Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 1

INSTRUMEN ASESMEN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

DATA INDIVIDU

1. Nama : ......................................

2. Tempat dan tanggal lahir/umur : ......................................

3. Jenis kelamin : ......................................

4. Agama : ......................................

5. Status anak : ......................................

6. Anak ke dari jumlah saudara : ke ..... dari ......................

7. Jenis ketunaan : ......................................

8. Nama sekolah (jika telah sekolah) : ......................................

9. Kelas : ......................................

10. Alamat : ......................................

11. Nama orang tua : ......................................

12. Pekerjaan orang tua : ......................................

13. Alamat orang tua : ......................................

A.PETUNJUK Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak yang memiliki kebutuhan khusus.

Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh Catatan: 1. Usahakan untuk mengamati gejala-gejala yang nampak pada setiap anak dengan seksama,

mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan tergesa-gesa; 2. Untuk melengkapi amatan, anak dapat diberikan tugas sesuai dengan pernyataan yang diinginkan 3. Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari satu jenis ABK

B. INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK

GEJALA YANG DIAMATI

A. Gangguan Penglihatan (Tunanetra)

1 Gangguan Penglihatan (Low vition):

a) Kurang melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter YA Tidak

b) Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya YA Tidak

c) Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus YA Tidak

d) Sering meraba dan tersandung waktu berjalan YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 2

e) Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering YA Tidak

f) Mata bergoyang terus (nistagmus) YA Tidak

g) Peradangan hebat pada kedua bola mata YA Tidak

h) Suka menyontek pekerjaan teman di sebelah karena tidak mampu melihat papan tulis YA Tidak

i) Membaca/ melihat dalam jarak kurang dari 15 cm YA Tidak

j) Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu melihat bagian tengah (fokus) YA Tidak

k) Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit YA Tidak

l) Kerusakan nyata pada kedua bola mata YA Tidak

2 Buta a. Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber cahaya YA Tidak

b. Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan benda YA Tidak

c. Tidak dapat melihat tetapi dapat sumber membedakan benda

bergerak YA Tidak

d. Hanya dapat membedakan gelap dan terang YA Tidak

e. Tidak dapat membedakan gelap dan terang YA Tidak

B. Gangguan Pendengaran (Tunarungu)

1 Kurang pendengaran (hard of hearing)

a. Kehilangan 20-30 db

b. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar YA Tidak

c. Banyak perhatian terhadap getaran YA Tidak

d. Tidak ada reaksi terhadap bunyi/suara di dekatnya YA Tidak

e. Terlambat dalam perkembangan bahasa YA Tidak

f. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi YA Tidak

g. Kurang atau tidak tanggap bila diajakbicara YA Tidak

2 Tuli (deaf)

a. Ringan (kehilangan 31-40 db mild losses)

Dalam jarak 1 m masih memahami pembicaraan orang lain. YA Tidak

b. Sedang (kehilangan 41-60 db moderate losses Dengan suara yang keras dalam jarak 1 m masih memahami pembicaraan orang lain. YA Tidak

c. Berat (kehilangan 61-75 db severe losses) Hanya dapat mendengar secara minimal terhadap bunyi keras sekali YA Tidak

d. Paling berat (kehilangan lebih 75 db profoundly losses

Tuli total YA Tidak

C. Tunagrahita

1 Ringan : a. Memiliki IQ 50-70 (jika pernah diperiksakan ke psikolog YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 3

menggunakan skala WISC)

