BAB I

PENDAHULUANMata adalah salah satu panca indera penting yang perlu pemeriksaan dan perawatan secara teratur. Pemeriksaan rutin mata sebaiknya dimulai sejak usia dini. Bahkan pada saat kelahiranbayi, skrining mata dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi, cidera atau kecacatan pada mata bayi. Penyebab penyakit mata antara lain karena infeksi, bawaan lahir, keturunan, malnutrisi, tumor, trauma, dan regenerasi.1,2Retina merupakan membran yang tipis, halus dan tidak berwarna, serta tembus pandang. Yang terlihat merah pada fundus adalah warna dari koroid. Retina ini terdiri dari macam macam jaringan, jaringan saraf dan jaringan pengokoh yang terdiri dari serat serat Mueller, membrana limitans interna dan eksterna, dan sel sel glia. 1,2

Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang dan kerucut) atau sel glia, yang bersifat ganas. Kelainan ini bersifat kongenital yang timbul pada anak anak dan bayi sampai umur 5 tahun. Retinoblastoma adalah keganasan intraokuler primer yang paling sering terjadi pada anak-anak. Retinoblastoma terjadi sekitar 4% dari seluruh keganasan pada anak-anak dan 1% pada seluruh kasus kanker. 1,3,4

Umumnya penderita datang pada stadium lanjut dari tumor, karena pada stadium awal biasanya tidak memberikan keluhan.1 95 % kasus dapat didiagnosa sebelum umur 5 tahun. Tumor dapat terjadi secara bilateral (25%) dan unilateral (75%).5

Pengobatan retinoblastoma tergantung apakah terjadi pada satu mata maupun luasnya tumor. Keberhasilan pengelolaan retinoblastoma bergantung pada perkembangan umum teknik dalam pengobatan mata, tapi masih kompleks dalam hal variabel, termasuk metode enukleasi dan konservatif (non-enukleasi). Metode konservatif terbaru adalah kemoterapi intravena sebagai kemoreduksi untuk mengurangi lesi retinoblastoma, diiringi oleh modalitas pengobatan fokal seperti kryoterapi, fotokoagulasi laser, transpuppillary thermotherapy (TTT), kemotermoterapi dan radioterapi.4BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina yang ditemukan pada anak-anak terutama pada usia dibawah 5 tahun.6

Tumor ini berasal dari jaringan retina embrional, dapat terjadi unilateral 70%, bilateral 30%, sebagian besar kasus retinoblastoma bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.2,32.2EtiologiKelainan genetik diduga menjadi penyebab retinoblastoma, selain juga disebabkan oleh virus. Biasanya yang bersifat keturunan akan mengenai anak di usia dini. 10 % Retinoblastoma mempunyai faktor genetik (adanya anggota keluarga yang juga menderita penyakit ini) dan 90 % tidak mempunyai faktor genetik.1,2,3Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Karena kehilangan 2 kromosom dari 1 pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13 q 14, bisa karena mutasi atau diturunkan. Sekitar 10% penderita retinoblastoma memiliki saudara yang juga menderita retinoblastoma dan mendapatkan gen nya dari orang tua.1,3,5Dapat diturunkan sebagai kondisi dominan autosomal namun kebanyakan kasus yang terjadi bersifat sporadik. Dimungkinkan karena sebab mutasi germinal yang diturunkan ke generasi selanjutnya atau karena mutasi somatik pada retina tunggal yang tidak dapat ditransmisikan secara genetik. Gen retinoblastoma telah dilokalisasi dan produk gen diperkirakan mengontrol diferensiasi sel retina. Penyakit ini muncul bila individu memiliki defek homozigot pada gen retinoblastoma. Secara teoritis penyakit ini berlaku sebagai keadaan resesif karena hanya diperlukan satu gen yang berfungsi untuk mengontrol diferensiasi sel retina.1,2,5

Gambar 2. Skema herediter Retinoblastoma52.3EpidemiologiAngka kejadian adalah satu diantara 17.000-34.000 kelahiran hidup. Angka ini lebih tinggi lagi pada Negara berkembang. Pada wanita dan pria sama banyak dan dapat mengenai semua ras.1,6,7Sebagian besar anak didiagnosis dengan retinoblastoma di bawah usia 3 tahun. Kebanyakan Retinoblastoma bawaan atau diturunan ditemukan selama tahun pertama kehidupan, sedangkan retinoblastomas yang tidak diturunkan cenderung didiagnosis pada 1 sampai 2 tahun. Retinoblastomas sangat jarang terjadi pada anak-anak yang lebih tua dan pada orang dewasa.81 dari 3 kasus retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen Rb. Hanya sekitar 1 dari 4 diwariskan dari salah satu orang tua kepada anak. Dalam sisanya, mutasi gen belum diwariskan, tetapi telah terjadi selama perkembangan awal di dalam rahim. Sekitar 85% dari retinoblastoma bawaan atau keturunan mempengaruhi kedua mata. 2 dari 3 terjadi karena mutasi acak gen Rb yang terjadi hanya pada salah satu mata. Tumor ini tidak diturunkan dan terjadi pada satu mata.82.4Patofisiologi

Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.9

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus vitreum. Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh darah di sklera dan ke jaringan orbita lainnya. Secra mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette Flexner Wintersteiner yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi.92.5Gambaran KlinisUmumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yarang diturunkan melalui genetik gejala klinis dapat muncul lebih awal.7,9,101. Leukokoria

Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut seperti mata kucing. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.2. Strabismus

Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.3. Mata merah

Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis.4. Buftalmus

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat tumor yang bertambah besar.

5. Pupil midriasis

Terjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik

6. Proptosis

Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.Sebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning-kuningan (leukokoria), seperti mata kucing atau kelereng. Gambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor.12.6DiagnosisDiagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif, gejala obyektif dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.12Gejala subjektif seperti yang telah disebutkan di atas yaitu dari anamnesis keluhan pasien/orangtua, sedangkan untuk gejala objektif adalah dari pemeriksaan fisik, gejala objektif yang didapatkan pada pemeriksaan funduskopi pasien dengan retinoblastoma adalah:12a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b.Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti pada tipe eksofitik.

c. Massa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.

d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.

e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.

f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.

Diagnosis Retinoblastoma tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi, karena retinoblastoma terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.12Retinoblastoma dapat menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan seperti:

1.Pertumbuhan endofitik: Terjadi saat pertumbuhan tumor menembus membran ke arah korpus vitreous dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim.

2.Pertumbuhan eksofitik: Terjadi pada celah subretina. Berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina.3.Pertumbuhan infiltrasi difus: Jarang terjadi hanya 1.5% dari seluruh retinoblastoma.Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis:a. Fundus Okuli

Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun di dalam massa tumor tersebut dan berbatas kabur.

b. X-ray Orbita

Hampir 60-70% penderita retinoblastoma menunjukkan kalsifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optic, foramen optikum melebar.

c. UltrasonografiPemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis. Dengan USG dapat diketahui : (1) ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada Retinoblastoma, kecuali bila terdapat buphthalmos. (2) letak, besar dan bentuk massa tumor di dalam bola mata, perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. Retinoblastoma memperlihatkan gambaran USG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosis sampai 90 %, yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yang menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif. Sedangkan B-Scan memberikan tampilan dua dimensi dengan kecerahan dari setiap pixel menunjukkan reflektivitas pada saat itu. Tumor dan kalsifikasi dapat diidentifikasi. Dimensi tumor dapat direkam yang penting untuk menilai respon terhadap pengobatan.d. CT-Scan

CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial.e. MRI

Meskipun MRI dilakukan sebagai pemeriksaan rutin dan diagnosis, pada hal ini diindikasikan terutama pada kasus dengan massa tumor yang besar, tumor yang dekat atau menginvasi saraf optik. f.Lumbal Punksi dan Punksi sumsum tulang

Pemeriksaan punksi sumsum tulang bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi lumbal bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.g.Patologi Anatomi

Pemeriksaan Patologi Anatomi terhadap bola mata yang mengandung tumor setelah enukleasi ditujukan untuk konfirmasi diagnosis histopatologik beserta differensiasi tumor dan penetapan perluasan tumor.h.Pemeriksaan Enzim Lactic Acid Dehydrogenase (LDH), yaitu dengan membandingkan kadar LDH humor akuos dengan serum darah. Bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler (pada keadaan normal rasio kurang dari 1).112.7TatalaksanaTatalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi, klasifikasi banyak dikemukakan untuk retinoblastoma, berikut beberapa klasifikasi:Beberapa pilihan terapi untuk Retinoblastoma:81. Untuk tumor ukuran kecil dapat dilakukan,

a. Fotokoagulasi laser

b. Kryoterapi2. Tumor ukuran sedang dapat dilakukan,

a. Brachytherapy

b. Kemoterapi

c. External beam radiotherapy3.Tumor ukuran besar dapat dilakukan,

a. Kemoterapi yang disertai terapi lokal seperti poin 1

b. Enukleasi bulbi

4.Tumor yang meluas ke ekstraokuler

a. External beam radiotherapy5.Keadaan Metastasis

a. KemoterapiBerdasarkan tujuan dari pengobatan retinoblastoma dikategorikan menjadi dua, yaitu :1. Intraokuler2. Ekstraokuler

Prognosa dan survival rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat didiagnosis. Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Reese Ellsworth, yaitu:13Grup 1a: Tumor soliter ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

1b: Tumor multipel ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakarrg ekuator.

