FORMAT INSTRUMENT

PENGKAJIAN KOMUNITAS DI DESA GEBLOK

KEC KALORAN KABUPATEN TEMANGGUNG.

OBSERVASI

A. WINSHIELD SURVEY1. Batas Wilayah

Utara :Desa kemiri.Barat :Desa KemlokoTimur :Desa KeblukanSelatan : Desa Kaloran2. Tanda kerusakana. Kondisi jalan

(1) Baik : 75 %(2) Sedang : 20 %(3) Rusak : 10 %b. Apakah ada kerusakan di lingkungan ? Tidak ada3. Area Rekreasi : Tidak ada4. Tempat Umum

1) Tempat umum

a. Tempat ibadah : Masjid 7, mushola 4,vihara 1, gereja 3b. balai desa : 1c. pasar : -d. pertokoan : -e. area rekreasi : -5. Transportasi : Angkudes,sepeda motor,sepeda,mobil pribadi6. Pusat pelayanan dan kesehatan : PKD 17. Pos bencana atau perlindungan : -PENGKAJIAN 8 SUB SISTEMA. Lingkungan perumahan

1. Jenis Lantai

a. Tanah : 191b. Papan : -c. Plester : 71d. Ubin : 3832. Kebersihan dalam rumah:

a. Bersih :b. Tidak bersih :3. Bila tidak berih disebabkan oleh:

a. Banyak sisa makanan :b. Debu :c. Sampah :4. Kondisi bak mandia. Wadah terbuka b. Wadah tertutup

c. Tidak ada

5. Kepemilikan jambana. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

a) Ya

b) Tidak

b. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki adalah..

a) Angsatrine

b) Kolam

c) Cemplung

c. Dimana keluarga membuang air besar?

a) Selokan

b) Jamban cemplung sendiri

c) Jamban cemplung kolektif

Sungai

d) Jamban angsatrine sendiri

e) Jamban angsatrine kolektif

f) Kolam / empang

g) Sembarang tempat

d. Bagaimana kondisi jamban?

a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

e. Berapa jarak tempat pembangan tinja dengan sumber air?

a) > 10 meter

b) < 10 meter

6. Ventilasia. Apakah di rumah terdapat jendela atau lubang angin

a) Ya

b) Tidak

b. Apakah jendela dibuka setiap hari

a) Ya

b) Kadang kadang

c) Tidak

c. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya

a) < 20% luas lantai

b) > 20% luas lantai

d. Cahaya

a) Kurang, > 25 cm dari jarak pandang

b) Baik, < 25 cm dari jarak pandang

e. Penerangan

a) Lampu temple

b) Petromaks

c) ListrikB. SUMBER AIR1. Apakah keluarga mempunyai tempat penampungan air sendiri?

a) Ya

b) Tidak

2. Jika ya, apa jenisnya?

a) Sumur gali

b) Sungai

c) Mata air3. Tempat penyimpanan air?

a) Tempat/ wadah tertutup

b) Temat/ wadah terbuka

c) Tidak ada

C. SANITASI 1. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah

a) < 10 meter

b) > 10 meter2. Apakah rumah ini memiliki saluran pembuangan limbah?

a) Ya

b) Tidak3. Jika ya, jenisnya

a) Got

b) Sungai

c) Selokan

d) Dibuang sembaragan

e) Bak penampungan4. Bagaimana kondisi saluran pemmbuangan air limbah?

a) Tertutup lancar

b) Tertutup tergenang

c) Terbuka lancar

d) Tertutup tergenang

D. SAMPAH 1. Jarak rumah dengan tempat pembuangan sampah

a) < 10 meter

b) > 10 meter

2. Tempat pembuangan sampah

a) Got

b) Sungai

c) Selokan

d) Dibuang sembaragan

e) Bak penampungan sampah/tempat samp[ah3. Keadaan tmpat penampungan sampah

a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

E. PENGELOLAAN TERNAK1. Keadaan kandang ternak

a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

2. Penempatan kandang ternak?

a) Di luar rumah

b) Menempel rumah

c) Di dalam rumah

3. Jarak rumah dengan tempat kandang ternak

a) < 10 meter

b) > 10 meter

F. PHBS1. Jenis jamban yang digunakana) Leher angsab) Cemplungan

c) Plengsengan

2. Kondisi jambana) Terpelihara

b) Tidak terpelihara3. Jarak penampungan tinja dengan air bersiha) > 10 meter

b) < 10 meter