KELOMPOK 6

Tugas Farmakologi

Blok 16

Dosen pembimbing :

dr. Ave Olivia

Anggota :

Nia Oktariya G1A 108080Lanny Burlian G1A 108084Harlan Kasyfil Aziz G1A 108088Andrill vazhary G1A 108087Yessi Kumala Sari G1A 107075Tri Agus Hermawati G1A 108077

Program Studi Pendidikan DokterUniversitas Jambi

2010/2011

Pembahasan Soal

Seorang wanita mengeluh sering terbangun tengah malam sejak 4 bulan ini. Dia diberikan

obat citalopram tetapi dia masih merasakan sulit untuk memulai tidur. Dia hanya tidur 3-4

jam semalam dan merasakan letih pada keesokan harinya. Dia mempunyai riwayat depresi

bulan yang lalu, sekarang dalam remisi.

a. Apa macam-macam insomnia?

Insomnia adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur. Ada juga yang

mendefinisikan sebagai gangguan atau kesulitan untuk tidur atau kesulitan untuk tetap

tertidur, atau gangguan tidur yang membuat penderita merasa belum cukup tidur pada

saat terbangun.

Insomnia dikelompokkan menjadi:

1. Insomnia primer, yaitu

Insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali tidak berhubungan dengan

berbagai stres maupun kejadian. Insomnia primer didiagnosis jika keulah

utama adalah tidur yang tidak bersifat menyegarkan atau kesulitan memulai

atau mempertahankan tidur, dan keluhan ini terus berlangsung sedikitnya satu

bulan. Istilah primer menunjukkan bahwa insomnia bebas dari adanya

gangguan fisik atau psikologis.

2. Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri,

kecemasan, obat, depresi atau stres yang hebat (Sindrom Insomnia karena

penyebab)

Ada Tiga macam Insomnia:

1. Transient insomnia (insomnia sementara) yaitu kesulitan tidur hanya beberapa

malam

2. Insomnia akut (jangka pendek) yaitu kesulitan tidur dalam waktu dua atau empat

minggu mengalami kesulitan tidur. Kedua jenis insomnia ini biasanya menyerang

orang yang sedang mengalami stress, berada di lingkungan yang ribut-ramai,

berada di lingkungan yang mengalami perubahan temperatur ekstrim, masalah

dengan jadwal tidur-bangun seperti yang terjadi saat jetlag, efek samping

pengobatan

3. Insomnia kronis yaitu kesulitan tidur yang dialami hampir setiap malam selama

sebulan atau lebih. Salah satu penyebab chronic insomnia yang paling umum

adalah depresi. Penyebab lainnya bisa berupa arthritis, gangguan ginjal, gagal

jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, Parkinson, dan hyperthyroidism.

Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh faktor perilaku,

termasuk penyalahgunaan caffein, alcohol, dan substansi lain, siklus tidur/bangun

yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari lainnya, dan stres

kronis

Bila ditinjau dari penyebabnya, Sindrom Insomnia dapat dibagi:

- Sindrom Insomnia Psikik

Gangguan afektif bipolar dan unipolar (episode mania atau depresi), gangguan

anxietas (panik dan fobia)

- Sindrom Insomnia Organik

Hyperthyroidism, Putus Obat penekan SSP (benzodiazepine, phenobarbital,

narkotika), zat perangsang SSP (Caffein, Ephedrine, Amphetamine)

- Sindrom Insomnia Situasional

Gangguan penyesuaian ditambah anxietas atau depresi, perubahan sleep-wake

shcedule (jetlag, workshift), Stress Psikososial

- Sindrom Insomnia Penyerta

Gangguan fisik ditambah insomnia (painproducing illness, paroxysmal nocturnal

dyspnoe), Gangguan jiwa ditambah insomnia (Skizofenia, Paranoid)

b. Apa saja golongan obat yang dapat digunakan untuk mengobati insomnia?

Terapi insomnia merupakan salah satu terapi yang paling sulit pada gangguan tidur.

Ketika komponen yang dipelajari jelas, teknik deconditioning mungkin berguna.

Pasien diminta menggunakan tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan untuk hal

lain. Jika mereka tidak tertidur setelah lima menit berada di tempat tidur, mereka

di8minta segera bangun dan melakukan hal yang lain. Apabila terapi ini tidak manjur

maka diberikan obat anti-insomnia.

