INSULIN

Indikasi

• Penurunan berat badan yang cepat.• Hiperglikemia berat disertai ketosis.• KAD.• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.• Hiperglikemia dengan asidosis laktat.• Gagal dengan OHO dosis optimal.• Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar,AMI,stroke).• Kehamilan dengan DM, DM gestational yang tidak

terkendali dengan perencanaan makan.• Kontra indikasi atau alergi OHO.• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

Jenis dan lama kerja insulin

• Insulin kerja cepat ( rapid acting)• Insulin kerja pendek (short acting)• Insulin kerja menengah (intermediate acting)• Insulin kerja panjang (long acting)• Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah

(premixed)

Efek samping

• Hipoglikemi.

• Reaksi imunologi : alergi atau resistensi insulin.

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

• Berdasarkan cara kerja OHO:

1. Pemicu sekresi insulin Sulfonil urea dan glinid.

2. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolindion.

3. Penghambat glukoneogenesis: metformin

4. Penghambat absorbsi glukosa:penghambat glukosidase alfa.

5. DDP-IV inhibitor.

Pemicu sekresi insulin

1. Sulfonilurea. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan kurang atau normal, namun boleh diberikan pada pasien berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal hati dan ginjal, kurang gizi dan penyakit kardiovaskuler, tidak dinjurkan memakai sulfonilurea kerja panjang.

2. Glinid. Merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.terdiri dari 2 macam obat: repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorbsi cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini mengatasi hiperglikemia postprandial.

Peningkat sensitivitas terhadap insulin

• Tiazolidindion. Pioglitason berikatan denga PPAR-gama, suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.efek meningkatkan sensitivitas insulin diperoleh dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Kontra indikasi obat ini, pada gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat udema/retensi cairan dan juga gangguan faal hati. Sehingga pemakai obat ini harus mengevaluasi faal hati secara berkala.

Penghambat glukoneogenesis

• Metformin. Efek utamanya mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Pilihan pada pasien gemuk. Kontra indikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin > 1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia (penyakit serebro vaskuler, sepsis, renjatan, gagal jantung). Efek samping gejala gastro intestinal. Pemberian pada saat atau sesudah makan, secara titrasi, memantau ESO.

Penghambat glukosidase alfa (acarbose)

• Obat ini bekerja dengan cara mengurangi absorbsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah setelah makan. Tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang sering terjadi kembung dan flatulen.

DDP-IV inhibitor

• Glukagon-like peptide-1(GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran cerna. GLP-1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim Dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) menjadi metabolit yang tidak aktif.

• Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan target dalam pengobatan DM tipe 2.

OBAT GAGAL JANTUNG

• Diuretik dan digoksin terbukti memperbaiki gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien gagal jantung, tapi belum terbukti menurunkan mortalitas gagal jantung.

• Setelah ditemukan obat-obat yang dapat mempengaruhi RAAS, sistem neurohumoral dan sistem saraf simpatik mortalitas dan morbiditas pasien gagal jantung membaik.

• Strategi terapi : penyebab multifaktorial.• Obat: ACE inhibitor, beta bloker, Angiotensin Receptor

Blocker (ARB), glikosida jantung, vasodilator,agonis beta dan bipiridin.

ACE inhibitor

• Harus diberikan pada awal pengobatan gagal jantung.• Obat: captopril,lisinopril,ramipril dsb.• Mekanisme kerja: modulasi RAAS dan efek potensiasi

dari bradikinin.• Kontra indikasi: kehamilan, sistolik yang rendah,

peningkatan kreatinin, peningkatan K, angio-edema, gagal ginjal anuria, stenosis arteri renalis bilateral.

• ESO: batuk,hipotensi, sinkop, gangguan pengecapan,gangguan fungsi ginjal dan hiperkalemia.

ARB/ antagonis angiotensin II

• Efektivitas sama denga ACE inhibitor.• Diberikan pada pasien yang intoleran terhadap ACE

inhibitor.• Bisa diberikan bersama ACE inhibitor.• Selektif memblokade reseptor AT1, sehingga

menghasilkan proses penghambatan vasokonstriksi.

Antagonis aldosteron

• Hipo perfusi renal akibat berkurangnya curah jantung menyebabkan aktivasi RAAS. Hal ini menyebabkan peningkatan produksi aldosteron. Aldosteron tidak hanya mempengaruhi ginjal saja , tapi juga jantung dan otak, meningkatkan terjadinya gagal jantung, hipertensi, disfungsi endotel dan kematian mendadak.

