isi ISK
-
Upload
jhohansyah-romadona -
Category
Documents
-
view
138 -
download
3
Transcript of isi ISK
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Infeksi saluran air kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi pada saluran air
kemih, mulai dari uretra, buli-buli, ureter, pielum ginjal sampai jaringan ginjal.
Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya
mikroorganisme patogenik pada urine, kandung kemih, atau ginjal.1
ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu
keadaan yang perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan
gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar
dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar. Pengenalan awal, pengobatan
yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah infeksi lebih jauh
penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis atau
urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan
gagal ginjal. ISK pada anak usia sekolah yang lebih tua dan remaja sedikit
berbeda dari ISK pada orang dewasa. Bayi yang lebih muda dan anak-anak yang
mengalami ISK lebih sering memiliki berbagai struktur yang tidak normal pada
sistem saluran kemih mereka yang membuat mereka lebih mudah terkena infeksi
saluran kemih. 2
Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2%
anak laki-laki. Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah
mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-
1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki.
Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini
terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30
kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang
disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang
tidak disunat. Karena tingginya angka kejadian ISK pada anak-anak dengan gejala
1
klinis yang tak terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat,
maka diperlukan penatalaksanaan yang tepat.2
B. Tujuan
Mengetahui anatomi dan fisiologi sistem urologi, definisi, etiologi, factor
resiko, patogenesis, manifestasi klinis, penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan
infeksi saluran kemih pada anak.
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Sistem Nefro-urologi
Anatomi sistem urologi terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra.3
Gambar 1. Anatomi sistem nefrourologi 3
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang di
sebelah kanan dan kiri. Ginjal terletak di bawah hati dan limpa, di sebelah kanan
dan kiri tulang belakang bagian punggung tepatnya di sekitar tulang belakang T12
hingga L3. Kedua ginjal terletak di belakang selaput yang melapisi perut yang
disebut peritoneum (retroperitoneal). Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di
bawah ginjal kiri karena terdesak oleh hati.3,4
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan
urine dari pielum ginjal kedalam buli-buli. Lapisan dinding ureter terdiri atas
mukosa yang dilapisi sel-sel transisional, lapisan tengah berupa lapisan otot polos
sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi)
untuk mengeluarkan urine ke vesika urinaria yang terakhir dinding luar berupa
jaringan ikat (jaringan fibrosa). Secara anatomis terdapat terdapat beberapa tempat
yang ukuran diameternya lebih sempit sehingga udah terjadi stasis di tempat
tersebut oleh karena batu atau benda lain yang berasal dari ginjal. Tempat tersebut
antara lain adalah perbatasan pelvis renalis dan ureter (pelvi-ureter junction),
3
tempat persilangan ureter dengan arteri illiaka dirongga pelvis, serta pada saat
ureter akan memasuki vesika urinaria. Vesica urinaria (VU) berfungsi sebagai
penampung urine dan ureter dan mengeluarkannya melalui uretra dalam
mekanisme miksi. VU pada anak-anak memiliki kapasitas menurut formula Koff
adalah: 3,4
Kapasitas VU = (Umur(tahun) + 2) x 30mL
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar buli-buli melalui
proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior
dan uretra anterior. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang
terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang
terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri
atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatis sehingga pada saat buli-buli
penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris
dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan
seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat
menahan kencing.3,4
B. Fisiologi Sistem Nefro-urologi
Salah satu fungsi utama ginjal adalah pembentukan urine, tahap
pembentukan urin pada ginjal antara lain:5,6,7
1. Proses Filtrasi
Pada glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian
cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai
bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll,
diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus.
2. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara
pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal
terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh.
4
Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan
pada papilla renalis.
3. Proses Sekresi.
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla
renalis selanjutnya diteruskan ke ureter
Ketika urine sudah dihasilkan oleh ginjal maka seterusnya diteruskan oleh
ureter. Aliran urine dari ureter tidak semata-mata bergantung pada daya gravitasi.