Obat anti-insomnia memiliki sinonim sebagai obat hipnotik. Golongan obat ini

menyebabkan depresi SSP menyeluruh. Agen ini dapat mengakibatkan peningkatan

toleransi pada penggunaan kronik dan memiliki kecenderungan ketergantungan

psikologis maupun fisik. Agen ini digunakan untuk penatalaksanaan jangka pendek

pada berbagai tingkat anxietas dan untuk mengobati insomnia. Berikut adalah sediaan

obat anti-insomnia dan dosis anjuran:

No. Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Nitrazepam DUMOLID (Alpharma) Tab 5 mg 5-10

mg/malam

2. Zolpidem STILNOX

(Sanofi-Aventis)

ZOLMIA (Fahrenheit)

Tab 10 mg

Tab 10 mg

10-20

mg/malam

3. Estazolam ESILGAN (Takeda) Tab 1 mg

Tab 2 mg

1-2 mg/malam

.4 Flurazepam DALMADORM

(Veleant)

Tab 15 mg 15-20

mg/malam

Indikasi penggunaan obat golongan ini bila kita sudah menegakkan diagnostik gejala

sasaran (sindrom insomnia) yaitu:

- Membutuhkan waktu lebih dari ½ jam untuk tertidur (trouble in falling asleep)

atau tidur kembali setelah terbangun (sleep continuity interruption) sehingga

siklus tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan kesehatan

- Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala:

o Penurunan kemampuan kerja

o Hubungan sosial

o Melakukan kegiatan rutin

Mekanisme Kerja

Proses Tidur merupakan suatu siklus yang terdiri dari:

- Stadium Jaga (Wake, Gelombang Beta)

- Stadium 1 (Gelombang Alfa, Theta)

- Stadium 2 (Gelombang Delta 20%)

- Stadium 3 (Gelombang Delta 20-50%)

- Stadium 4 (Gelombang Delta >50%/Delta Sleep)

- Stadium REM (Rapid Eye Movement/REM Sleep)

Pada keadaan:

- Tidur Ringan: Stadium 1 dan 2

- Tidur Dalam: Stadium 3 dan 4 (Non-REM Sleep)

- Tidur Dangkal: Stadium REM (Terjadi mimpi)

Obat golongan benzodiazepine tidak menyebabkan “REM Supression and Rebound”.

Pada kasus depresi terjadi pengurangan “delta sleep” (gel delta <20%), sehingga tidak

puas tidurnya dan mudah terbangun. Pada awal depresi terjadi defisit “REM Sleep”

(0-10%, dimana pada orang normal sekitar 20%) yang menyebabkan tidur sering

terbangun akibat mimpi buruk (REM Sleep bertambah untuk mengatasi defisit)

sehingga siklus tidur menjadi tidak teratur. Obat anti-depresi (Trisiklik dan

Tetrasiklik) menekan dan menghilangkan “REM Sleep” dan meningkatkan “Delta

Sleep”, mendadak dihentikan terjadi “REM Rebound” dimana pasien akan mengalami

mimpi buruk lagi.

Obat anti-insomnia memiliki sinonim sebagai obat hipnotik. Golongan obat ini

menyebabkan depresi SSP menyeluruh. Agen ini dapat mengakibatkan peningkatan

toleransi pada penggunaan kronik dan memiliki kecenderungan ketergantungan

psikologis maupun fisik. Agen ini digunakan untuk penatalaksanaan jangka pendek

pada berbagai tingkat anxietas dan untuk mengobati insomnia

Profil Efek Samping

Supresi SSP pada saat tidur. Hati-hati pada pasien dengan insufisuensi pernapasan,

uremia, dan gangguan fungsi hati, karena keadaan tersebut terjai pemnurunan fungsi

SSP dan dapat memudahkan timbulnya koma. Pada pasien usia lanjut dapat terjadi

“oversedation” sehingga risiko jatuh dan trauma menjadi besar, yang sering terjadi

adalah “hip fracture”. Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik

obat insomnia (waktu paruh):

- Waktu Paruh Singkat (± 4 jam)

Gejala rebound lebih berat pada pagi harinya dan dapat sampai menjadi panik.

