INSTRUMEN PENGKAJIAN

INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM

I. IDENTITAS

No. KK

: .

Pengumpul Data : .

Nama Kepala Keluarga : .

Tgl. Pengumpulan Data : .Alamat Tempat Tinggal : .

RT.RW.No.Rumah .

Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap

( ) Musiman

Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi

II. DATA DEMOGRAFINo.NamaUmur

(Th/Bl)Jenis KelaminHub.dgn KKPendidikanAgamaKecacatanPekerjaanKet

III. DATA STATUS KESEHATAN

No.NamaBB (kg)TD

(mmHg)Anemia (Hb jika perlu)Penyakit 1 thn terakhirRiwayat penyakit keturunanPenyakit saat ini (keluhan)

IV. DATA STATUS KESEHATAN1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir

( ) Ada

( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? . Tahun

Meninggal pada usia berapa

Penyebab kematiannya ..

NOWAWANCARAOBSERVASI/PENGUKURAN

VLINGKUNGAN FISIK

Rumah

1. Berapa luas lantai bangunan rumah: m

2. Jumlah kamar tidur

( ) tidak ada

( ) satu kamar tidur( ) 2-3 kamar tidur( ) lebih dari 3 kamar tidur

3. Kebiasaan membuka jendela( ) Ya

( ) Tidak

4. Adakah kebiasaan menjemur kasur

( ) Ya

( ) Tidak1. Jenis lantai rumah( ) tanah (sebagian besar)

( ) plester, ubin, keramik

( ) papan, kayu

2. Tipe bangunan rumah

( ) permanen

( ) semi permanen

( ) non permanen

3. Luas jendela dan lubang angin

( ) 20% luas lantai

4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan

( ) bersih

( ) kurang bersih

( ) tidak bersih

Kesehatan air1. Darimana air untuk masak dan minum

( ) sumur pompa( ) sumur gali

( ) mata air

( ) air sungai

2. Air untuk mandi dan mencuci

( ) sumur pompa( ) sumur gali

3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan/pengurasan penampungan air

( ) 1 x seminggu( ) 2 x seminggu

( ) >2 x seminggu( ) lain-lain

4. Apakah ada penampung air untuk masak dan minum

( ) Ya

( ) Tidak

1. Jarak sumber air dengan penampung kotoran

( ) < 5 m

( ) 5 s/d 10 m

( ) > 10 m

2. Keadaan fisik air

( ) berwarna

( ) berbau

3. Penampungan air untuk masak dan minum

( ) terbuka

( ) tertutup

Pembuangan sampah1. Adakah tempat penampungan sampah

( ) Ya

( ) Tidak

2. Pengolahan sampah selanjutnya

( ) dibakar

( ) ditimbun

( ) dibuang ke kali( ) lain-lain

1. Kondisi tempat penampungan sampah di rumah

a. Tempat ( ) tertutup( ) terbuka

b. Vektor ( ) ada

( ) tidak ada

Jika ada jenis vektor:

( ) tikus

( ) nyamuk( ) lalat

( ) kecoa

( ) anjing( ) kucing

Kondisi jamban1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah

( ) Ya

( ) Tidak

1. Kondisi jamban keluarga( ) Bersih

( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah

( ) Ya

( ) Tidak

1. Saluran air limbah

( ) Terbendung/mampet( ) Lancar

VIKOMUNIKASI

1. Adakah sarana komunikasi

( ) Ya

( ) Tidak

2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari

( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing

3. Bagaimana metode penyampaian informasi kesehatan yang ibu/bapak harapkan

( ) media elektronik (radio/TV)

( ) media cetak (Koran/majalah)

( ) posyandu/kader

( ) pertemuan antar masyarakat

1. Yang digunakan sebagai sarana

( ) pesawat telepon( ) Koran

( ) majalah

( ) lain-lain

VIIEKONOMI

1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan

( ) < Rp. 750.000,-

( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-

( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-

( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ..

2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah

( ) Ya

( ) Tidak

VIIITRANSPORT DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi keluarga

( ) Ya

( ) Tidak

2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah

( ) Ya

( ) Tidak

1. Observasi transportasi

( ) Pribadi

( ) Umum

IXREKREASI

1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk rekreasi

( ) Ya

( ) Tidak

XPENDIDIKAN

1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan

( ) Kesehatan ibu dan anak

( ) Cara penanggulangan kesehatan

( ) pembinaan kesehatan lansia( ) pembinaan kesehatan remaja

( ) lain-lain, tuliskan ..

XIPELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah kesehatan( ) Puskesmas( ) Rumah Sakit

( ) Dokter praktik( ) Perawat Klinik

( ) Bidan praktik( ) Klinik dokter keluarga

2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam

3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu mendapat penyuluhan kesehatan

( ) di rumah

( ) Puskesmas

( ) lain-lain

( ) Pertemuan kelompok

( ) balai/kantor RT/RW

XIIKEBIJAKAN DALAM KELUARGA1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini

( ) Ya

( ) Tidak

2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan

( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga

( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

XIIIPERILAKU HIDUP SEHAT

1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali

2. Adakah anggota keluarga yang merokok

( ) Ya

( ) Tidak

Jika ada, siapa

3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting

( ) Ya

( ) Tidak

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITASNo.Diagnosa KeperawatanTujuan UmumTujuan KhususStrategi IntervensiRencana KegiatanEvaluasiSumberTempatPj

KriteriaStandar

Palangka Raya ............... 2015()

PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATANNo.Masalah KesehatanABCDEFGHIJKTotalPrioritas

Keterangan Pembobotan1. Sangat Rendah

2. Rendah

3. Cukup

4. Tinggi

5. Sangat tinggi

Palangka Raya, .,................ 2015()

II. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TanggalDiagnosa KeperawatanIntervensi KeperawatanHasil

Palangka Raya, ............... 2015()

III. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No.Masalah KeperawatanEvaluasiAnalisa

Faktor pendukungFaktor penghambat

Palangka Raya, ........................ 2015()

FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITASNoMasalahTujuanRencana KegiatanSasaranWaktuTempatDanaPj

diarre

Diare tdk terjadi Demo cuci tangan

Penberian oralit

dllIbu213 juniRumah ibu ARp. 50 rb1. pwt S

2. paRT2

A = Resiko terjadi

B = Resiko parah

C = Potensial untuk pendidikan kes

D = Minat masyarakat

E = Mungkin diatasi

F = Sesuai program pemerintah

G = Tempat

H = Waktu

I = Dana

J = Fasilitas kes

K = Sumber daya