III

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DIARESebelum mengetahui patogenesis terjadinya diare, kita perlu memahami fisiologis normal usus dalam proses pencernaan dan penyerapan makanan dan cairan.

KESEIMBANGAN CAIRAN NORMALDalam keadaan normal, absorpsi dan sekresi air dan elektrolit terjadi di sepanjang intestinal. Sebagai contoh, seorang dewasa sehat mengkonsumsi 2 liter cairan setiap hari. Air ludah, sekresi lambung, sekresi pankreas, dan sekresi hati berjumlah lebih kurang 7 liter. Jumlah cairan yang masuk ke dalam usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Di dalam usus, air dan elektrolit secara bersamaan diabsorpsi oleh vili- vili usus halus dan disekresi oleh kripta sel mukosa. Hal ini menyebabkan, aliran air dan elektrolit antara usus dan darah berlangsung dua arah. 90% cairan yang masuk ke usus halus diserap dan sekitar 1 liter sampai ke kolon. Di kolon terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 mL air yang dikeluarkan setiap hari bersama tinja. Gangguan absorpsi dan sekresi mengakibatkan peningkatan jumlah cairan yang masuk ke kolon. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorpsi kolon terjadilah diare.

Patogenesis diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patogenesis yang akan dijelaskan satu per satu di bawah. Meskipun patogenesis diare dibedakan atas banyak mekanisme namun beberapa mekanisme bisa saling berhubungan. Pada akhirnya akan menyebabkan dua tipe diare yang paling umum, yaitu diare osmotik dan sekretorik.

a) OSMOLARITAS INTRALUMINAL YANG MENINGGI (DIARE OSMOTIK).Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit. Proses ini berlangsung dengan cepat dan bertujuan untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler tetap seimbang. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Hal ini dapat terjadi pada anak dengan malnutrisi (KKP). Pada penderita KKP terjadi atrofi semua organ, termasuk atrofi mukosa usus halus, lambung, hepar dan pankreas. Kelainan ini menyebabkan defisiensi enzim yang dihasilkan oleh organ- organ tersebut (laktase, maltase, sukrase, HCl, lipase, amylase, dsb). Akibatnya terjadi gangguan pemecahan (maldigesti), di mana makanan makromolekul tidak dapat diuraikan menjadi mikromolekul. Keadaan ini menyebabkan makanan tidak dapat diabsorpsi (malabsorpsi) dan terjadi peningkatan tekanan osmotik intralumen usus. Bahan- bahan seperti magnesium sulfat juga bekerja melalui proses ini. Perbedaan tekanan osmotik (intralumen hipertonik), air dan elektrolit akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus. Hal ini terus berlangsung sampai osmolaritas intraluminal sama dengan cairan ekstraseluler. Volume cairan yang meningkat di usus halus mengakibatkan meningkatnya volume cairan yang masuk ke usus besar. Volume ini melebihi kapasitas absorpsi usus besar, sehingga banyak cairan yang keluar bersama tinja dan terjadi diare. Hilangnya cairan tubuh untuk menyeimbangkan tekanan osmotik ini menyebabkan dehidrasi.

b) SEKRESI CAIRAN DAN ELKTROLIT YANG MENINGGI (DIARE SEKRETORIK)Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit usus. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/ minum. Penyebab dari diare ini karena efek enterotoksin infeksi Vibrio cholera atau Eschericia coli. Reseksi ileum, obat laksatif dan penyakit yang meningkatkan hormone Vipoma juga menjadi penyebab diare sekretorik.Penyebab lain yang sering pada anak adalah defisiensi SIgA (secretory Imunoglobulin A). SIgA adalah immunoglobulin yang banyak terdapat pada sistem limfoid usus. SIgA didapatkan melalui ASI dan makanan yang merangsang sistem imun untuk menghasilkan anitobodi. Akibat defisiensi SIgA, virus, bakteri, jamur dan parasit yang tertelan menjadi lebih leluasa untuk berkembang biak (overgrowth).

