No Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan pola pernapasan b/d kelemahan /paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat:1. mempertahankan ventilasi

adekuat dibuktikan oleh tak adanya distress pernapasan dan GDA dalam batas yang dapat diterima.

2. Mendemonstrasikan perilaku yang tepat untuk mendukung upaya pernapasan.

1. Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret.

2. Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekreat)

3. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur

4. Lakukan suction bila perlu5. Auskultasi bunyi napas6. Lakukan latihan nafas7. Berikan minum hangat jika tidak

kontraindikas8. Berikan oksigen dan monitor

analisa gas darahMonitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi

1. Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan batuk.

2. Menutup jalan nafas.3. Hilangnya refleks batuk beresiko

menimbulkan pnemonia.4. Pengambilan secret dan menghindari

aspirasi.5. Mendeteksi adanya sekret dalam paru-

paru.6. mengembangkan alveolu dan

menurunkan prosuksi sekret.7. Mengencerkan sekret8. Meninghkatkan suplai oksigen dan

mengetahui kadar olsogen dalam darah.

9. Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.

2 Kerusakan integritas kulit yang b/d penurunan immobilitas, penurunan sensorik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat:1. mengidentifikasi faktor

resiko individual.2. Mengungkapkan

pemahaman tentang kebutuhan tindakan.

3. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.

1. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit

2. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam 3. Gunakan tempat tidur khusus

(dengan busa)4. Ganti posisi setiap 2 jam dengan

sikap anatomis5. Pertahankan kebersihan dan

kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.

6. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar

7. Kaji status nutrisi pasien dan

1. Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel.

2. Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.

3. Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitus

4. Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah.

5. Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit

6. Meningkatkan sirkulasi darah7. Mempertahankan integritas kulit dan

berikan makanan dengan tinggi protein

8. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari

proses penyembuhan8. Mempercepat proses penyembuhan

3 Nyeri akut y.b.d trauma jaringan syaraf

Sesetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam klien mampu mengontrol nyeri1. Melaporkan nyeri hilang

atau terkontrol2. Mengikuti program

pengobatan yang diberikan3. Menunjukan penggunaan

teknik relaksasi

1. Kaji tipe atau luka nyeri. Perhatikan intensitas pada skala 0-10. Perhatikan respon terhadap obat

2. motivasi penggunaan teknik menejemen stres, contoh napas dalam dan visualisasi.

3. Kolaborasi pemberian obat analgesik

1. Menguatkan indikasi ketidaknyamanan, terjadinya komplikasi dan evaluasi keefektivan intervensi.

2. Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping, menghilangkan nyeri.

3. Kolaborasi pemberian obat analgesikmungkin dibutuhkan untuk penghilangan nyeri/ketidaknyamanan

4 Perubahan pola eliminasi urine b/ddkelumpuhan syarat perkemihan.

Pola eliminasi kembali normal selama perawatan Kriteria hasilproduksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi uirine tidak ada

1. Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.

2. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.

3. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.

1. mengetahui fungsi ginjal2. membantu mempertahankan fungsi

ginjal.