7/23/2019 isi apa aj

1/2

1

8.Apakah Anda pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya,

tuliskan saat usia berapa Anda mulai mengalami masalah tersebut:

a. Anemia/ kurang darah V Tidak Ya Usia:

b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia :V

. !atuk lama dan berulang Tidak Ya Usia :V

d. "ampak Tidak Ya Usia :V

e. #iabetes melitus/ kening manis Tidak Ya Usia :V

$. %epatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia :V

g. &enyakit kulit Tidak Ya Usia :V

h. &enyakit 'antung Tidak Ya Usia :V

i. (e'ang V Tidak Ya Usia:

'. Tuberkul)sis *T!"+ paru Tidak Ya Usia :V

k. akit perut berulang Tidak Ya Usia :V

l. akit kepala berulang Tidak Ya Usia :V

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah )rangtuamu atau angg)ta keluarga lain menderita:

-. Tuberkul)sis *T!"+ paru V Tidak Ya Tidak tahu

. #iabetes melitus/ kening manis Tidak Ya Tidak tahuV

/. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahuV

0. tr)ke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahuV

1. erangan 'antung Tidak Ya Tidak tahuV

2. 3besitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahuV

4. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahuV

8. (anker/ tum)r ganas Tidak Ya Tidak tahuV

c. Riwayat Imunisasi

-. Apakah Anda memiliki atatan imunisasi? V Tidak Ya

. Apakah Anda pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak YaV

/. Apakah Anda pada saat # kelas - mendapat imunisasi? Tidak YaV

0. Apakah Anda pada saat # kelas mendapat imunisasi? Tidak YaV

1. Apakah Anda pada saat # kelas mendapat imunisasi? Tidak YaV

d. Gaya Hidup

-. Apakah Anda makan pagi? elalu V (adang5kadang Tidak pernah

. Apakah Anda 'a'an di sek)lah? elalu (adang5kadang Tidak pernahV

/. Apakah Anda suka mer)k)k? elalu (adang5kadang Tidak pernahV

0. Apakah Anda suka minum minuman beralk)h)l? elalu (adang5kadang Tidak pernahV

2. BAHA !"#KA$I "A K%$!&IG

!erikan tanda *V+ pada hal5hal yang ingin Anda ketahui di bawah ini *b)leh lebih dari satu, meskipun Anda

tidak mengalami masalah terkait hal5hal tersebut+ :

7/23/2019 isi apa aj

2/2

* + !erat badan * + 6ulut dan gigi * + 6eng)mp)l

* + Tinggi badan * V + akit kepala * + tres

* + &)stur tubuh * + 7yeri dada * + (esulitan bela'ar

* + #iet/makanan/na$su makan * + akit perut * + ulit ()nsentrasi

* + (ulit *rash/'erawat+ * + 7yeri saat buang air keil * + "ara bela'ar e$ekti$

* + !au !adan * + 6enstruasi * + ulit tidur

* + &endengaran * + 3rgan seksual * + 7apa/ 7ark)ba

* + &englihatan * + 6asturbasi/ )nani * + 9ainnya ...............