(e.g Triazolam)

- Waktu Paruh Sedang

Gejala rebound lebih ringan (e.g estazolam)

- Waktu Paruh Panjang

Menimbulkan gejala “hang over” pada pagi harinya dan juga intensifying day

time sleepness” (e.g nitrazepam, flurozepam)

Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan benzodiazepine dapat terjadi

“disinhibiting effect” yang menyebabkan “rage reaction”

Interaksi Obat

- Obat Anti-insomnia + CNS depressant dapat menyebabkan potensial efek supresi

SSP yang dapat menyebabkan “oversedation and respiratory failure”

- Obat golongan benzodiazepine tidak menginduksi enzim hepatic microsomal atau

“produce protein binding displacement”, sehingga jarang menimbulkan interaksi

obat yang digunakan untuk kondisi medik tertentu

- Overdosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai Alkohol atau CNS

Depressant lainnya, risiko kematian akan meningkat

Cara Penggunaan

- Initial Insomnia Sulit msuk ke dalam proses tidur. Obat yang dibutuhkan

adalah bersifat “Sleep Inducing Anti-Insomnia”, yaitu golongan benzodiazepine

(Short Acting). Misalnya gangguan anxietas

- Delayed Insomnia Proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali

ke proses tidur selanjutnya. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Prolong Latent

Phase Anti-Insomnia”, yaitu golongan heterosiklik antidepressan (Trisiklik dan

Tetrasiklik. Misalnya gangguan depresi

- Broken Insomnia Siklus tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah

menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah

bersifat “Sleep Maintaning Anti-Insomnia”, yaitu golongan phenobarbital atau

golongan benzodiazepine (Long Acting). Misalnya gangguan stress psikososial.

Pengaturan Dosis

- Pemberian Dosis anjuran 15-30 sebelum pergi tidur

- Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan

sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off untuk mencegah timbulnya

rebound dan toleransi obat

- Pada usia lanjut dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan-

lahan, untuk menghindari “oversedation” dan intoksikasi

Lama Pemberian

- Pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja tidak lebih dari 2

minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat

menimbulkan perubahan “Sleep EEG” yang menetap sekitar 6 bulan lamanya

- Kesulitan pemberhentian obat seringkali karena “Psychological Dependence”

(habituasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi

Perhatian Khusus

- Kontraindikasi

o Sleep Apnoe Syndrome

o Congestive Heart Failure

o Chronic Respiratory Disease

- Penggunaan benzodiazepin pada wanita hamil mempunyai risiko menimbulkan

“teratogenik effect” khususnya pada trimester pertama. Juga benzodiazepin

dieksresi melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP)

Obat-obat Hipnotik Sedatif yang beredar di Indonesia :

1. Flurazepam

o Indikasi

Insomnia yang dikarakteristikkan dengan kesulitan tidur, sering terbangun

malam hari, dan/atau bangun terlalu pagi. Hanya untuk penggunaan jangka

pendek (tidak lebih dari 4 minggu) dan intermitten

o Kerja

o Depresi Tingkat subkortikal sistem saraf pusat, terutama dalam sistem

limbik dan formasi retikular

o Dapat meningkatkan efek penghambatan kuat neurotransmitter GABA

di otak sehingga mengakibatkan efek sedasi

o Farmakokinetik

o Absorbsi dengan cepat pada saluran pencernaan

o Distribusi secara luas, menembus barier darah otak dan plasenta,

diekskresi dalam ASI

o Farmakodinamik

Rute Awitan Puncak Durasi

PO 15-45 menit 30-60 menit 7-8 Jam

o Metabolisme dan Ekskresi

o Dimetabolisme oleh hati; menghasilkan metabolit aktif yang terutama

diekskresi oleh ginjal

o Waktu Paruh

47-199 jam (flurazepam), 2-100 jam (metabolit aktif)

o Kontraindikasi dan Kewaspadaan

o Kontraindikasi pada:

Pasien hipersensitivitas terhadap obat

Kehamilan dan laktasi

Glaukoma sudut-sempit

Anak usia di bawah 15 tahun

o Penggunaan secara kewaspadaan pada:

Pasien Lansia atau lemah

Pasien dengan disfungsi hati dan ginjal

Individu dengan penyalahgunaan atau ketergantungan obat

Pasien depresi atau bunuh diri

Kombinasi dengan depresan SSP lainnya

Pasien dengan albumin serum yang rendah

o Efek Samping

SSP: Sedasi sisa, pusing, konfusi, sakit kepala. Letargi, kelemahan,

eksitasi paradoksis, penglihatan kabur, ensefalopati, depresi mental

Cardiovascular: Hipotensi, Bradikardia

Dermatology: Ruam

Gastrointestinal: Mual, muntah, diare, konstipasi

Hematology: Agranulositosis

Respirasi: Depresi Pernapasan

Lainnya: Toleransi, ketergantungan, fisik, dan psikologis

o Interaksi

Obat depresan SSP lain (termasuk alkohol, barbiturat, narkotik),

antipsikotik, antidepresan, antihistamin, antikonvulsan, simetidin bisa

menyebabkan depresi SSP tambahan

Agen penyekat neurotransmitter dapat meningkatkan depresi pernafasan

Disulfiram dapat meningkatkan durasi kerja flurazepam

o Rute dan Dosis

Insomnia

PO (Dewasa): 15-30 mg sebelum tidur

PO (Geriatrik atau Lemah): Mulanya 15 mg sebelum tidur. Sesuaikan

dosis setelah respon ditentukan

Flurazepam diindikasikan sebagai obat untuk mengatasi insomnia. Hasil dari

uji klinik terkontrol telah menunjukkan bahwa Flurazepam menguarangi

secara bermakna waktu induksi tidur, jumlah dan lama terbangun selama tidur,

maupun lamanya tidur. Mulanya efek hipnotik rata-rata 17 menit setelah

pemberian obat secara oral dan berakhir hingga 8 jam. Efek residu sedasi di

siang hari terjadi pada sebagian besar penderita,oleh metabolit aktifnya yang

masa kerjanya panjang, karena itu obat Fluarazepam cocok untuk pengobatan

insomia jangka panjang dan insomnia jangka pendek yang disertai gejala

ansietas di siang hari.

2. Midazolam

Midazolam digunakan agar pemakai menjadi mengantuk atau tidur dan

menghilangkan kecemasan sebelum pasien melakukan operasi atau untuk tujuan

lainnya Midazolam kadang-kadang digunakan pada pasien di ruang ICU agar

pasien menjadi pingsan. Hal ini dilakukan agar pasien yang stres menjadi

kooperatif dan mempermudahkan kerja alat medis yang membantu pernafasan.

Midazolam diberikan atas permintaan dokter dan penggunaannya sesuai dengan

resep dokter.

3. Nitrazepam

Nitrazepam juga termasuk golongan Benzodiazepine. Nitrazepam bekerja pada

reseptor di otak (reseptor GABA) yang menyebabkan pelepasan senyawa kimia

GABA (gamma amino butyric acid). GABA adalah suatu senyawa kimia

penghambat utama di otak yang menyebabkan rasa kantuk dan mengontrol

kecemasan. Nitrazepam bekerja dengan meningkatkan aktivitas GABA, sehingga

mengurangi fungsi otak pada area tertentu. Dimana menimbulkan rasa kantuk,

menghilangka rasa cemas, dan membuat otot relaksasi. Nitrazepam biasanya

digunakan untuk mengobati insomnia. Nitrazepam mengurangi waktu terjaga

sebelum tidur dan terbangun di malam hari, juga meningkatkan panjangnnya

waktu tidur. Seperti Nitrazepam ada dalam tubuh beberapa jam, rasa kantuk bisa

tetap terjadi sehari kemudian.

4. Estazolam

Estazolam digunakan jangka pendek untuk membantu agar mudah tidur dan tetap

tidur sepanjang malam. Estazolam tersedia dalam bentuk tablet digunakan secara

oral diminum sebelum atau sesudah makan. Estazolam biasanya digunakan

sebelum tidur bila diperlukan. Penggunaannya harus sesuai dengan resep yang

dibuat oleh dokter anda. Estazolam dapat menyebabkan kecanduan. Jangan

minum lebih dari dosis yang diberikan, lebih sering, atau untuk waktu yang lebih

lama daripada petunjuk resep. Toleransi bisa terjad pada pemakaian jangka

panjang dan berlebihan. Jangan gunakan lebih dari 12 minggu atau berhenti

menggunakannnya tanpa konsultasi dengan dokter. Dokter anda akan mengurangi

dosis secara bertahap. Anda akan mengalami sulit tidur satu atau dua hari setelah

berhenti menggunakan obat ini.

c. Bagaimana mekanisme kerja dan efek samping dari citalopram?

