jaringan atau sel sel kanker yang nekrosis kesemuanya merupakan tempat persembunyian bakteri sehingga sulit untuk dibersihkan oleh aliran urin.Faktor dari mikroorganismeBakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat dipermukaanya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada di permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya, terdapat dua jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili 1 (yang banyak menimbulkan infeksi pada sistitis) dan tipe pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut).Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.1

Manifestasi KlinikInfeksi bakteri ke gejala klinis ISK tidak khas dan bahkan pada sebagian pasien tanpa gejala. Gejala yang sering ditemukan ialah disuria, polakisuria dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan. Nyeri suprapubik dan daerah pelvis juga ditemukan. Polakisuria terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung urin lebih dari 500 ml karena mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Stranguria, tenesmus, nokturia, sering juga ditemukan enuresis nokturnal sekunder, prostatismus, nyeri uretra, kolik ureter dan ginjal. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut: Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasnaya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik. Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggangISK yang bergejala, gejala pada masing-masing orang tidak sama. Gejalanya antara lain: Sakit di perut bagian bawah, diatas tulang kemaluan Kencing sakit terutama pada akhir kencing Anyang-anyangan atau kencing tidak tuntas dan rasa masih ingin kencing lagi walaupun bila dicoba untuk berkemih tidak ada air kemih yang keluar. Sering berkemih Jika infeksi sudah berlanjut, bisa demamISK yang tak bergejala terhitung lebih berbahaya, karena tanpa disadari, penyakit tersebut akan menggerogoti terus-menerus. Jadi, orang yang bersnagkutan terinfeksi tetapi dia tidak tahu dan biasanya malah menjadi kronis.5KomplikasiKomplikasi ISK bergantung pada tipe yaitu ISk tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).11. ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringandan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka panjang.2. ISK tipe berkomplikasi. ISK selama kehamilan ISK pada diabetes melitus PenatalaksanaanPrinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika.Tujuan pengobatan : Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih. Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).Tata cara pengobatan : Menggunakan pengobatan dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu. Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah. Menggunakan pengobatan supresif, yaitupengobatan lanjutan jika pemberantasan (eradikasi) bakteri belum memberikan hasil.Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen.5Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua, yaitu antibiotika oral dan parenteral.I. Antibiotika Orala. SulfonamidaAntibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah.b. Trimetoprim-sulfametoksazolKombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.c. Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam. Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam.d. CephaloporinCephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-sulfametoksazol.e. TetrasiklinAntibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal. Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial.f. QuinolonAsam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.g. NitrofurantoinAntibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang. h. AzithromycinBerguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial.i. Methanamin Hippurat dan Methanamin MandalatAntibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi.

II. Antibiotika Parenteral.a. AmynoglycosidaGentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin sedikit lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius. Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam.b. PenicillinPenicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari.c. CephalosporinCephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative, tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen.d. Imipenem/silastatinObat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif, negative, dan bakteri anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida. Dosis obat ini sebesar 250-500 mg ddengan interval pemberian tiap 6-8 jam.e. AztreonamObat ini aktif melawan bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial, ketika aminoglikosida dihindari, serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam.5

KesimpulanPasien laki laki 50 tahun dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 5 hari yang lalu disertai demam,sering berkemih dan urin yang berwarna keruh dapat didiagnosis ISK pielonefritis tanpa penyulit. Diagnosis dapat di ambil berdasarkan ditemukannya gejala gejala ytang sesuai. Diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lebih untuk menentukan diagnosis dengan tepat. Penatalaksaan harus dilakukan berdasarkan faktor risiko yang ditemukan, agar dapat dilakukan pengobatan yang benar dan tepat.

Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setioyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 1586-95.2. Fazis O, Moffat D. At a glance series anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004.hal.44-7.3. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2011.h.561-2.4. Papadakis MA, Mcphee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment. Edisi15. US America: The McGraw-Hill Companies; 2013.h.270-9;322-3.5. Purnomo BP. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2 Jakarta: CV Sagung Seto; 2009. p. 69-85.

1