Namun kontraksi peristaltik otot-otot polos dinding ureter juga mendorong urine
bergerak maju dari ginjal ke VU. Ureter menembus dinding VU secara oblik,
melalui dinding kandung kemih beberapa sentimeter sebelum bermuara dirongga
VU. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke
ginjal apabila terjadi peningkatan tekanan pada VU. Ketika VU terisi, ujung
ureter yang terdapat didalam dinding VU tertekan dan menutup. Namun urin
masih tetap masuk VU karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup
besar untuk mengatasi resistensi dan mendorong urin melewari muara saluran
yang tertutup itu.5,6,7
Dinding VU yang terdiri dari otot polos yang dilapisi oleh epitel jenis
khusus sehingga mampu mengakomodasi fluktuasi urine yang cukup besar. Otot
polos VU mendapat banyak persarafan serat parasimpatis, yang apabila
dirangsang akan menyebabkan kontraksi pada VU. Apabila saluran keluar melalui
uretra terbuka, kontraksi VU menyebabkan pengosongan urine dari VU.
Walaupun demikian pintu keluar VU juga dijaga oleh 2 sfingter uretra interna
yang merupakan cincin otot polos yang involunter dan sfingter uretra eksterna
yang merupakan otot rangka serta diperkuat oleh diafragma pelvis sehingga
keduanya berada dibawah kontrol kesadaran. 5,6,7
Mikturisi atau berkemih diatur oleh dua mekanisme yaitu reflek berkemih
dan kontrol volunter. Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor
regang didalam dinding kandung kemih terangsang. Semakin besar peregangan
melebihi ambang maka makin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat
sistem aferen dari reseptor regang membawa ke korda spinalis, melalui antar
5
neuron merangsang saraf parasimpatis yang berjalan ke VU dan menghambat
neuron motorik yang mempersarafi sfingter eksterna. Stimulasi parasimpatis pada
VU menyebabkan kontraksi VU secara mekanis menarik sfingter interna, yang
akhirnya secara simultan sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron
motoriknya dihambat. Setelah kedua sfingter terbuka dan urine terdorong keluar
akibat adanya gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi VU. Refleks berkemih ini
sepenuhnya merupakan efek spinal, mengatur pengosongan kandung kemih pada
bayi. 5,6,7
Pengisian VU selain memicu reflek berkemih juga menyebabkan
timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi VU yang penuh muncul
sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas, sehingga hal tersebut memberi
peringatan bahwa proses berkemih akan segera dimulai, sehingga kontrol volunter
dalam berkemih ini dapat dipelajari selama toilet training pada masa anak-anak
dini.5,6,7
C. Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih didefinisikan dengan pertumbuhan bakteri di dalam
saluran kemih meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung
kemih dimana pertumbuhan bakteri mencapai ≥ 100.000 unit koloni per mL pada
urine segar yang diambil pada pagi hari.8
Menurut gejalanya infeksi saluran kemih dibagi menjadi dua, yaitu:9
1. Bakteriuria asimptomatik
Bakteriuria bermakna yang didapatkan pada pemeriksaan urin beberapa kali
berturut-turut tanpa ada gejala klinis
2. Bakteriuria simptomatik
Sistitis merupakan infeksi terbatas pada buli, didapatkan gejala iritasi, tanpa
gejala sistemik maupun demam. Pielonefritis akut yaitu infeksi parenkim
ginjal disertai demam. ISK kompleks yaitu suatu ISK yang didasari oleh
gangguan aliran urin, akibat malformasi atau gangguan pengosongan buli.
6
Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan
dan perkembangan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim
ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang
bermakna.10
Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin. Bakteri dalam urin
bisa berasal dari infeksi di saluran kemih, atau berasal dari kontaminasi oleh
bakteri yang berasal dari uretra, vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam
keadaan normal, urin baru dan segar adalah steril. 10
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) yaitu bila ditemukan pada
kultur urin pertumbuhan bakteri sejumlah >100.000 koloni/ml urin segar (yang
diperoleh dengan cara pengambilan yang steril atau tanpa kontaminasi). Hal ini
merupakan baku emas (gold standard) untuk diagnostik ISK. Bila urin diperoleh
dengan aspirasi suprapubik disebutkan : setiap ada pertumbuhan bakteri dianggap
bakteriuria bermakna. 10
ISK atas (upper UTI) yaitu infeksi saluran kemih bagian atas terutama
parenkim ginjal, lazimnya disebut pielonefritis. ISK bawah (lower UTI), bila
infeksi di vesica urinaria atau uretra. Batas antara atas dan bawah adalah
hubungan vesikoureter. 10
ISK simpleks atau ISK sederhana (uncomplicated UTI) dimana terdapat
infeksi tanpa penyulit (lesi anatomik ataupun fungsional saluran kemih). ISK
kompleks atau ISK dengan komplikasi (complicated UTI) adanya infeksi disertai
lesi anatomik dan fungsional yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun
fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter,
urolitiasis, parut ginjal, buli neurogenik dan sebagainya.10
D. Etiologi dan Faktor Resiko
Anak wanita mempunyai insiden saluran kemih yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pria. Prevalensi pada anak wanita berkisar 3-5% dan pada
anak pria 1%. Hal ini disebabkan karena ukuran uretranya yang lebih pendek dan
letaknya yang berdekatan dengan anus sehingga mudah terkontaminasi oleh feses
7
yang hampir 90% disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti Escherichia coli,
tetapi virus dan fungus juga ditemukan pada beberapa penderita. Kuman
penyebab infeksi saluran air kemih: 1,8,10
Kuman gram negatif : E.Coli (80%), Klebsiela, Enterobacter, Proteus, dan
Pseudomonas.
