BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jika berdasarkan pemeriksaan kandungan ternyata dalam suatu

pasangan keluarga sang istri mengandung bayi kembar, hal ini tentu akan

terkejut. Terlebih untuk ibu, sudah terbayang berbagai hal dan kecemasan

yang lebih dari bila hanya satu bayi.

Setelah mengetahui hal ini, hal pertama yang harus diingat adalah

jangan memaksakan diri untuk akan melakukan semuanya kelak seorang

diri. Pertama diskusikan dengan suami. Untuk mengurus seorang bayi saja

sudah cukup berat bagi seorang ibu, terlebih bila harus mengurus dua bayi

dalam waktu yang bersamaan. Karena itu perlu dipersiapkan sebaik-

baiknya segala hal untuk menyongsong kelahiran. Terutama disini

kerjasama dengan suami merupakan syarat mutlak.

Bisa dibayangkan dengan mudah betapa beratnya menanggung dan

mengurus 2 bayi sekaligus. Meski demikian sebenarnya kebahagiaan dan

kepuasan yang akan didapat juga dua kali lipat ! Karena itu tidak perlu

terlalu cemas sehingga malah menimbulkan efek sampingan yang tidak

baik. Sebaiknya manfaatkan waktu dan alihkan perhatian untuk

memikirkan hal-hal yang bisa dipersiapkan sejak dini.

1

BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP MEDIS

1. DEFENISI

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan

dua janin atau lebih.Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum

mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah

dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2

embrio yang identik (monozygotic).

Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada

semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan

kembar.Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang

mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis

kehamilan kembar.

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari

laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan

kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar

lebih dari 6 janin.

15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat

oleh karena :

Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

Penerapan ART (assisted reproductive technology.

2

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada

kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat :

a. Persalinan preterm

b. Perdarahan

c. Infeksi traktus urinarius

d. Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal

(sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10

minggu).Mortalitas perinatal kehamilan kembar terutama terjadi pada

kehamilan kembar monozygotik lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh

karena :

a. Kelainan kromosome

b. Prematuritas

c. Kelainan kongenital

d. Hipoksia

e. Trauma

2. ETIOLOGI

Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1

kehamilan kembar dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar

tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89

pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor berikut menurut Mariono

ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya kehamilan ganda:

3

a. Ras/bangsa

Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan

Afrika cenderung lebih besar mengalami kehamilan ganda

ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan

secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat

kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit

berwarna dibanding mereka yang berkulit putih.

b. Usia

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya

kehamilan ganda semakin besar. Akan tetapi selepas umur 40

tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda akan menurun

lagi.

c. Hereditas/ keturunan

Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis

keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar,

maka prosentase melahirkan anak kembar lebih besar. Namun

tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa

menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka

kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis

paternal.

d. Obat-obatan

Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk

mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang

4

terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang

matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan

pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung

telur.

e. Prosedur fertilisasi in vitro

Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan

dalam rahim. Jika semua berkembang dengan baik, maka terjadi

pertumbuhan lebih dari satu. Di atas usia kehamilan 30 minggu, berat

badan masing-masing janin ini umumnya lebih ringan dibanding janin

pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama. Perbedaan berat saat

persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram. Penyebabnya diperkirakan

adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di plasenta

mengalami penurunan.

3. PATOFISIOLOGI

Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya

yaitu pada saat pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma.

Kemudian terbentuk zigote. Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel

menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan seterusnya yang disebut fase morula,

blastula, gastula, dan neurula.Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada

fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka setiap embrio akan

memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada

5

fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang

menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik.

Bila pada fase primitif terjadi gangguan, atau terdapat kegagalan

pembelahan, maka biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau

dempetnya bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan

segmentasi inilah yang menyebabkan proses pemisahan dua jabang bayi

tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.Pada kembar fraternal

atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara

bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada

proses pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2

amnion dan 2 korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.

4. MANISFESTASI KLINIK

Gejala – gejala yang timbul akibat kehamilan kembar adalah

sebagai berikut :

a. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

b. Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology).

Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein).

Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

6

Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan

perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

5. KLASIFIKASI MEDIS

Jenis kehamilan kembar menurut Manuaba dan Mochtar (1990)

meliputi:

1. Kehamilan kembar monozigote (identik).

Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum

sehingga disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar

homolog atau hamil kembar uniovuler.

Kehamilan kembar monozigote dapat terjadi karena:

a. Satu ovum dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula.

b. Hambatan pada tingkat segmentasi.

c. Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum primitive

strike (4 – 5 minggu kehamilan).

Hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:

Jenis kelamin sama.

Biasanya kembar identik.

Mempunyai gen yang sama.

Pada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1

korion, 2 amnion.

ada hamil kembar monozigote dapat terjadi kelainan

pertumbuhan seperti kembar siam

7

2. Kehamilan kembar dizigote

Merupakan kehamilan kembar 2 ovum, heterolog, glovuler

dan fraternal.

Kedua telur dapat berasal dari:

a. 1 ovarium dari 2 folikel de graff.

b. 1 ovarium dari 1 folikel de graff.

c. 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium

kiri.

Ciri kehamilan kembar dizigote yaitu:

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda.

Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.

Pada kehamilan kembar digizote. Dapat terjadi satu janin meninggal dan

yang lain tumbuh sampai cukup bulan.Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada

kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus

papyraseus atau kompresus

8

Perbedaan kehamilan kembar monozigote dan dizigote

9

Perbedaan Kembar Monozigote

Kembar Dizigote

Plasenta

Khorion

Amnion

Tali pusat

Sekat kedua kantong

Jenis kelamin

Rupa dan sifat

Mata, kuping, gigi,

kulit

Ukuran antropologik

Sidik jari

Cara pegangan

Golongan darah

1 (70 %)

2 (30 %)

1 (70 %)

2 (30 %)

1 (70 %)

2 (30 %)

2 bersekutu

2 lapis

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Bisa sama, bisa

satu kidal, uang

lain kanan

Sama

2 (100 %)

2 (100 %)

2 (100 %)

2 terpisah

4 lapis

Sama / tidak

Agak berlainan

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Bisa sama, bisa

duanya kanan

Sama / tidak

3. Conjoined twins, suporfokundasi dan suporfotasi

a. Conjoined twins atau kembar siam

ialah kembar dimana janin melekat satu dengan yang

lainnya.

Misalnya:

- torakopagus (dada dengan dada)

- dominopagus (perlengketan kedua abdomen)

- kraniopagus (kedua kepala)

b. Suporfokundasi

ialah perbuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovum yang

sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang

pendek.

10

d. Suporfetasi

Adalah kehamilan kedua yang terjadi pada beberapa

minggu atau setelah kehamilan pertama.

6. KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan kembar meliputi hal – hal

berikut :

a. Malformasi janin.

b. Prolaps tali pusat.

c. Hidramnion.

d. Anemia defisiensi besi pada bumil.

e. Pre eklampsia atau eklampsia.

f. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun

solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 %

kehamilan kembar.

g. Perdarahan post partum.

h. Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan

kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. 

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar

pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.

a. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.

b. Anemia maternal : hipokromik normositik.

11

c. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-

oral glucosa tolerance test.

2. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus

dikerjakan. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin

berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (>

2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua

buah plasenta yang menjadi satu.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Penanganan dalam kehamilan

Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah

ditegakkan periksa akan lebih sering (1kali seminggu pada

kehamilan 32 minggu ke atas).Setelah kehamilan 30 minggu,

koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang

partus premafurus.

Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat dibolehkan,

supaya terasa lebih ringan dan pemeriksaan darah lengkap.

2. Penanganan dalam persalinan

Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti

biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi

mediolateralis.Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar,

12

periksa dalam untuk menentukanKeadaan janin II. Tunggu, sambil

memeriksa tekanan darah itu dan lain-lain.

a. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II

letaknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air

ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan

persalinan anak II seperti biasa.

b. Awas akan kemungkinan terjadinya perdarahan post partum,

maka sebaiknya dipasang infuse profilaksis.

c. Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps

tali pusat dan solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan

cara operatif obstetric;

Pada letak lintang coba versi luar dulu atau lahirkan

dengan cara versi dan ekstrasi.

Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi

vakum atau forseps.

Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau

kaki.

~ Indikasi section caecarea hanya pada;

Janin I letak lintang.

Terjadi prolaps tali pusat.

Plasenta praevia.

Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak

satu letak sungsang dan anak II letak kepala.

13

d. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan

sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Perut lebih besar dari tuanya kehamilan.

Palpasi

Fundus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia

kehamilan. Teraba 3 bagian besar janin, teraba 2

balotement, teraba gerakan – gerakan janin yang lebih

banyak, serta teraba banyak bagian – bagian kecil.

Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat

yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan

sedikitnya 10 denyut permenit atau sama – sama dihitung

dan berselisih 10.

Vaginal toucher

Mungkin teraba kepala yang sudah masuk kedalam

rongga pinggul diatas simphisis teraba bagian besar.

2. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengeluh Kehamilan ganda Ketidakseimbangan

14

tidak nafsu makan, mual,

muntah

DO: klien terlihat lemah

Perubahan hormone

Mual,muntah,anoreksia

Ketidakseimbangan nutisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS: Klien mengeluh

sering BAK

DO: Uterus membesar

sesuai usia ke-

hamilan,inkontinensia

urine

Kehamilan ganda

Kepekaan uterus meningkat

Uterus membesar sesuai

usia kehamilan

Tekanan abdomen

meningkat

Perubahan eliminasi urine

Perubahan eliminasi

urine

DS: Klien mengeluh

sakit dan terbatasnya

aktivitas

DO: BB: 70 Kg,

kehamilan kembar baru

pertama kalinya, TD:

140/90mmHg,

Nadi:80x/mnt

Kehamilan ganda

Kepekaan uterus meningkat

Resiko tinggi intoleransi

aktivitas

Resiko tinggi

intoleransi aktivitas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

15

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

mual, muntah, anoreksia.

2. Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan

peningkatan tekanan abdomen.

3. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus

meningkat.

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,

muntah, anoreksia.

Tujuan : kebutuhan nutrisi adekuat

Krireria hasil :

mual dan muntah berkurang.

Berat badan meningkat karena adanya kehamilan ganda dan sesuai

dengan usia kehamilan.

Nafsu makan meningkat.

Intervensi

1. Kaji pola makan klien saat ini dan masa lalu.

16

Rasional: memastikan status nutrisi sebelum konsepsi adalah penting

untuk manajemen perkembangan janin yang tepat, khususnya jaringan

otak pada minggu awal kehamilan.

2. Timbang berat badan klien, bandingkan berat badan saat ini dengan berat

badan kehamilan.

Rasional: berat badan yang kurang beresiko terhadap anemia, defisiensi

vitamin, mineral, protein.

3. Berikan informasi tentang resiko penurunan berat badan selama kehamilan

dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin.

Rasional: meningkatkan pengetahuan klien guna memperbaiki status gizi.

4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat,

menu seimbang.

Rasional: menghindari mual saat makan sehingga makanan dapat masuk

ke tubuh.

DX 2: Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan

tekanan abdomen.

Tujuan: Pola elminasi BAK normal (frekuensi, jumlah).

Kriteria hasil:

Fekuensi berkemih 6 – 7 kali/hari.

Dapat mengidentifikasi cara–cara untuk mencegah statis urunarius.

Intervensi:

17

1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan

dengan trimester ketiga.

Rasional: membantu klien memahami alasan fisiologis dari

frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester

ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan

sering berkemih.

2. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur,

perhatikan keluhan nokturia.

Rasional: meningkatkan perfusi ginjal, memobilisasi bagian

yang mengalami edema dependen, edema berkurang pada pagi

hari (pada kasus edema fisiologis).

3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 sampai

8 gelas perhari.

Rasional: mempertahankan tingkat cairan.

DX 3: Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus

meningkat.

Tujuan: Kebutuhan ADL klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

Klien dapat menyatakan kesadaran terhadap toleransi aktivitas.

Klien dapat merencanakan perubahan yang perlu pada gaya

hidup / aktivitas setiap hari.

Bebas dari kelelahan berlebihan atau kepekaan / kontraksi terus

menerus dari uterus.

18

Intervensi:

1. Anjurkan klien melakukan aktivitas dengan istirahat yang cukup.

Rasional: menghemat energi dan menghindari pengerahan tenaga

terus menerus untuk meminimalkan kelelahan.

2. Anjurkan istirahat yang adekuat dan penggunaan posisi miring kiri.

Rasional: meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat

menurunkan kepekaan uterus.

3. Tekankan pentingnya aktivitas hiburan yang tenang.

Rasional: mencegah kebosanan dan menigkatkan kerja sama dengan

pembatasan aktivitas.

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan

dua janin atau lebih.Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum

mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah

19

dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2

embrio yang identik (monozygotic).

Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada

semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan

kembar.Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang

mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis

kehamilan kembar.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Penerbit Buku

Doenges, Marilynn E. 2004. Rencana asuhan keperawatan. EGC: Jakarta

Hamilton, C. Mary. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6, EGC: Jakarta

http://drnyol.info/obgyn-grey-zone/in-gynecology/KEHAMILAN-GANDA/

http://cakmoki86.wordpress.com/2007/02/16/kehamilan gemeli /

20

http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/aske-kehamilan-kembar.html

Hacker, Neville F, Moore, J. G., 2001, Essential Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2,

Hipokrates, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB,

EGC, Jakarta.

21