c) MALABSORPSI ASAM EMPEDU DAN LEMAK.Diare tipe ini didapatkan pada penderita penyakit hepatobilier. Penderita penyakit ini mengalami gangguan pembentukan/ produksi micelle. Micelle memiliki fungsi memecah partikel lemak menjadi butiran- butiran kecil yang memperluas permukaan lemak sehingga proses pencernaan oleh enzim lipase lebih efektif. Akibatnya terjadi malabsopsi dan peningkatan tekanan osmotik ikntraluminal dan terjadi diare osmotik.

d) DEFEK SISTEM PERTUKARAN ANION/ TRANSPORT ELEKTROLIT AKTIF DI ENTEROSIT.Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di enterosit. Hal ini mengakibatkan gangguan pada proses absorpsi dan pada akhirnya akan menyebabkan diare tipe osmotik dan sekretorik.

e) MOTILITAS DAN WAKTU TRANSIT USUS YANG TIDAK NORMAL.Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus yang menyebabkan terjadi gangguan absorpsi cairan dan elektrolit. Penyebab gangguan motilitas antara lain pada penderita diabetes mellitus, pasca vagotomi dan hipertirodisme. f) GANGGUAN PERMEABILITAS USUSDiare ini terjadi karena ada kelainan pada morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus. Penyebabnya adalah enterotoksin yang dihasilkan bakteri yang bersifat merusak vili. Gangguan lain disebabkan karena vili- vili usus halus yang tidak terbentuk (penyakit sprue) yang biasanya terjadi pada orang dewasa.

g) INFLAMASI DINDING USUS (DIARE INFLAMATORIK)Diare tipe ini disebabkan kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan. Selain itu, terjadi eksudasi cairan dan elektrolit ke dalam lumen dan gangguan absorpsi air dan elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella). Pada orang dewasa juga terjadi pada penyakit inflamasi mukosa usus, misalnya pada Chron Disease dan Kolitis Ulseratif.

h) INFEKSI DINDING USUS (DIARE INFEKTIF) VirusBeberapa jenis virus, seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel- sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sel kripta yang belum matang menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan defisiensi enzim disakaridase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi berkurang. (lampiran1)

BakteriDiare oleh bakteri usus dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non- invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresikan bakteri tersebut (diare toksigenik). Contoh diare toksigenik antara lain Vibrio cholera (lampiran2). Enterotoksin yang dihasilkan Vibrio cholera menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (cyclic AMP) di dinding usus. Akibatnya terjadi sekresi aktif CL- yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation Na+ dan K+. Bakteri invasif seperti Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasif dan Salmonella merusak epitel mukosa dan menyebabkan diare berdarah. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superficial. Pada pemeriksaan feses akan didapati eritrosit dan leukosit pada feses. Selain menginvasi, bakteri tersebut juga mengahasilkan toksin yang dapat merusak jaringan. ProtozoaPenempelan mukosa G.lamblia dan Cryptosporodium pada epitel usus halus menyebabkan pemendekan vili. E.histolitica menginvasi sel mukosa kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses. Namun, keadaan ini terjadi bila strainnya sangat ganas. Strai n yang ringan tidak menginvasi mukosa dan tidak menimbulkan gejala atau tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.

INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan vital sign didapatkan nadi 110x/menit, yang mana untuk anak umur 1,5 tahun yaitu normal. Dengan range denyut nadi 100-150x/menit. Kemudian pada pernafasan didapatkan 36x/menit yang dapat disimpulkan normal, dengan range respiratory rate yaitu dibawah 40x/menit. Suhu tubuh anak didapatkan 37,2 C, yang mana dapat disimpulkan suhu badan anak tersebut juga normal. Dari semua tanda vital sign, disimpulkan bahwa vital sign anak di skenario tersebut normal.Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tanda-tanda anak di skenario mengalami dehidrasi berat, yaitu dengan tanda mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, dan turgor kembali lambat.22

3