Stafilokokus aureus, Streptokokus fecalis, kuman anaerob, TBC, jamur, virus
dan bentuk L bakteri protoplas.
Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga
80%. Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah.
Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke
saluran kemih. Proteus mirabilis, selain menyebabkan infeksi, bakteri ini
mengeluarkan zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang
umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang
umumnya menginfeksi pasien dengan kateter, kekebalan tubuh yang rendah,
diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik. Pada anak yang lebih kecil,
enterobacteria dan enterococcus merupakan flora normal di saluran kemih.
Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang dominan pada anak
perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak balita
sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan
Proteus sp. Pada umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama
kehidupan dan jarang didapatkan setelah >5 tahun.8,9
Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu.
Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti: 8,9
Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
Konstipasi
Operasi saluran kemih
8
Kekebalan tubuh yang rendah
E. Patogenesis
Patogenesis ISK tergantung dari banyaknya faktor seperti faktor penjamu
(host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin bisa berasal dari ginjal,
pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Timbulnya suatu infeksi di saluran
kemih tergantung dari faktor predisposisi dan faktor pertahanan tubuh penderita.11
Pada periode neonatus, bakteri mencapai saluran kemih melalui aliran
darah atau uretra, yang selanjutnya bakteri naik ke saluran kemih dari bawah. Bila
organisme dapat masuk ke dalam kandung kemih, beratnya infeksi dapat
menggambarkan virulensi bakteri dan faktor anatomik seperti refluks
vesikouretra, obstruksi, stasis urin, dan adanya kalkuli. Dengan adanya stasis urin,
kesempatan untuk berkembang biak bakteri meningkat, karena urin merupakan
medium biakan yang sangat baik. Lebih-lebih lagi, pembesaran kandung kemih
yang sangat akan mengurangi aliran darah ke dinding kandung kemih dan dapat
menurunkan resistensi alami kandung kemih terhadap infeksi. 1,10,11
Beberapa faktor predisposisi adalah obstruksi urin, kelainan struktur,
urolitiasis, benda asing, refluks ataupun suatu konstipasi yang lama, sering
menahan air kemih (kencing) pun dapat berisiko terkena ISK dan lain-lain. Pada
bayi dan anak adanya bakteri dalam saluran kemih, umumnya berasal dari fases
yang menjalar secara ascending. Selain secara ascending bakteri dapat juga masuk
ke saluran kemih melalui aliran darah dari tempat lain yang menyebar, terdapat
sumbatan saluran kemih, kandung kemih yang membesar dan lain-lain. Sama
seperti penyakit infeksi lainnya, ISK akan lebih mudah terjadi pada anak dengan
gizi buruk atau sistem kekebalan tubuh anak rendah.11
Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat
mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan
gangguan peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini, akan
meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh
glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan
9
ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada
permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan.
Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui
lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun
refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan
iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus
menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi
(dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan
(hematuria). 1,10,11
Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula
ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks
berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam
parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear
dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada
pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator
toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal
scarring).1,11
Sistitis bakterialis akut ditandai dengan kongesti mukosa dan edema.
Kadang-kadang disertai petekhie dan perdarahan. Reaksi radang menyebabkan
hiperaktivitas otot detrusor dan penurunan kapasitas fungsional kandung kemih.
