Instrumen Supervisi (Dokumentasi Keperawatan)NoAspek yang dinilaiDilakukan

YaTidak

Analisa Pengkajian

1Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian

2Data kelolaan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual)

3Data dikaji dari pasien masuk sampai pulang

4Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma pola dan fungsi

Analisa Diagnosa Keperawatan

1Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2Diagnosa keperawatan mencerminkan PES

3Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/resiko/kolaboratif

Analisa Perencanaan

1Berdasarkan diagnosa keperawatan

2Disusun menurut prioritas

3Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien, dan atau kriteria

4Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga

5Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga

6Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain

Analisa Tindakan

1Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan

2Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan

3Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

4Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

Evaluasi Tindakan

1Evaluasi mengacu pada tujuan

2Hasil evaluasi dicatat

Catatan Asuhan Keperawatan

1Menulis pada format yang baku

2Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

3Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar

4Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan

5Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan

Jumlah

Sub Total

Prosentasi

Keterangan

1. 76-100% adalah baik

Keterangan : dipertahankan

2. 56-75% adalah cukup

Keterangan : ditingkatkan

3.