BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Serviks insufisiensi (sebelumnya dikenal sebagai inkompetensi serviks) menggambarkan

kelemahan fungsional leher rahim, dengan ketidakmampuan untuk mencapai kehamilan penuh

oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Hal ini biasanya terjadi secara akut,

dilatasi leher rahim tanpa disertai rasa nyeri, yang dapat menyebabkan keguguran pada

pertengahan trimester. Hal ini terjadi pada sampai dengan 2% dari seluruh kehamilan. Kurang

dari 30% wanita dengan riwayat keguguran pertengahan trimester akan mengalami keguguran

kembali dalam kehamilan berikutnya. 4,5

Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti

hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan

wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal.

Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan hasil akhir dari berbagai proses patofisiologi

seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.

Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina.

Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti

adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat

dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik

terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran

kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks

yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat

mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada

serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan

berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Insufisiensi serviks merupakan kelemahan fungsional leher rahim, dengan

ketidakmampuan untuk mencapai usia kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur

pada serviks. Inkompetensi serviks menyebabkan kehilangan kehamilan yang berulang disebabkan

oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim

mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan

ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang.

Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan

kelahiran prematur. 4,5

2.2.Etiologi

Sebuah cacat fungsional pada serviks dapat disebabkan oleh kelainan anatomi (seperti

anomali kongenital duktus Müllerian), paparan dietilstilbestrol (DES) pada rahim, atau gangguan

kolagen (misalnya sindrom Ehlers-Danlos), penyebab insufisiensi serviks lainnya antara lain

trauma pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum misalnya pada persalinan normal,

tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang

terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, pelebaran mekanik dari leher

rahim selama prosedur ginekologi, biopsi serviks, ablasi laser, prosedur loop electrosurgical

excision (LEEP), atau konisasi dengan pisau dingin, namun di banyak pasien penyebab

insufisiensi serviks masih belum diketahui. 8,9,10

2.3.Insiden

Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya

ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk

mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden

terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan

8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.

2.4.Anatomi Serviks

Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler

berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh

ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol

ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium

serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari

ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang

vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior,

dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur

vaskuler, saraf, dan limfatik:

2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang

arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus.

3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks.

Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks

yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik.

Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada

kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks

dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan

cryotherapy.

4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari

bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke

nodus iliaka internal.

Gambar 3.0 : perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan

normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus.

2.5.Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang disebut pelunakan serviks, adalah kompleks

dan tidak dipahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang

berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan

dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi

ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan

memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau

waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi

sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).

Leher rahim berkembang dari fusi dan rekanalisasi dari saluran distal paramesonefrik

(Müllerian Ducts), yang berkembang secara lengkap setelah usia kehamilan mencapai sekitar 20

minggu, dan terdiri dari otot dan jaringan ikat fibrosa. Komponen fibrosa, yang bertanggung jawab

untuk kekuatan penyempitan serviks. Pada serviks insufisiensi, diduga terkait dengan adanya

defek pada kekuatan penyempitan di cervicoisthmic junction. 6,7

Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan

serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan

premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat

antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional

terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma

pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.

2.6 Diagnosis

Diagnosis insufisiensi serviks hanya dapat dilakukan secara retrospektif pada wanita yang

telah mengalami keguguran pada pertengahan trimester sebelumnya. Pasien biasanya hadir dengan

selaput ketuban yg menonjol disertai dilatasi serviks stadium lanjut pada trimester pertengahan,

yang mengarah ke ketuban pecah dini prematur (PPROM). Kontraksi rahim biasanya jarang atau

tidak ada. Pada wanita tanpa riwayat keguguran, kombinasi dari presentasi klinis, pemeriksaan

fisik, dan temuan USG yang digunakan. Meskipun sebagian besar pasien tidak menunjukkan

gejala, mereka mungkin hadir dengan rasa tekanan pada panggul, kram, sakit punggung, atau

peningkatan keputihan. 11

Diagnosis inkompetensi serviks ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan

kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan

kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang

kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan

ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan

ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis

pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang

inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25 mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu

gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat

penghentian kehamilan pada midtrimester.

Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks

Eksterna yang terbuka.

Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai

panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal

ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi

serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal

dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini

awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher

rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang berbentuk “U”. Panjang leher rahim biasanya

tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara

panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi :

1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya

dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).