Perubahan-perubahan ini dapat mempercepat refluks vesikoureter, terutama bila
sambungan vesikoureter sudah berkembang secara abnormal. Infeksi kronis dan
yang sering kambuh dapat menyebabkan perubahan sistisis kistik (cystitis cystica)
di dalam dinding kandung kemih, dengan gambaran endoskopik dan histologik
yang khas. 11
Pielonefritis akut menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan
infiltrat radang akut di dalam medulla dan pelvis. Bila tidak diobati, perubahan-
perubahan ini dapat mengakibatkan pembentukan mikroabses pada ginjal, yang
dapat menyatu. Pielonefritis akut biasanya lebih hebat bila terdapat obstruksi.
10
Perubahan ini dapat mengakibatkan terbentuknya jaringan parut ginjal, dengan
penemuan histologis yang biasanya dikenal sebagai pielonefritis kronis. 11
Secara histologi, pielonefritis kronis seringkali sulit dibedakan dari sebab-
sebab lain jaringan parut ginjal stadium akhir, seperti penyakit kistik medularis,
iskemia, iradiasi, penyalahgunaan analgesik dan lain-lain. Jaringan parut ini dapat
setempat atau difus. Temuan khas pielonefritis kronis adalah jaringan parut
korteks dengan deformitas kaliks yang mendasarinya.11
Flora usus
Munculya tipe uropatogenik
Kolonisasi di perianal dan uretra anterior
Barier pertahanan mukosa normal
VIRULENSI BAKTERI Sistitis Faktor pejamu (HOST)
1. Memperkuat perlekatan ke
sel uroepitel
2. Refluks vesikoureter
3. Refluks intrarenal
4. Tersumbatnya saluran kemih
5. Benda asing (kateter urin)
Pielonefritis akut
Parut ginjal Urosepsis
Gambar 2. Patogenesis dari ISK asending 10
F. Manifestasi Klinik
11
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan
seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam
sebagai gejala. Dua kategori klinis dari ISK adalah pielonefritis akut atau ISK atas
dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia.1,10
a. Anak baru lahir-2 bulan : sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK
ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, ikterus berkepanjangan, gagal
tumbuh, tak mau menyusu.
b. Anak 2 bulan - 2 tahun : bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala
demam yang tidak diketahui sebabnya ( >38oC). Usia ini memiliki resiko
tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua, karena tanda yang
kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan antibiotik. Aturan 3
hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi. Contohnya jangan
hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang tak diketahui
sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi. Bayi sering
mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu, nyeri
perut, muntah dan diare.
c. Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala
biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa
adanya demam (suhu <38oc).
d. Anak usia 2-6 tahun: pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki
gejala sistemik yaitu tak nafsu makan, rewel dan nyeri pada perut, panggul
dan punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih. Pasien dengan sistitis
akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa peningkatan suhu.
Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria dan
inkontinensia urine. Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya
bau busuk pada urine.
e. Anak usia lebih tua dan adolesen: sering mengenai saluran bagian bawah,
tetapi pyelonefritis akut masih mungkin. Gejalanya mirip pada anak usia 2-6
tahun. Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks
12
vesikoureter persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila
mereka bertambah tua.
G. Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Gejala ISK bergantung dari umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam
saluran kemih. Pada neonatus hingga usia 2 bulan gejala ISK tidak spesifik,
seperti demam, apatis, pertumbuhan yang lambat, muntah, mencret, mudah
terangsang, tidak mau makan, temperatur tidak stabil, perut gembung, bakan
ikterik. Pada anak prasekolah dan anak sekolah, gejala ISK umumnya
terlokalisasi pada saluran kemih, seperti disuria, polakisuria, urgensi yang
merupakan gejala yang biasa pada sistitis atau ISK bawah (Iower UTI). Disuria
saja dapat juga merupakan gejala dari vaginitis, uretritis dan manifestasi cacing
kremi. Enuresis diurnal ataupun nocturnal dapat iuga merupakan manifestasi ISK,
terutama pada anak wanita. 1,2
Pemeriksaan Fisik
Gejala dan tanda ISK yang dapat ditemukan berupa demam, nyeri ketok
sudut kosto-vertebral, nyeri tekan supra simfisis, kelainan pada genitalia eksterna,
seperti fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia, dan kelainan pada tulang
belakang seperti spina bifida.2
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan proteinuria, leukosituria
(leukosit >5 LPB), hematuria (eritrosit > 5LPB). Diagnosis pasti dengan
ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung
dari metode pengambilan sampel urin. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan
untuk mencari faktor resiko seperti disebutkan diatas dengan melakukan
pemeriksaan ultrasonografi, foto polos perut, dan bila perlu dilanjutkan dengan
miksio-sisto-uretrogram dry pielografi intravena. Pemeriksaan ureum dan
kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.1,9
13
Indikasi untuk pemeriksaan urin dan mikrobiologi urin meliputi demam
yang tidak jelas penyebabnya, gangguan tumbuh kembang pada bayi, keluhan
nyeri abdomen dan flank, frekuensi, disuria, urine berbau, gross hematuria. Pada
bayi dan anak kecil, sampel urin didapat dengan memasang kantong plastik pada
genitalia eksterna. Hasil kultur positif perlu konfirmasi dengan puksi suprapubik
(atau dengan kateter transurethral). Pada anak yang dapat berkemih sesuai
kehendak, sampel anak laki – laki diambil dengan porsi tengah, perempuan
dengan kateter uretra. 9
Pemeriksaan urin meliputi tes dengan mikroskop dan mikrobiologi.
