INTERVENSI TERAPI HIPOTERMIA PADA ENSEFALOPATI HIPOKSIK ISKEMIK PERINATAL (EHI)

STONIA ELLEN L

Hipoksia merupakan istilah yang menggambarkan turunnya konsentrasi oksigen dalam darah arteri.

Iskemia menggambarkan penurunan aliran darah ke sel atau organ yang menyebabkan insufisiensi fungsi pemeliharaan organ tersebut

Ensefalopati hipoksik iskemik perinatal adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak yang akut yang disebabkan karena asfiksia

Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) atau Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab penting kerusakan permanen sel-sel pada Susunan Saraf Pusat (SSP), yang berdampak pada kematian atau kecacatan berupa cerebral palsi (CP) atau defisiensi mental

15-20% bayi dengan HIE meninggal pada masa neonatal, 25-30% yang bertahan hidup mempunyai kelainan neurodevelopmental permanen.

etiologi Asfiksia terjadi apabila terdapat kegagalan pertukaran gas di

organ. Terdapat lima hal yang menyebabkan terjadinya asfiksia pada saat persalinan:

Interupsi aliran darah umbilicus (penekanan pada tali pusat atau lilitan tali pusat)

Kegagalan pertukaran darah melalui plasenta (misalnya solutio plasenta)

Perfusi plasenta sisi maternal yang inadekuat (hipotensi akibat dari anestesi spinal atau tekanan uterus pada vena cava dan aorta.)

Kondisi janin yang tidak dapat mentoleransi hipoksia intermiten dan transien yang terjadi pada persalinan normal (misalnya pada janin yang anemia atau IUGR).

Oksigenase yang tidak adekuat dari darah maternal yang disebabkan hipoventilasi selama proses pembiusan, CHD, gagal nafas, keracunan CO2

Relaksasi uterus kurang karena pemberian oksitosin berlebihan

Setelah lahir, hipoksia dapat disebabkan : Anemia berat karena perdarahan atau penyakit

hemolitik. Renjatan akan menurunkan transport oksigen ke sel-

sel penting disebabkan oleh infeksi berat, kehilangan darah bermakna dan perdarahan intrakranial atau adrenal.

Defisit saturasi oksigen arterial karena kegagalan pernafasan bermakna dengan sebab defek serebral, narkosis atau cedera.

Kegagalan oksigenasi karena CHD berat atau penyakit paru.

Gagal mengembangkan paru dan memulai ventilasi dan perfusi paru yang seharusnya terjadi saat proses kelahiran.

patofisiologi

Mekanisme kematian sel sarafTerdapat 3 hal yang berperan dalam proses

kematian sel saraf, yaitu strs oksidatif, eksitotoksisitas, dan programmed cell death(PCD)

1. stres oksidatifPada keadaan normal, metabolisme menghasilkan

produk samping dalam konsentrasi yang rendah, seperti nitic oxide.

pada dewasa yang sehat, terdapat enzimatis dan non-enzimatis antioksidan pada otak yang membantu menetralisir potensi toksik dari substansi-substansi yang bersifat destruktif tersebut.

Otak yang masih imatur pada neonatus, sebagian besar terdiri dari lemak yang tidak tersaturasi dan zat besi aktif-redox yang berpotensi membentuk zat radikal bebas yang bersifat reaktif dan destruktif terhadap sel maupun jaringan. Pada keadaan dimana konsumsi O2 tinggi, dan konsentrasi antioksidan lemah hal ini meningkatkan kerentanan otak neonatus terhadap kerusakan oksidatif karena kurangnya zat antioksidan

2. eksitotoksisitasKematian sel yang dimediasi oleh aktivasi

reseptor neurotransmiter eksitatorik yang berlebihan merupakan salah satu proses primer yang terjadi pada keadaan ensefalopati hipoksik iskemik. Normalnya glutamat dilepaskan dari sinaps dan secara singkat masuk ke dalam ruang ekstraselular. Jalur tranduksi sinyal dicapai melalui aktivasi reseptor glutamat dan secara cepat me reuptake glutamat sebelum toksisitas muncul.

Hipoksi iskemia terjadi ketika pelepasan glutamat meningkat sedangkan aktivitas pompa reuptake menurun. Perlambatan stimulasi reseptor glutamat memicu mekanisme neurotoksik. Konsentrasi glutamat ekstraseluler yang berlebihan, dikombinasi dengan depolarisasi membran, akan membuka channel dan calsium akan masuk ke dalam sel. Kalsium kemudian mengaktivasi enzim nitrix oxide sintase dan membentuk radikal bebas.

Nitrit oxide dapat menyebabkan kerusakan sel, namun akan lebih bersifat destruktif bila berkombinasi dengan superoxide ion. Proses ini menjadi berlipat ganda secara terus menerus menyebabkan kerusakan pada jaringan saraf yang muncul beberapa hari-minggu, tergantung derajat dan lokasi jejas iskemik.

3. Kematian sel yang terprogram atau biasa disebut apoptosis merupakan satu hal yang normal.

Pada kasus ini, apoptosis sel terjadi karena teraktivasinya program apoptosis akibat adanya influk kalsium ke dalam sel yang menyebabkan disfungsi metabolik mitokondria.

Table. Sarnat Clinical Stages of Perinatal Hypoxic Ischemic Brain Injury

Kriteria subyek

Terapi hipotermiaHipotermia adalah keadaan

dimana suhu tubuh berada di bawah 35°C. Terapi hipotermia bertujuan untuk menurunkan temperature struktur dalam otak yang rentan, yaitu ganglia basal, hingga suhu 32-34°C selama 72 jam yang diterapkan segera setelah resusitasi atau maksimal 6 jam setelah terjadi hipoksik iskemik.

