Lampiran 1.

JADWAL PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA BARUSTPP MALANG T.A. 2013/2014

1.

KEGIATAN TGL/BLN/THN KETERANGAN

Pendaftaran 01 Januari - 30 April 2013 Fax/Email/Khilat KhususSeleksi Administrasi 01 - 03 Mei 2013 STPP MalangSeleksi Akademik 01 - 03 Mei 2013 STPP MalangPenentuan Kelulusan 01 - 05 Juli 2013 STPP dan PusdikdarkasiPengumuman Kelulusan 08 - 09 Juli 2013 Fax/Kilat KhususDaftar Ulang 01 - 30 Agustus 2013 Fax/Email/ Kilat KhususEnglish Campus ,PPA dan OUT BOUND 02 - 14 September 2013 STPP MalangPerkuliahan Semester I 16 September 2013 STPP Malang

2. Tempat pendaftaran : Sekretariat Penerimaan Mahasiswa Baru Program D.IV Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Jl. Dr. Cipto No. 144.A Bedali-Lawang-Malang 65200 atau lewat Nomor Telp. 0341-427771 / 427772 / 427773 Fax ; 0341 – 427774 Website : www.stpp-malang.ac.id/ Email: wiyo_no25@yahoo.com

3. Blanko Pendaftaran dapat diakses melalui : www.stpp-malang.ac.id

4. Biaya :A. Dibiayai Oleh STPP

Biaya Pendidikan & Praktikum Transport Praktikum Mata Kuliah di Luar Kampus Bantuan Transport PKL/KIPA Bantuan Bahan KIPA & PK2P2 Biaya Wisuda Bantuan Transport Pulang Mahasiswa Setelah Menyelesaikan Studi Biaya Konsumsi/Akomodasi

B. Tidak Di Biayai Oleh STPP Biaya Perjalanan Mahasiswa Ke STPP Malang Biaya Penelitian Pakaian Seragam & Pakaian Lapangan (Praktek)

5. Informasi lebih lanjut dapat menguhubungi Contac Person : a. Drs. M. Saputro. 0817328861b. Wiyono, SST. 081 334 115 779

Lampiran 2.

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STPP MALANG

Provinsi :Klasifikasi : Penyuluh / Non PenyuluhSTPP yang dipilih : 1. ……………………….

Jurusan yang diinginkan **) : 1. Penyuluhan Pertanian

2. Penyuluhan Peternakan

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama / NIP : ………………………………………………………………………………………………2. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………3. Jenis Kelamin : …………………………………..4. Status : Kawin / Belum / Pernah **)5. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….6. Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………

a. Nama Kantor : ……………………………………………………………………………………………..,b. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………..,c. Provinsi : ………………………………………………………………………………………………

7. Pendidikan Terakhir/ : ………………………………………Tahun Lulus : ………………………...

8. Jabatan : ……………………………………………………………………………………………..9. Masa Kerja : …………………Th ………………Bln.

( dihitung sejak diangkat sebagai CPNS/PNS )10. Pengalaman Kerja :………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pernyataan di atas saya buat sesungguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2013/2014.

…………………………………… 2013Mengetahui

Pimpinan Unit Kerja Pemohon,

…………..………………………………

NIP. ……………………………………

…………..………………………………

NIP. ……………………………………

**) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3.

FORMULIR KESEHATAN *)

1. Nama : ………………………………………………………………..

2. NIP : ………………………………………………………………..

3. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………..

4. Alamat : ………………………………………………………………..

5. Tinggi Badan/Berat Badan : ………….. cm / ………….. kg

6. Golongan Darah : ………………………………………………………………..

7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) :

( ……….…….) Malaria - Pernah / sedang( ……………..) Asma - Pernah / sedang( ………….….) Paru-paru - Pernah / sedang( ………….….) Jantung - Pernah / sedang( …….……….) Hati - Pernah / sedang( …….……….) Lambung - Pernah / sedang( ……….…….) Reumatik - Pernah / sedang( ……….…….) Ginjal - Pernah / sedang( ………….….) ……………….. - Pernah / sedang( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang

8. Tidak sedang Hamil

9. Keadaan Kesehatan dan fisik: Baik / Kurang ***)10. Dinyatakan : Dapat / Tidak ***) mengikuti Program D.IV selama 4 Tahun

di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian MalangDinyatakan : Dapat / Tidak ***) mengikuti Program Alih Jenjang selama I Tahun

di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang

…………..………………………………………. 2013Tanda Tangan *)

( ………………,,,,,,,,,,,,,,……………………….. )NIP. ……………,,,,,,,,,,……………………….