Kriteria diagnostik meliputi ditemukannya kuman patogen sebanyak 105 cfu
(coloni forming units) pada kultur urin menggunakan sampel yang didapat dari
urin porsi tengah. Bila ditemukan kultur urin positif 103 – 104 perlu konfirmasi
dengan pemeriksaan punksi suprapubik atau pemeriksaan diulang. Pendapatan
kuman patogen berapapun banyaknya pada sampel dari punksi buli suprapubik
berarti bakteriuria. Pemeriksaan sampel punksi buli dapat mencapai hasil dengan
sensitifitas 99 %. Pada hasil kultur positif, ditambahkan pemeriksaan darah
lengkap, hitung jenis, laju endap darah, dan C-reactive protein bersama penemuan
klinis. Pemeriksaan urin rutin dengan lekosituria lebih dari 5 per lapangan
pandang pembesaran 400x adalah menyokong kecurigaan bakteriuria. Uji carik
nitrit dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa UTI sambil menunggu
hasil kultur. 9
Untuk menilai ISK atas sebagai beikut:10
Metode direk untuk menentukan ISK atas:
1. biakan urin diambil dari kateter ureter
2. biakan urin dari kandung kemih yang sudah disterilkan dengan pencucian
kandung kemih (bladder washout technique)
3. biakan langsung dari biopsi ginjal
Metode indirek untuk menentukan ISK atas:
1. kadar C-reactive protein lebih dari 30 µg/ml
2. LED lebih dari 30 mm/1 jam
14
3. adanya antibody coated bacteria dalam sedimen urin
4. dengan X-foto pielografi intravena (PIV) atau skan DMSA dapat dikenali
adanya parut ginjal atau adanya penumpukan kalises, refluks dan lain-lain
5. konsentrasi LDH iso enzyme tipe IV dan V meninggi dalam urin penderita
ISK atas.
USG dilakukan untuk menilai volume ginjal, parenkim ginjal, ketebalan
dan scaring, anomali anatomis, hydronefrosis, dilatasi ureter dan batu. Ketebalan
dinding buli, bentuk buli, dilatasi ureter, residual urin. Pada pieolocaliceal ektasis,
ditambahkan pemeriksaan IVP. Voiding cystourethrogram (VCUG) dilakukan
pada pasien anak dengan pielonefritis akut yang belum pernah pencitraan saluran
kemih sebelumnya. Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia
>4-5 tahun dengan pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal
ketika tak terinfeksi. VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis
akut yang telah berespon cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak
normal. VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan piuria dan
berkemih telah kembali seperti sebelumnya. Beberapa klinisi merekomendasikan
menunggu 4-6 minggu untuk dilakukan VCUG. Bila anak dalam terapi
antibakteri pada masa ini, rekomendasi ini diterima.9
H. Penatalaksanaan
Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih meliputi
memberantas infeksi, menghilangkan faktor predisposisi dan memberantas
penyulit.1
1. Medikamentosa
a. ISK Akut Tanpa Pielonefritis
Dapat diberikan trimethoprim-sulfametoksazole, trimethoprim (mono),
cephalosporin atau amoxycillin selama 3 – 5 hari.9
b. Pielonefritis
Terapi antibiotik intravena dengan antibiotik spektrum luas, penisillin atau
cephalosporin. Pada neonatus, terapi berlangsung 14 – 21 hari. Dilanjutkan
15
dengan terapi oral selama 7 – 14 hari. Pada gangguan fungsi ginjal, dosis
disesuaikan menurut serum kreatinin. Tetapi dapat dihentikan bila urin telah
steril dan gejala klinis hilang. Kultur urin dikerjakan tiap minggu selama
terapi. DMSA scintigraphy dapat dilakukan 3 bulan setelah terapi. Pada
pielonefritis obstruktif, drainase adalah tindakan darurat.9
Tabel 1. Dosis antibiotika oral yang dapat digunakan pada ISK 1
Tabel 2. Dosis antibiotika parenteral yang dapat digunakan pada ISK 1
c. ISK Kompleks
Terapi yang efisien melibatkan penangan pada kelainan yang mendasari