2a: Tumor soliter ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

2b: Tumor multipel ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

3a: Beberapa lesi pada anterior sampai ekuator.

3b: Tumor soliter ukuran 10 diameter papil nervus optikus di posterior sampai ekuator.

4a: Tumor multipel Iebih dari 10 diameter papil nervus optikus.

4b: Beberapa lesi dari anterior ke oraserata.

5a: Tumor masif setengah atau lebih retina.

5b: Vitreous seedingUntuk klasifikasi yang bermetastase (ekstraokuler) di pakai pembagian dari Retinoblastoma study committee, yaitu: 14Kelompok I : tumor pada saat enukleasi tampak dijaringan episklera atau pada gambar patologi tampak sel tumor di emisaria sklera

Kelompok II :

Pada gambar patologi tumor terlihat ditepi sayatan saraf optik(tidak bebas tumor)

Kelompok III :

Tumor orbita yang terbukti dengan biopsi

Kelompok IV :

Tumor yang terdapat di susunan saraf pusat atau di cairan serebrospinal

Kelompok V: tumor yang menyebar secara hematogen ke sumsum tulang, tulang, kelenjar getah bening leher atau ketempat lain.

Angka kematian untuk kelompok I adalah diduga cukup tinggi, kelompok II angka kematian 60%, kelompok III angka kematian 91% dan kelompok IV 100%.Staging TNM dari Retinoblastoma: 15Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh.8,16,171. Fotokoagulasi laser

Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuuh darah yang menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan.2. Krioterapi

Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.3. Thermoterapi

Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.

4. Radioterapi

Dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kerah korpus vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinervasi kearah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190 200 cGy dengan total dosis 4000 5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu.

5. Kemoterapi

Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khorid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan tindakan radioterapi. Retinoblastoma Study Group menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Teknik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah :

a. Kemotermoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus.14b. Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.

6. Enukleasi bulbi

Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasiBerikut Alur tatalaksana berdasarkan lateralisasi dan penyebaran dari retinoblastoma:8

2.8 PrognosisDimana pasien dengan penyakit unilateral prognosis visus untuk mata normal umumnya baik, diantara pasien mata dengan penyakit bilateral, prognosis visus tergantung lokasi dan luasnya keterlibatan. Salah satu studi dilaporkan bahwa diantara pasien dengan penyakit bilateral diobati dengan konservatif 50% mencapai visus 20/40. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur 7 tahun.5,7Harapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan metode pengobatan yang dilakukan.121. Bila masih terbatas di retina, kemungkinan hidup 95%

2. Bila terjadi metastase ke orbita, kemungkinan hidup 5%

3. Bila metastase ke seluruh tubuh, kemungkinan hidup 0%

BAB III

PENUTUPRetinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang dan kerucut) atau sel glia, yang bersifat ganas. Kelainan kongenital ini sering terjadi pada anak-anak yang diturunkan secara genetik atau terjadinya mutasi gen Biasanya kelainan ini lambat diditeksi oleh orang tua pasien, karena anak-anak sukar untuk mengeluh kelainan yang terjadi padanya.Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif, gejala obyektif dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang seperti Ultrasonografi, CT Scan, MRI, dan Lumbal Punksi dapat dilakukan untuk menunjang bahkan menentukan diagnosis serta penyebaran dari retinoblastoma.Tatalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi. Tatalaksana Retinoblastoma untuk pengawasan tumor dan pertahankannya sebisa mungkin. Jika kanker tidak memberikan respon terhadap pengobatan mungkin perlu diangkat. Beberapa tindakan yang dilakukan adalah:

Golongan I dan II dengan pengobatan lokal (radiasi, cryotherapy, fotokoagulasi laser). Kadang-kadang digabung dengan kemoterapi. Jika tumor besar (golongan IV dan V) mata harus dienukleasi segera. Mata yang tidak terkena dilakukan radiasi sinar X dan kemoterapi.

Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang tepat. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur 7 tahun dan Angka kemungkinan hidup mencapai 90% jika masih terbatas di retina.9