KARSINOMA SERVIKS

110

description

presentation

Transcript of KARSINOMA SERVIKS

  • KARSINOMA SERVIKSDINEGARA MAJU MENEMPATI URUTAN KELIMA SETELAH KANKER:- PAYUDARA- PARU- KULIT- KOLOREKTAL

  • MENGAPA DI INDONESIA INSIDENS KS TINGGI ?

    MULTI PARITAS JARAK PERSALINAN PENDEKKAWIN USIA MUDA ( < 20 TAHUN)SOSIAL EKONOMI RENDAH. HYGIENE KURANGPEMERIKSAAN RUTIN UNTUK DE-TEKSI DINI TIDAK DILAKSANAKAN

  • KS MERUPAKAN KANKER YANG TERKONTROL

    ADANYA LESI PRA-KANKER YANGPROGRESIFITASNYA LAMBAT.ADANYA METODE SKRINING YANGMURAH, SEDERHANA DAN EFEKTIFPENGOBATAN LESI PRA-KANKERMURAH DAN TINGKAT KESEMBUHANTINGGI (100%)

  • FAKTOR-FAKTOR RISIKO MENDERITA KSMULTI PARITASKAWIN / MELAHIRKAN PADA USIA MUDA (< 20 TAHUN)SOSEK & HYGIENE KURANGGANTI-GANTI PASANGAN SEKSUALWANITA PEROKOKINFEKSI VIRUS PAPILOMA HUMANUSSUAMI RISIKO TINGGI

  • HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV) & KARSINOMA SERVIKS

  • HPV HPV adalah virus DNA yg kecil Family dari Virus Papovaviridae Mempunyai Genom DNA untai ganda yang sirkuler Berat molekul (5x106) dalton dengan (8x103) rantai basa. Tertutup capsid berbentuk icosahedral Diameter 45-55 nm EpiteliotropikUntaian nukleotidenya : early region ( E1,2,4,5,6,7) Late region ( L1,2)

  • Gambar 1. Genome HPV 16.

  • HPV YANG BERHUBUNGAN DGN TRAKTUS ANOGENITAL PRIA/WANITAKelompok Risiko Rendah:(Type: 6, 11, 42, 43 dan 44)Kelompok Risiko Menengah:(Type: 31, 33, 35, 51 dan 52)Kelompok Risiko Tinggi:(Type: 16, 18, 45 dan 56)

  • Patogenesis infeksi HPVTINGKAT PEJAMU:Pejamu adalah manusia, dapat latent, subklinik atau klinik.Merupakan virus keratinositeMasuk tubuh melalui epitel skuamosa yang luka lecet / luka mikro.Melalui epitel skuamosa yang immatur.Pada servik didaerah T-zone.

  • Patogenesis infeksi HPV.2TINGKAT SELULER:Menempel pd permukaan selPenetrasi melalui membran plasmaUncoating dari virusTranskripsiTranslasi mRNA HPV menjadi protein virusReplikasi, assembly partikel HPVMaturasi partikel HPVPartikel HPV dilepaskan dari sel target.

  • Patogenesis infeksi HPV.3Produk protein onkogen E6 dan E7 dari HPV risiko tinggi (16, 18) mengganggu aktifitas pengaturan siklus sel.Terjadi pengikatan/mutasi dari gen supresor tumor (P53 dan Rb) sehingga menjadi tidak aktif.Terjadi perkembangan sel yang sudah mengalami mutasi -> karsinoma

  • ??

  • Natural History Dari Karsinoma ServiksUsia rata-rata KIS 10-15 tahun lebih muda dari usia rata-rata KS invasif.Peterson: Dalam waktu 9 tahun 127 kasus KS didahului oleh KIS.Masterson: 28% dari 25 pasien KIS yg tidak diobati berkembang menjadi KS invasif dlm waktu 5 tahun.

  • Transition time of CIN

    StageesMean YearsNormal to Mild-moderate dysplasiaNormal to Moderate-severe dysplasiaNormal to Carcinoma InsituDiSaia-Creasman1,622,204,51

  • Natural history of CIN is dependent on lesional grade.