(gangguan drainase urin). Pada anak umur dibawah 1 tahun, pemeriksaan dan
16
terapi dilakukan lebih agresif sebab tingginya keterlibatan faktor – faktor
predisposisi mengakibatkan ISK.9
d. Antibiotik Profilaksis
Indikasi meliputi vesicorenal reflux, cystitis berulang dengan atau tanpa
gangguan berkemih, medullary sponge kidney, ureterocele dan neurogenic
bladder dysfuction. Jenis obat trimethoprim, kotrimoksasol, amoksicilin,
cephalosporin, asam nalidiksat atau asam pipemidat.9
Tabel 3. Terapi profilaksis yang dapat digunakan pada ISK 1
2. Bedah dilakukan sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk
menghilangkan faktor predisposisi. 1
3. Suportif meliputi asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum
dan periuretra, pencegahan konstipasi. 1
I. Prognosis
Kerusakan ginjal merupakan komplikasi dari ISK. Anak dengan resiko
komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang
menunjukkan hidronefrosis. Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa
kerusakan ginjal terkait dengan obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau
hidronefrosis non obstruktif karena VUR (vesicoureter refluks) yang berat. Anak
ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi
ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.2
BAB III
17
KESIMPULAN
ISK merupakan suatu infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan
adanya bakteri patogen, yang sering terjadi pada anak dan memberi gejala yang samar
dengan resiko kerusakan ginjal dan komplikasi lain yang berat. Pemeriksaan
penunjang yang dapat digunakan antara lain USG dan VCUG. Selain pemberian
terapi simptomatik terhadap gejala lain yang timbul, pemberian antibiotika yang tepat
pada ISK sangat penting untuk mengeradikasi kuman dan mencegah timbulnya
komplikasi yang lebih berat,
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Muhammad S.N, Ninik S. Infeksi Saluran Kemih. Available from: URL:
http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-
fnzh263.htm. Published on June 2006.
2. Stanley H. Urinary Tract Infection. Available from:
URL: http://www.emedicine.com/PED/topic2366.htm . Published 17 March 2006.
3. Dirk M. Anatomy Urologi. Available from: URL : http://www.urology-
textbook.com . Published on August 2007.
4. Basuki B. P, Editors. Anatomi Saluran Kemih, dalam Dasar-dasar Urologi.
Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2005. P.1-15.
5. Arthur C.G, John E.H, Editors. Sistem Urologi, dalam Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran, edisi 9. Jakarta: EGC; 1997. P. 505-8.
6. Lauralee S, Editors. Fisiologi Sistem Genito Urinaria, dalam Fisiologi Manusia
dari Sel ke Sistem, edisi 2. Jakarta: EGC; 2006. P. 461-500.
7. Becker, G. J, J. A. Whitworth, P. K. Smith. Nephrology, dalam Clinical
Nephrology in Medical Practice. London: Blackwell Scientific Publications;
1992. P. 143-60; 360-7.
8. Hardjono D. P. Infeksi Saluran Kemih, dalam Standar Pelayanan Medis
Kesehatan Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2004. Hlm. 176-80.
9. Adi S, Ani R, Tjahjodjati, Ardy S, Tarmono. Infeksi Saluran Kemih, dalam
Guidelines Pediatric Urology (Panduan Penatalaksanaan Urologi Anak). Jakarta:
Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2005. Hlm 18-20.
10. Rusdidjas, Rafita R. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Nefrologi Anak,
edisi 2. Jakarta: Balai Penerbitan FK Universitas Indonesia; 2002. Hlm 152-7.
11. Price, S.A, Wilson, L. M, Editors. Gangguan Sistem Ginjal, dalam Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi VI. Jakarta: EGC; 2005. Hlm. 867-
911.
19