KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

LEMBAGA, KETENAGAAN DAN PEMBIAYAAN

1. Nama Madrasah : ...................................................................................................2. Kecamatan : ...................................................................................................3. Kabupaten/Kota : CILACAP4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

NOASPEK KEGIATAN / KONDISI

Tdk ( tdk ada)

Ya ( ada)SKOR KET

1 2 3 4Tindak lanjut terhadap saran yang pernah diberikan

A ORGANISASI / KELEMBAGAAN1. Izin operasional / SK pendirian madrasah dan piagam akreditasi Izin Op

No.......

2. Struktur Organisasi madrasah dan rincian tugas3. Kerja sama dengan madrasah lain dalam satu wilayah ( Misal :

sister school)MoU dengan :

4. Kerja sama dengan Perguruan Tinggi ...............

5. Kerja sama dengan instansi lain 6. Kerja sama dengan Lembaga nonkependidikan

B KOMITE MADRASAH1. Struktur Organisasi Komite Madrasah dan rincian tugas SK No. ....

2. Memiliki AD / ART Jml Pengurus :

3. Keterlibatan dalam penyusunan program kerja madrasah4. Kegiatan Komite madrasah teradministrasi dengan baik

C. KETENAGAANKepala Madrasah :1. Pendidikan minimal S1 Kependidikan atau S1 nonkependidikan

dengan akta kependidikan

Pendidikan.Jlm rombel :

2. Pengalaman mengajar > 8 tahun Jml Peg:

Pegawai :3. Jumlah TAS > 2/3 dari rombongan belajar

Jml siswa:

4. Pustakawan/petugas perpustakaan memiliki SK dari Kep. Sek. Jml Guru pend S1:

5. Laboran/ petugas laboratorium memiliki SK dari Kep.Sek. ...... %

Guru Mata Pelajaran :6. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa < 1 : 28

Pend. Sesuai :...

7. Semua guru berpendidikan S1 atau DIV dari institusi terakreditasi

... %

8. Semua guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan pendidikan9. Jam mengajar guru minimal 24 jam

D PEMBIAYAAN1. Memiliki dana yang memadai untuk operasional RKAS

2. Dana RKAS ( Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah ) ada alokasi dana untuk : Program peningkatan kualitas peserta didik

Rp .....

3. Program peningkatan profesionalme guru dan TAS4. Kegiatan kreatifitas peserta didik, pendidikn dan TAS5. Program pembinaan, monitoring dan evaluasi

JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SARAN PEMBINAAN :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................71 - 85 = B Pengawas ,56 - 70 = C < 56 = D

(................................................) ...................................................NIP.