    Degree of dysplasiaRegression (%)Persistence (%)Progression (%)Slight 622413Moderate334918Severe194833

  • DIAGRAM SHOWING THE TRANSFORMATION ZONEAND THE PHYSIOLOGIC SQUAMOCOLUMNAR JUNCTION

  • BERDASARKAN KETEBALAN SEL EPITEL-DISPLASIA RINGAN (NIS I)-DISPLASIA SEDANG (NIS II)-DISPLASIA BERAT (NIS III) KANKER STADIUM O PERUBAHAN DARI PRAKANKER MENJADI KANKER STADIUM 0 MEMBUTUHKAN WAKTU 3 - 10 TAHUN PEMERIKSAAN RUTIN PAP SMIR DAN KOLPOSKOPINEOPLASIA INTRAEPITEL SERVIKS

  • NORMALPERJALANAN KARSINOMA SERVIKSPRAKANKERKANKERDISPLASIARINGAN SEDANG BERATSTAD. 0 STAD. STAD. STAD. STAD.INSITU I II III IV6 10 TAHUN

  • WAKTU YANG DIPERLUKAN OLEH PENDERITA DISPLASIA

    UNTUK MENJADI KARSINOMA IN-SITU

    TINGKAT DISPLASIA

    WAKTU DALAM BULAN

    SANGAT RINGAN

    82 (( 7 TAHUN)

    RINGAN

    58 (( 5 TAHUN)

    SEDANG

    38 (( 3 TAHUN)

    BERAT

    12 (( 1 TAHUN)

    Barron dan Richart, 1967

  • DIAGNOSA NISSCREENER:- PAP SMIR, PAP NET- THIN PREP- TEST HPV- FLUORESCENCE SP.SPOTTER (PENENTU LOKASI)- KOLPOSKOPICHECKER (PENENTU DIAGNOSIS)- HISTOPATOLOGI

  • * MUDAH DILAKUKAN* TIDAK MENIMBULKAN RASA SAKIT* BIAYA RELATIF MURAH* TIDAK MEMERLUKAN ALAT KHUSUS* EFEKTIFITAS MENCAPAI 70 - 80 %* JIKA DIKOMBINASI DENGAN KOLPOSKOPI MENCAPAI 95 - 100 %

  • TEKNIK PEMERIKSAAN PAP SMIRPASIEN TIDAK DALAM KEADAAN MENSTRUASI3 HARI SEBELUM PEMERIKSAAN TIDAK BOLEH SENGGAMAMEMPERSIAPKAN ALAT-ALAT YANG SEDERHANASETELAH PORTIO DITAMPILKAN DENGAN SPEKULUM VAGINA LENDIR SERVIKS DIAMBIL DGN SPATEL AYRE, DIBUAT SEDIA- AN SLIDE, DIFIKSASI DGN ALKOHOL 96% DAN DI KIRIM KE LABORATORIUM PA

  • JAWABAN YANG AKAN DIDAPAT DARI AHLI PAKELAS ISMIR NORMALKELAS IIDIJUMPAI SEL ATIPIKKELAS IIIMENCURIGAKAN GANAS KELAS IVDIJUMPAI SEL GANAS DALAM JUMLAH SEDIKITKELAS VDIJUMPAI SEL GANAS DALAM JUMLAH BANYAK

  • KLASIFIKASI PAPANICOLOUSUDAH DITINGGALKAN O.K:- TDK MENCERMINKAN PENGERTIAN NIS- TDK MEMP. PADANAN DGN TERM. HISTOLOGI- TDK MENENTUKAN DIAGNOSA NON KANKER- TDK MENGGAMBARKAN INTERPRETASI SERAGAM- TDK MENUNJUKKAN PERNYATAAN DIAGNOSIS

  • TERMINOLOGI WHOSMIR NORMALSMIR ATIPIKDISPLASIA RINGANDISPLASIA SEDANGDISPLASIA BERATKARSINOMA INSITUKARSINOMA

  • THE BETHESDA SYSTEM (TBS)MEMFASILITASI KOMUNIKASI ANTARA LABORATORIUM DGN KLINIKUSEVALUASI TTG ADEKUASI SEDIAANMENJELASKAN TTG ABNORMALITAS YG TIDAK JELAS DAN DERAJAD ABNORMALITAS SEL

  • THE BETHESDA SYSTEM (TBS)I. SEL SKUAMOSA:= ASCUS= LGSIL - HPV- DISPLASIA RINGAN / NIS 1= HGSIL- DISPLASIA SEDANG / NIS 2- DISPLASIA BERAT / NIS 3- KARSINOMA INSITU / NIS 3= KARSINOMA SEL SKUAMOSA

  • THE BETHESDA SYSTEM (TBS)II. SEL GLANDULAR:- SEL ENDOMETRIAL (PD MENOPAUSE)- AGUS- LESI INTRAEPITEL GLANDULAR- ADENOKARSINOMA ENDOSERVIKS- ADENOKARSINOMA ENDOMETRIUM- ADENOKARSINOMA EKSTRA UTERIN- ADENOKARSINOMA YG TIDAK DAPAT DITENTUKAN ASALNYA.