b. Dua kali berturut-turut tidak naik kelas YA Tidak

c. Masih mampu membaca,menulis dan berhitung sederhana YA Tidak

d. Imaginasinya rendah YA Tidak

e. Kurang mampu mengendalikan perasaan YA Tidak

f. Mudah dipengaruhi YA Tidak

g. Kurang mampu berfikir logis (sebab-akibat, masuk akal sehat, dll) YA Tidak

h. Tidak dapat berberfikir secara abstrak YA Tidak

i. Konsentrasi kurang/ tidak lama sekitar kurang dari 15 menit YA Tidak

j. Kerpibadian kurang harmonis YA Tidak

2 Sedang

a. Memiliki IQ 25 s.d kurang 50 (jika pernah diperiksakan ke psikolog

menggunakan skala WISC) YA Tidak

b. Tadak dapat berfikir secara abstrak YA Tidak

c. Hanya mampu membaca kalimat tunggal YA Tidak

d. Mengalami kesulitan dalam berhitung sekalipun sederhana YA Tidak

e. Hampir tidak ada inisiatif YA Tidak

f. Tidak dapat berkosentrasi (kurang dari 10 menit), cepat bosan YA Tidak

g. Motorik lemah YA Tidak

h. Bahasa lesan lemah/ tidak jelas/ terhambat YA Tidak

i. Jorok, kurang memahami kebersihan YA Tidak

j. tidak memahami kasih sayang, keadilan, sopan santun YA Tidak

k. Memiliki ciri klinis down syndrom

3 Down Syndrom (termasuk tunagrahita sedang)

a. Periang/ ramah YA Tidak

b. Suara datar YA Tidak

c. Suka meniru YA Tidak

d. Hingga usia 7 tahun tidak memahami warna YA Tidak

e. Bibir tebal YA Tidak

f. Mata sipit YA Tidak

g. Jari kaki dan tangan pendek YA Tidak

h. Epicantus (alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar) YA Tidak

i. Rambut tegak/ lurus (jawa njenggrak) YA Tidak

j. Kepala bagian belakang pipih YA Tidak

k. Wajah mirip etnis tionghoa/ cina YA Tidak

4 Berat (idiot)

a. Memiliki IQ 25- ke bawah (jika pernah diperiksakan ke psikolog

menggunakan skala WISC) YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 4

b. Selalu tergantung pada orang lain YA Tidak

c. Hidupnya secara vegetative/ tumbuh-tumbuhan YA Tidak

d. Tidak dapat berjalan, semakin IQ rendah semakin tidak memiliki kemandirian untuk mengurus diri sendiri (berak, kencing di tempat tidur). YA Tidak

e. Pertumbuhan fisiknya terganggu, kecil, lemas YA Tidak

f. Tidak memiliki daya abstraksi, fantasi (amat rendah) YA Tidak

g. Tidak dapat menghindar dari bahaya YA Tidak

h. Tak ada kontak social atau amat terbatas YA Tidak

i. Tidak memiliki kasih saying YA Tidak

j. Kesibukan sehari-hari tanpa kesadaran YA Tidak

k. Memiliki kelainan yang komplek YA Tidak

l. Tidak mengerti kebersihan YA Tidak

m. Perkembangan bicara minimal (instingtif) YA Tidak

n. Destruktif/ suka merusak diri sendiri

5 Tunagrahita karena Cidera Otak (Brain Damage)

a. Hiperaktif YA Tidak

b. Perseveratif (cenderung tertarik pada 1 objek terus-menerus) YA Tidak

c. Disasosiasi (tidak mampu menghubungkan antara tanggapan satu dengan yang lain) YA Tidak

d. Bicara terhambat YA Tidak

e. Mampu membilang tak mampu menjumlah YA Tidak

D. Tunadaksa/Kelainan Anggota Tubuh/Gerakkan

1 Polio YA Tidak

a. Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam YA Tidak

b. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak

sempurna/lebih kecil dari biasanya YA Tidak

c. Terdapat kelumpuhan pada alat gerak YA Tidak

d. Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak lentur

dan tidak terkendali) YA Tidak

e. Anggota gerak kaku, lemah, lumpuh dan layu YA Tidak

2 Cerebral Palcy (CP) a. Terdapat anggota tubuh yang kaku, sulit digerakkan YA Tidak

b. Berjalan sempoyongan YA Tidak

c. Terdapat otot yang seolah-olah kejang/ kaku YA Tidak

d. Gerakan anggota tubuh sulit dikedalikan YA Tidak

e. Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak terus menerus

tidak terkendali YA Tidak

E. Tunalaras

1 Mudah terangsang emosimya/emosional/mudah marah YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 5

2 Menentang otoritas, membangkang YA Tidak

3 Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu YA Tidak

4 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum dan agama (Msail: membolos lebih dari 30% kehadiran) YA Tidak

5 Suka bicara cabul YA Tidak

F. Cerdas Istimewa

1 Memiliki IQ lebih dari 130 (jika pernah diperiksakan ke psikolog dengan skala WISC) YA Tidak

2 Membaca pada usia lebih muda, YA Tidak

3 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, YA Tidak

4 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, YA Tidak

5 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat YA Tidak

6 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa YA Tidak

7 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, YA Tidak

8 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal YA Tidak

9 Memberi jawaban, jawaban yang baik YA Tidak

10 Dapat memberikan banyak gagasan, YA Tidak

11 Luwes dalam berpikir YA Tidak

12 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan YA Tidak

13 Mempunyai pengamatan yang tajam YA Tidak

14 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang terutama dalam tugas atau bidang yang minati YA Tidak

15 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri YA Tidak

16 Senang mencoba hal-hal baru YA Tidak

17 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang tinggi YA Tidak

18 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan masalah-masalah YA Tidak