Selective Head Cooling with Mild Systemic Hypothermia

Tujuan dari terapi pendinginan selektif pada kepala adalah untuk mencapai proses penurunan suhu yang adekuat pada temperature serebral yang akan berefek pada pendinginan sistemik ringan (suhu inti tubuh). Ini dilakukan dengan melakukan pendinginan pada permukaan kepala.

Whole Body Cooling Pendinginan seluruh tubuh

(whole body cooling) memfasilitasi proses pendinginan yang homogen pada seluruh struktur otak, termasuk regio perifer maupun sentral.

Metode ini dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti kipas atau cold packs yang ditaruh di sekitar bayi, atau yang lebih terpercaya dengan menggunakan selimut atau matras pendingin.

Percobaan yang dilakukan pada anak babi yang baru lahir menunjukkan hasil yang signifikan dalam mengurangi jumlah sel yang mengalami apoptosis. Terapi hipotermia bersifat neuroprotektif dengan cara mengurangi laju metabolism otak, melemahkan pelepasan zat eksitatorik (glutamate, dopamine), memperbaiki cedera iskemik, menaikkan reuptake glutamate dan menghambat produksi nitrit oksida yang bersifat toksik dan radikal bebas sehingga mengurangi kerusakan sel saraf dan memperbaiki fungsi saraf, mencegah kejadian kecacatan dan menurunkan angka mortalitas

Primary outcome: kejadian kematian atau kejadian kecacatan (ringan maupun berat). pada usia 18-22 bulan. Dievaluasi perkembangan fisik, kognitif, motorik, dan neuronal

Penilaian kecacatan fungsional dinilai berdasar Gross Motor Function Clasification System (GMFCS) berupa:

Level 1 Anak dapat berjalan sendiri tanpa bergantung orang lain dengan

beberapa gerakan abnormal. Level 2 Anak tidak dapat berjalan secara independen tetapi dapat duduk,

berdiri, dan berjalan merambat dengan berpegangan pada benda-benda disekitarnya sebagai tumpuan.

Level 3 Anak tidak dapat berjalan ataupun merangkak dan menggunakan

tangan sebagai tumpuan ketika duduk. Level 4 Anak membutuhkan bantuan untuk duduk. Level 5 Anak membutuhkan pendamping orang dewasa untuk bergerak.

Kemampuan kognitif dinilai dengan menggunakan Bayley Scale of Infant Development II

Penelitian yang dilakukan oleh Gluckman et al, pada tahun 2005 menyimpulkan bahwa terapi hipotermia dengan metode selective head cooling dapat memperbaiki angka survival tanpa kecacatan neurodevelopmental yang berat pada neonates dengan dengan klasifikasi sedang pada hasil aEEG.

Analisis data yang dilakukan menunjukkan bahwa head cooling tidak memiliki efek pada neonates dengan kerusakan otak yang parah yang ditandai oleh klasifikasi aEEG yang buruk (n=46, 1,8; 0,49-6,4, p=0,51), tetapi menunjukkan keuntungan pada neonates dengan kerusakan otak yang lebih ringan (n=172, 0,42;0-22-0.80 p=0,009).

Sedangkan pada studi yang dilakukan oleh Shankaran (2005) pada National Institute of Child Health and Human Development( NICHD), menunjukkan bahwa kematian atau kacacatan neurodevelopmental baik yang moderat maupun berat terjadi pada 45/102(44%) neonates yang menerima terapi hipotermia dan 64/103(62%) pada neonates yang menerima perawatan konvensional (OR= 0,72; 95% CI 0,5400,95; p=0,01).

Tidak ada laporan mengenai kecacatan yang berat pada subyek penelitian yang mengikuti seluruh rangakaian terapi. Kejadian CP adalah 15/77 (19%) pada neonates yang menerima terapi hipotermia dan 19/64(30%) pada subyek dengan terapi konvensional (OR= 0,68; 95% CI. 0,38,-1,22; p=020). Penelitian ini juga didesain untuk mengetahui neonates yang memiliki kecenderungan mengalami outcome yang buruk. Pada grup control, insidensi kematian atau kecacatan adalah sebesar 48 % pada subgroup dengan moderate ensefalopati, dan 85% pada subgroup dengan severe ensefalopati.

kesimpulanTerapi hipotermia terbukti efektif

dalam mengurangi kejadian kematian maupun kecacatan neurodevelopmental pada bayi baru lahir dengan Ensefalopati Hipoksik Iskemik (EHI).

referensi Behrman. Kliegman. Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed15. vol 1.

Jakarta: EGC. 2000; 581-583 Utomo MT, Etika R, Harianto A, Indarso F, Damanik SM. Ensefalopati

hipoksik iskemik perinatal. Naskah Lengkap Continuing Education IKA XXXVI. FK Unair Surabaya 2006

Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D,Halliday H, Levene M, Thoresen M, Whitelaw A. The TOBY Study. Whole body hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: A randomised kontrolled trial. BMC Pediatrics 2008, 8:17: 1-12

Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N.Engl.J Med. 2005;353:1574-84

Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial. Lancet 2005;365:663-70.

Puspitasari, M. Stabilisasi Neonatus Paska Tindakan Resusitasi Lahir. Bagian Perinatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. 2011

Erny. Saharso, D. sudiatmika, IN. Ensefalopati Hipoksik Ischemic. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSUD dr. Sutomo. 2011

Terimakasih…