  • INTERVAL SKRINING KARSINOMA SERVIKS

    PADA WANITA USIA 35 64 TAHUN

    INTERVAL

    PENURUNAN INSIDEN (%)

    JUMLAH PROGRAM

    1 TAHUN

    93.3

    30

    2 TAHUN

    93.3

    15

    3 TAHUN

    91.4

    10

    4 TAHUN

    83.9

    6

    10 TAHUN

    64.2

    3

  • THE MANAGEMENT OF ABNORMAL SMEAR

  • Categories for Pap test results:Normal results:If no abnormal cells are seen, then the test result is normal.If only benign changes are seen, usually resulting from inflammation or irritation, then the test result is normal.Abnormal results:Atypical cells of undetermined significance (ASCUS, AGUS).Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) or cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1. These are mild, subtle cell changes, and most go away without treatment.High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) or CIN 2 or 3. Moderate and severe cell changes which require further testing or treatment.Carcinoma.

  • CYTOLOGY CLASSIFICATIONSCis

    Class I(Pap)Class IIClass IIIClass IVClass VNormal(Displasia)InflamatoryMildModSev

    s i aCancer D y s p l a -Normal(CIN)AtypiaCIN ICIN IICIN IIICancerK o i l o c y t o s i sWNL(TBS .88)BenignCellularChangesASCUSLGSILHGSILHGSILCarcinomaNEGATIF(TBS 2001)ASCUSLGSILHGSILHGSILCarcinoma

  • ManagementPrecancer/cancerLesion

  • ManagementPrecancer LesionManage perfor change in diagnosis

  • ManagementPrecancer Lesion

  • ManagementPrecancer/cancer lesion

  • Management precancer lesionManagement precancer lesionManage perFor Changed DiagnosisManage perFor Changed Diagnosis

  • VISUALISATION OF ACETIC ACID APPLICATION TEST (VAT)

    APPLICATION ACETIC ACID 5%CELLS BECOME REHYDRATION ANDCOAGULATION.ABNORMAL EPITHEL CAN BE SEEN AS A WHITE EPITHELIUM .

  • ATLAS VAT NEGATIVE

  • ATLAS VAT POSITIVE

  • PEMERIKSAAN KOLPOSKOPIMERUPAKAN MIKROSKOP DENGAN DERAJAD PEMBESARAN LEMAH (16-20 x)UNTUK MENUNTUN TINDAKAN BIOPSI AGAR TEPAT SASARANMENGURANGI KEJADIAN TINDAKAN BEDAH KJONISASI

  • GEJALA KLINISSTADIUM AWAL TANPA GEJALA KEPUTIHAN PERDARAHAN PASCA SENGGAMA METRORHAGIA PENGELUARAN CAIRAN KEKUNINGAN KADANG BERCAMPUR DARAH DAN BEBAU.STADIUM LANJUT PERDARAHAN TERUS MENERUS MUKA PUCAT KARENA KURANG DARAH BADAN KURUS CAIRAN BERBAU BUSUK NYERI DI PANGGUL MENJALAR KE PAHA KAKI BENGKAK KEGAGALAN FUNGSI GINJAL.

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. 0= LESI PRIMER BELUM TERLIHAT= PRE INVASIF KARSINOMA= KARSINOMA INSITU= LESI TERBATAS DIDALAM EPITEL

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. ILESI TERBATAS PADA SERVIKS, PENYEBARAN KE CORPUS TIDAK DIPERHITUNGKAN

    STADIUM. I.a. - SECARA MIKROSKOPIS - DALAM LESI MAX. 5mm, LEBAR MAX. 7 mmSTADIUM. I.a.1 : - DALAM LESI

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. ILESI TERBATAS PADA SERVIKS, PENYEBARAN KE CORPUS TIDAK DIPERHITUNGKAN

    STADIUM. I.bPROSES TERBATAS PADA SERVIKS, TAMPAK SECARA KLINIS ATAU SECARA MIKROSKOPIS > STAD. I.a.STADIUM. I.b.1 : - DIAMETER TERBESAR 4 cm.

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. IILESI TELAH KELUAR UTERUS TAPI BELUM MENGENAI DINDING PANGGUL DAN 1/3 DISTAL VAGINA

    STADIUM. II.a = TANPA INVASI KE PARA METRIUM

    STADIUM. II.b = TERDAPAT INVASI KE PARAMETRIUM

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. IIILESI TELAH MELIBATKAN DINDING PELVIS DAN 1/3 DISTAL VAGINA.