Citalopram sebagai salah satu obat depresan,(Citalopram Hydro bromida) adalah anti-

depresan yang efektif, selektif menghambat penyerapan serotonin, dan dapat

dipertimbangkan untuk ini mekanisme pengaruh aksi citalopram.

Adapun mekanisme kerja obat citalopram, yakni:

Citalopram adalah sebuah anti-depresan yang mempengaruhi neurotransmitter-

neurotransmitter, biokimia yang mempersarafi dalam otak digunakan untuk

berhubungan satu sama lain. Neurotransmitter-neurotransmitter dibuat dan dilepas

oleh saraf dan lalu disalurkan dan didekatakan ke saraf terdekatnya. Jadi,

neuraotransmitter dapat digagaskan sebagai system komunikasi otak. Banyak ahli

mempercayai bahwa ketidakseimbangan antara neurotransmitter-neurotransmitter

merupakan penyebab depresi. Citalopram bekerja dengan mencegah ambilan salah

satu neurotransmitter yaitu serotonin oleh sel saraf setelah serotonin dilepaskan.

Karena ambilan merupakan mekanisme yang penting untuk memindahkan

neurotransmitter yang dilepaskan dan mengakhiri aksi-aksinya pada saraf-saraf yang

berdekatan, penurunan ambilan yang disebabkan oleh citalopram mengakibatkan

banyaknya serotonin yang bebas dalam otak untuk merangsang sel-sel saraf.

Citalopram merupakan golongan obat yang disebut selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs)

FARMAKOKINETIK

Citalopram diserap dengan baik setelah pemberian oral. Jumlah yang bioavailabilitas

80% dari dosis oral dan konsentrasi dalam plasma mencapai puncak setelah 2-4 jam,

tetapi sampai konsentrasi konstan dalam plasma setelah 1-2 minggu. Sebuah paruh

hari citalopram dinamis dan setengah dan berada dalam plasma sering variabel.

Citalopram terkait dengan kurang dari 80% terikat protein plasma dan ekstensif

dimetabolisme di hati terutama dengan menghapus grup metal, oksidasi dalam hati,

diekskresikan dalam urin dan tinja.

Efek samping dari obat ini adalah mulut kering, mual, kecemasan, insomnia, masalah

seksual dan sakit kepala

d. Obat apa yang dapat diberikan untuk pasien tersebut?

Pada kasus ini, pasien diberikan obat depresan yang tidak mempunyai efek samping

insomnia seperti obat depresan trisiklik yaitu amitriptilin. Selain disebabkan oleh

depresi yang dialami oleh pasien, insomnia yang terjadi pada pasien dapat diperberat

oleh obat citalopram yang mempunyai efek samping insomnia. Karena insomnia pada

pasien kemungkinan disebabkan oleh depresi sehingga diharapkan dengan pemberian

obat depresan bisa menghilangkan insomnia dan juga dapat dibantu dengan

psikoterapi.

e. Apa yang perlu dievaluasi jika kita memberikan obat hipnitive sedative pada

pasien?

Tujuan pengobatan dengan obat-obatan hipnotik bukan hanya untuk meningkatkan

kualitas dan durasi tidur, tapi juga untuk meningkatkan derajat kewaspadaan pada

siang harinya dan untuk menghilangkan hyperarousal state

Yang perlu dievaluasi dalam pemberian obat hipnotive sedative : kapan pasien

dihentikan secara bertahap dari hpnotive sedative, obat harus dihentikan bertahap

sesudah 2-4 minggu atau bila sudah terjadi perbaikan sebelum 3 bulan dosis dapat

diturunkan secara bertahap.

Referensi

Maslim, R. Obat Anti Insomnia, dalam Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat

Psikotropik. Edisi Ketiga. 2007. Jakarta. Penerbit PT. Nuh Jaya. Hal. 42-46

Townsend, M. Sedatif-Hipnotik, dalam Buku Saku Pedoman Obat dalam

Keperawata Psikiatri. Edisi 2. 2004. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hal.23

Sadock, B. Sadock, V. Gangguan Tidur, dalam Kaplan & Sadock Buku Ajar

Psikiatri Klinis. Edisi Dua. 2010. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 339-341