Keterangan :*) Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP Kota/Kab.**) Berikan Tanda X dalam (…) apabila ybs pernah/sedang menderita penyakit tsb***) Coret yang tidak perlu

Lampiran 4.

FORM DN3USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PERTANIAN1 Nama

Lengkap: ……………………………………………

…….2. NIP : ……………………………………………

…3 Temp./Tgl

Lahir: ………………………………………

…………4. Masa

Kerja PNS

: ……..……..Th

5 Jabatan : ……………………………………………………

6. Instansi : ………………………………………………

7 Alamat Kantor

: ……………………………………………………

8. Alamat Rumah

: ………………………………………………

……………………………………………………

………………………………………………

Telpon : …………………………………………………..

Tlp./Hp : ………………………………………………

9. Pendidikan Terakhir : ……….. Jurusan : ………………... Tempat : ……………………….. Tahun : ……..10. Riwayat Pendidikan di dalam negeri (mulai yang paling akhir) :

a. Jurusan b. Waktu c. Tempat1. ………………………………. 1. ……………………………….. 1. ……………………………….2. ………………………………. 2. ……………………………….. 2. ……………………………….3. ………………………………. 3. ……………………………….. 3. ……………………………….

11. Kemampuan berbahasa Inggris :a. TOEFEL : ………………………..b. Aligu : ………………………..c. EPT : ………………………..d. Lain-lain : ………………………..

12. Bidang Studi yang diambil :a. Program (D.I / D4/S.1 / S.2 / S.3)b. Jurusan / Bidang : …………………………c. Sponsor / Biaya : …………………………d. Waktu : …………………………

13. Rencana penempatan setelah selesai studi : ………………………………………………………………….14. Alasan pengambilan bidang studi : …………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………Jabatan / NIP Tanda Tangan Tanggal

1. Yang diusulkan…………………………….

2. Yang mengusulkan *)……………………………..

Mengetahui. Nama / NIP Tanda Tangan TanggalSekretaris Unit Eselon 1,

……………………………………..

Kepala Pusdikdarkasi

………………………………………….

Menyetujui Nama / NIP Tanda Tangan TanggalKepala Biro Kepegawaian

……………………………………..

Keterangan :*)- Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Provinsi, Kabupaten/Kota. - Bagi pegawai Departemen di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT.

Lampiran .5

FORM DN4SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR DALAM NEGERIPEGAWAI KEMENTERIAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Pegawai:…………………………………………………………………………………………………….

Pangkat/Jabatan :…………………………………………………………………………………………………….

Instansi :……………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan

langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk.2. Mengikuti seluruh Program Pendidikan selama waktu yang ditetapkan dengan sebaik-baiknya,

sesuai peraturan yang berlaku.3. Tidak merubah Jurusan/ Program Studi yang ditetapkan.4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita)5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan

pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan.

6. Tidak melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi sebelum terlebih dahulu bekerja kembali di instansi induk selama paling sedikit 3 (tiga) tahun dan mendapat ijin dari pihak yang berwenang.

7. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti Diklat atau mendapatkan ijin Belajar selain Tugas Belajar.

8. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Kepala Pusat Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian, Badan Penyuluhan dan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian yang tembusannya dikirimkan kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Seketaris Unit Eselon I yang bersangkutan.

9. Mengurus DP.3 pada atasan langsung/Instansi asal.10. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi melapor kepada Sekretaris Eselon I yang

bersangkutan dan atasan langsung.11. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai

salinan sertifikat/ijazah, transkrip dan skripsi/laporan tugas akhir kepada Kepala Pusat Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan.

12. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar atau paling sedikit 3 (tiga) tahun, dan dipilih yang terbesar).Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi dengan peraturan yang erlaku diantaranya adalah sebagai berikut :1. Hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun

2010.2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya Program Tugas Belajar.

3. Hukuman administrasi berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya, terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila :

a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapat hasil belajar sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.c. Tidak mematuhi wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden No.12 Tahun 1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

.…………….……..……………… 2013Mengetahui,

Pejabat Eselon II/Kepala Dinas/Badan /Balai

ybs.

Saya yang berjanji,

( ……………………………………….. )

NIP. ………………………………........

Materei Rp 6.000,-

( …………………………..…………….. )

NIP. ………………………………………

Lampiran 6.FORM DN5

RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERIKEMENTERIAN PERTANIAN

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………………………………………………………….

2. Kementerian/Instansi : …………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………….

Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon/Hp : …………………………………………………………………………………………………

5. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………

6. Agama : ……………………………………………………………………….

7. Status : Menikah / Belum / Janda / Duda *)

8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami :……………………………………………………orang

Anak :……………………………………………………orang

9. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………...

Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………………..

10. Riwayat Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………

Tahun Lulus : ………………………………………………………………..

11. Bidang Keahlian/Kerjasama yang: ………………………………………………………………………………………………..

dimiliki ………………………………………………………………………………………………..

12. Pegalaman Bekerja : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

13. Keterangan singkat tugas : ………………………………………………………………………………………………..

pekerjaan sekarang …..……………………………………………………………………………………………

………..…….……..…………………. 2013Mengetahui,

Pimpinan InstansiKepala Dinas/Badan/Balai ybs.

Kami yang menyatakan,

( …………………………………..………………… )

NIP. …………………………….………………...

( ………………………………………………… )

NIP. …………………………….………………….Keterangan :*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 7.

KEMENTERIAN PERTANIANBADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDYA MANUSIA PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MALANGJL. Dr.CIPTO 144 A BEDALI.LAWANG-MALANG 65200 KOTAK POS 144

TELPON 0341-427771,427772,427379, FAXIMILE 427774

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENJADI PENYULUH PERTANIAN/PETERNAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………..

NIP :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat,Tgl.Lahir :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Gol. :…………………………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir :……………………………………………………………………………………………................................

Jabatan :………………………………………………………………………………………………………………………….

Instansi :………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan Program Pendidikan

Tugas Belajar pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Malang, saya sanggup untuk menjadi

Penyuluh Pertanian/Peternakan pada wilayah kerja Kabupaten/Kota.....................................................

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini, saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

…...........................,..............................2013

Mengetahui:

Kepala Dinas/Badan/Balai.............................

(...................................................................)

NIP………………………………………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(...................................................................)

NIP…………………………………………………………

Lampiran 8.

KEMENTERIAN PERTANIANBADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDYA MANUSIA PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MALANGJL. Dr.CIPTO 144 A BEDALI.LAWANG-MALANG 65200 KOTAK POS 144

TELPON 0341-427771,427772,427379, FAXIMILE 427774

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Asal Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat 1. Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan:

1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama.2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun.3. Melakukan perjudian dimanapun berada.4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan

asrama.5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan.6. Mengkonsumsi narkoba.7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang.8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain.

Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Malang,……………………….……………………2013

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………………………..) NIP.

Lampiran 9.KRITERIA PENILAIAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU STPP

Pas Foto

(4x 6)

No. Kriteria Skor

1. Masa Kerja (tahun)- > 10- 8 – 10- 5 – 7- 1 – 4

201510 5

2. Prestasi / Penghargaan- Internasional / Nasional- Regional- Lokal

15105

3. Pendidikan- Kejuruan Pertanian dan sesuai denganjurusan yang dituju- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju- Umum + crash program

251510

4. Pangkat / GolonganUntuk SLTA Sederajat- II/d atau lebih- II/c- II/b- II/a

Untuk D III- III/d- III/c- III/b- III/a- II/d- II/c

201085

5. Daerah Asal- Kabupaten / Kecamatan terpencil- Kabupaten / Kota- Provinsi

2075

Maksimum 100

Minimum 30