2. Panjang serviks < 25 mm

3. Protusi membran amnion

4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

Test Fetal Fibronectin

Fibronektin janin (fFN) adalah glikoprotein janin yang mempromosikan adhesi selular

pada antarmuka membran uterus-plasenta dan desidua-janin dan dilepaskan kedalam sekresi

servikovaginal ketika matriks ekstraselular tersebut terganggu, hal ini menjadi dasar pemikiran

sebagai prediktor kelahiran prematur.13

Pemeriksaan fFN dapat dilakukan pada wanita dengan usia kehamilan 22-34 minggu

dengan menempatkan swab dalam forniks posterior vagina. Beberapa penelitian telah

menunjukkan manfaat dari pengukuran fFN di samping penilaian panjang serviks, dengan

peningkatan yang signifikan dalam memprediksi kelahiran prematur pada wanita dengan fFN

positif dan panjang serviks kurang dari 30 mm. 14,15

2.7 Diagnosis banding

Kelahiran prematur dapat terjadi akibat berbagai penyebab, termasuk persalinan prematur

spontan, PPROM, dan indikasi ibu / janin untuk persalinan prematur iatrogenik (misalnya,

preeklamsia, pertumbuhan janin terhambat, perdarahan antepartum dan kehamilan ganda).

Insufisiensi serviks berperan untuk hanya 8-9% dari semua kelahiran prematur dibandingkan

dengan persalinan prematur spontan yang mencapai 40-50% dan PPROM dengan 20-30%.

Penelitian secara klinis dan laboratorium menunjukkan bahwa persalinan prematur merupakan

hasil akhir dari beberapa proses patogen, termasuk aktivasi secara prematur dari sumbu

hipotalamus-hipofisis-adrenal janin, infeksi/peradangan intrauterin, abrupsi plasenta (perdarahan

desidua), dan distensi uterus patologis. 12

Diagnosis banding insufisiensi serviks antara lain :

Abrupsio plasenta

Pertumbuhan janin terhambat

Ketuban pecah dini

2.7 Penatalaksanaan

Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan terapi

non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks.

Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan

penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin

(100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan

denganpenurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86%

pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.

Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks

yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur

membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik

“cerclage” yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik

untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun,

beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi

perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan

cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan

cerclage pada serviksnya.

Gambar 7 : Tipe dari Cerclage

Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage

Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita

dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage

ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.

Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang menggunakan

anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape

serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam

vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut

dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan

berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas.

Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet, tidak ada diseksi

dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal, memerlukan

diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)

Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin

pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan

dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit

berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan

ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen

bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya

perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal,

mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari

operasi sebelumnya atau trauma.

Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan

cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks,

misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak

adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada

pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau

selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foleydapat

ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau

balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi

Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus

dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis

transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membranevia amnioreduksi.

2.8.Komplikasi

Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan

perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya

membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage

urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 30-

35% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13%

dari prosedur pemasangan elektif.

2.9. Prognosis

Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm

tinggi.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21. Jakarta :

EGC

2. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo

3. Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures. Available at

http://www.health-7.com/Danforth%20Obstetrics%20and%20Gynecology/HTML/

4. Norwitz ER GM, Repke JT. Cervical Cerclage - Elective and Emergent. ACOG.

1999;24:1-11.

5. Dulay, AT. Cervical Insufficiency. Merck Manual Professional: Gynecology and

Obstetrics: Abnormalities of Pregnancy. Available at

http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch263/ch263c.html.

6. Crosby WM, Hill EC. Embryology of the Mullerian duct system. Review of present-day

theory. Obstet Gynecol. 1962;20:507.

7. Danforth DN. The fibrous nature of the human cervix, and its relation to the isthmic

segment in gravid and nongravid uteri. Am J Obstet Gynecol. April/1947;53:541-560.

8. Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical

treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):309-

13. [Medline].

9. Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K, Kjaer SK. Loop electrosurgical excision of the cervix and

the subsequent risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):596-603.

[Medline].

10. Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al.

Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol

Scand. 2007;86(4):423-8. [Medline].

11. Norwitz ER, Ramus RM. 2012. Cervical Insufficiency. Medscape. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1979914-overview

12. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet. Nov 9 2002;360(9344):1489-97.

[Medline].

13. Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for

human implantation?. Am J Pathol. Mar 1991;138(3):537-43. [Medline].

14. Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical

length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. Feb 2005;192(2):350-9. [Medline].

15. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. Jan 2006;194(1):138-43. [Medline].

16.