19 Cepat menangkap hubungan sebab akibat YA Tidak

20 Berprilaku terarah terhdap tujuan YA Tidak

21 Mempunyai daya imajinasi yang kuat YA Tidak

22 Mempunyai banyak kegemaran/hobi YA Tidak

23 mempunyai daya ingat yang kuat YA Tidak

24 Tidak cepat puas dengan prestasinya YA Tidak

25 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), YA Tidak

26 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan YA Tidak

G. Anak Lamban Belajar

1 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat YA Tidak

2 Sering lamat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik YA Tidak

3 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah YA Tidak

4 Pernah tidak naik kelas YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 6

H. Anak yang Mengalami Kesulitan Belajar Spesifik

1. Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat, YA Tidak

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah, YA Tidak

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan YA Tidak

2. Anak yang mengalami kesulitan menulis (disgrafia)

a. Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai YA Tidak

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya YA Tidak

c. Hasil tulisannya jelek dan hampir tidak terbaca YA Tidak

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, YA Tidak

e. Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris YA Tidak

3. Anak yang mengalami kesuiltan belajar berhitung

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = YA Tidak

b. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan YA Tidak

c. sering salah membilang dengan urut YA Tidak

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya YA Tidak

e. Sulit membedakan bangun geometri YA Tidak

I. Anak Autis

a. Tidak mau kontrak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik kurang tertuju YA Tidak

b. Tak dapat bermain dengan teman sebaya YA Tidak

c. Tak ada empati YA Tidak

d. Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik. YA Tidak

e. Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi secara nonverbal. YA Tidak

f. Bila anak bicara maka bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi. YA Tidak

g. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang. YA Tidak

h. Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan kuarng dapat meniru. YA Tidak

i. Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebihan. YA Tidak

j. Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas yang tak ada gunanya. YA Tidak

k. Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. YA Tidak

l. Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda. YA Tidak

J ADHD/ Gangguan pemusatan perhatian yang disertai hiperaktif

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 7

Atensi

1. Jarang menyelesaikan perintah sampai tuntas. 2. Mainan, dll. sering tertinggal. 3. Sering membuat kesalahan. 4. Mudah beralih perhatian (terutama oleh rangsang suara).

YA YA YA YA

Tidak Tidak Tidak Tidak

Hiperaktif 1. Banyak bicara. 2. Tidak dapat tenang/diam, mempunyai kebutuhan untuk selalu

bergerak. 3. Sering membuat gaduh suasana. 4. Selalu memegang apa yang dilihat. 5. Sulit untuk duduk diam. 6. Lebih gelisah dan impulsif dibandingkan dengan mereka yang

seusia. 7. Suka teriak-teriak

YA YA YA YA YA YA YA YA

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Impulsif

Sering mengambil mainan teman dengan paksa.

1. Tidak sabaran. 2. Reaktif. 3. Sering bertindak tanpa dipikir dahulu. .

YA YA YA

Tidak Tidak Tidak

Suka menentang (Sering melanggar peraturan, bermasalah dengan orang-orang yang memiliki otoritas, lebih mudah merasa terganggu, mudah marah (dibandingkan dengan mereka yang seusia). YA Tidak

Cemas (Banyak mengalami rasa khawatir dan takut, Cenderung emosional, sangat sensitif terhadap kritikan, Mengalami kecemasan pada situasi yang baru atau yang tidak familiar, Terlihat sangat pemalu dan menarik diri. YA Tidak

K ADD pada Anak/ Gangguan pemusatan perhatian yang tidak disertai hiperaktif

1. Gagal untuk memperhatikan detail atau membuat kesalahan ceroboh saat melakukan kegiatan

YA Tidak

2. Gataagal dalam pemusatan perhatian

YA Tidak

3. Tidak mendengarkan bila diajak bicara (sering dituduh "melamun")

YA Tidak

4. Gagal untuk mengikuti instruksi atau tugas selesai

YA Tidak

5. Menghindari tugas-tugas yang membutuhkan jumlah yang tinggi YA Tidak

Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 8

usaha mental dan organisasi, seperti proyek-proyek sekolah

6. Sering kehilangan barang yang dibutuhkan untuk memfasilitasi tugas-tugas atau kegiatan, seperti perlengkapan sekolah

YA Tidak

7. Sering lupa

YA Tidak

8. Menunda pekerjaan

YA Tidak

KESIMPULAN *) ........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Asesor:

*) kesimpulan berupa :

1. Bersifat dugaan sementara. (misal terdapat ciri-ciri tunarungu) maka cukup ditulis

Tunarungu

2. Kesimpulan bisa lebih 1 jenis ketunaan yang selnjutynya disebut sebagau tunaganda (misal ABK

tunenatra juga tunagrahita), maka kesimpulannnya ditulis Tunanetra + tunagrahita.