• Antagonis aldosteron merupakan antagonis reseptor yang bekerja pada reseptor mineralokortikoid, memperbaiki disfungsi endotel dan mempunyai efek diuretik dengan mengurangi udema dan kerja jantung.

• Pada gaga jantung terjadi peningkatan kadar aldosteron sampai 20x lipat.

• Spironolakton dan eplerenon.• ESO: hiperkalemia, nyeri payudara, ginekomastia

Diuretik

• Terapi utam pada gagal jantung.• Diuretik mengurangi tekanan vena dan preload ventrikel

yang kemudian mengurangi udema dan gejala yang menyertai, serta pengurangan ukuran jantung yang mengakibatkan perbaikan kemampuan jantung untuk memompa lebih efisien.

• Indikasi: gagal jantung yang disertai kongesti paru,peningkatan JVP, udema perifer dan asites.

• Terapi secara titrasi.• Obat: HCT, furosemid, spironolakton.• ESO:hipotensi,gangguan elektrolit, aktivasi sistem

neurohumoral dan azotemia.

Glikosida jantung

• Menyebabkan peningkatan kontraktilitas jantung dengan meningkatkan kontraksi sarkomer jantung melalui peningkatan kadar kalsium bebas dalam protein kontraktil.

• Digoksin sudah digunakan sejak berabad yang lalu. Penggunaan pada kondisi tanpa fibrilasi atrial masih menjadi perdebatan.

• Keuntungan terapi dengan digoksin:inotropik positif menyebabkan perbaikan fungsi ventrikel kiri, menstimuli baroreseptor jantung,meningkatkan penghantaran natrium ke tubulus distal sehingga menekan sekresi renin, menyebabkan aktivasi parasimpatik sehingga menghsilkan peningkatan tonus vagal.

• ESO: anoreksia, mual, muntah,aritmia jantung dan gejala neurologi.

• Yang perlu diperhatikan pada pemakaian digoksin:

adanya abnormalitas elektrolit.

hipotiroidisme

penggunaan bersama amiodaron, verapamil,

spironolakton dan kuinidin.

Beta bloker

• Alasan pemakaian: adanya gejala takikardi dan tingginya kadar katekolamin yang dapat memperburuk kondisi jantung.

• Keuntungan pemakaian beta bloker :- mengurangi detak jantung,memperlama pengisian diastolik sehingga memperbaiki perfusi miokard.- meningkatkan LEVF.- menurunkan tekanan pasak pulmoner paru.- Meningkatkan sel T supresor dan natural killer, sehingga mengalihkan disfungsi sistem imun.- memindahkan metabolisme miokard dari lipolitik ke energi berbasis karbohidrat. - ESO: fatigue, bradikardi, hipotensi, perburukan fungsi jantung.- KI: bronkospasme berat, blokade jantung berat, bradikardi dan hipotensi.

Senyawa amin simpatomimetik

• Dopamin dan dobutamin merupakan agonis beta 1 selektif, yang dapat meningkatkan curah jantung dan menurunkan tekanan pengisian ventrikel. Efek obat ini: inotropik positif dan vasodilatasi yang dapat menurunkan afterload.

• Efek dopamin sangat tergantung dosis.• Dosis rendah: vasodilatasi dan meningkatkan diuresis.• Dosis sedang: peningkatan kontraktilitas dan detak

jantung.• Dosis tinggi: vasokonstriksi perifer (meningkatkan after

load) dan meningkatkan tekanan darah.

vasodilator

• Antagonos kalsium: kontra indikasi karena inotropik negatif, kecuali amlodipin.

• Senyawa nitrat dan donor nitrit oksida. Nitroprusid bekerja menyebabkan relaksasi otot polos secara langsung dan mengurangi afterload menimbulkan peningkatan curah jantung.

• Nitrogliserin intravena. Mengurangi preload, secara efektif dan cepat, serta dapat diprediksi, dan ternyata juga mengurangi afterload. Merupakan terapi tunggal pada pasien gagal jantung/dekompensasi berat.

Obat lain

• Isosorbid dinitrat.• Peptida natriuretik.• Trombolitik/ fibrinolitik.• Anti platelet.• Antikoagulan.• Antiaritmia.