    STADIUM. III.a. = INVASI KE 1/3 DISTAL VAGINA , BELUM MELIBATKAN DINDING PELVIS.STADIUM. III.b. = MELIBATKAN DINDING PELVIS ATAU MENYEBABKAN HIDRONEFROSIS ATAU GANGGUAN FUNGSI GINJAL

  • STADIUM KLINIK (FIGO 2000)STADIUM. IV.a. LESI TELAH MENGINVASI MUKOSA KANDUNG KEMIH ATAU REKTUM DAN/ATAU MENYEBAR KELUAR PELVIS MINOR. STADIUM. IV.b.=METASTASIS JAUH

  • CARA MENDIAGNOSA= PEMERIKSAAN GINEKOLOGI SECARA RUTIN SEKALI SETAHUN TES PAP 65 TAHUN= BILA PERLU PEMERIKSAAN KOLPOSKOPI = KLR STADIUM LANJUT TIDAK SULIT= PEMERIKSAAN JARINGAN KE LAB. PA

  • PENCEGAHAN DAPAT SEMBUH SEMPURNA JIKA DIKETAHUI SECARA DINI MENGHINDARI FAKTOR RESIKO : - JANGAN KAWIN PADA USIA MUDA (< 20 TAHUN)-JANGAN BANYAK MELAHIRKAN ANAK- JANGAN KAWIN CERAI / BERGANTI-GANTI PASANGAN- MENJAGA HYGIENE MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAP SMIR SECARA BERKALA

  • PENGOBATAN NISDerajat lesi; luas lesi; lokasi lesi; fokus lesiDESTRUKSIKrioterapiE. KoagulasiLaser vapKIMIAWI OBSERVASI Interferon Retinoid 5-FU topikal

  • Triase

  • Tes Pap abnormal Kolposkopi abnormalMemuaskan Tidak memuaskan Konisasi diagnostikNISInvasifBiopsi/loopDestuksi eksisiSee and treat Invasif NIS lesi terangkatFUNIS 1: FU NIS 2 : Krioterapi/ LLETZNIS 3: LLETZ

  • Metoda detruksi lokal Mampu menggunakan alat kolposkopSeluruh daerah transformasi terlihatTidak ada kesenjangan hasil sitologi, kolposkopi dan histopatologi Tidak ada kecurigaan lesi invasifFollow-up dapat dipercaya

  • TEKNIK KRIOTERAPI N2O K-Y Jelly pada probe Pembekuan berulang (double freeze) bola es 4-5 mm (2 menit) istirahat (5 menit) bola es 4-5 mm, (2 menit)

  • KRIOTERAPI

    KeuntunganKerugianEfektif pada NIS 1/2Kurang efektif pada NIS 3Teknis tidak sulitSpesimen PA (-)Tenaga listrik (-)Pergeseran SSKAnastesi (-)Pengeluaran cairan

  • HASIL PENGOBATAN NIS DENGAN KRIOTERAPIBoonstra 1987

    LOKASIKURANGMEMUASKANCUKUPMEMUASKANSANGATMEMUASKANJAM 3 DAN 954.5%9.1%36.4%

  • CO 2 laser vaporizatin

    InstrumentsCO2 laser, colposcope, micro manipolatorPower output20-25wPower density800-1400 w/cm2Spot size1.5-2 mm diameterOperating modeContinuousDepth of destuction6-7 mm measuredWidth of destuction4-5 mm beyond visible lesionAnesthesiaMay need paracervical block

  • KEUNTUNGAN TERAPI LASERBatas daerah destruksi dapat ditentukan Dapat digunakan pada lesi divaginaPergeseran SSK minimal Cairan pasca tindakan minimal

  • METODE DESTRUKSI PADA NIS

    D.KOAGULASILASERKRIOTERAPIEfektivitas 93,3% 95,4% 93%Spesimen PA---Nyeri++++Lama prosedur3-5 305-10Penyembuhan4-6 mg4-6 mg4-6 mgBiaya+++++++

  • Lesi luas Kolposkopi tidak memuaskanKeterlibatan epitel endoserviks Tehnik tidak memadahiKEGAGALAN METODA DESTRUKSI LOKAL

  • TERAPI NIS (NEOPLASIA INTRAEPITEL SERVIKS) dengan EKSISI

  • TERAPI NIS DENGAN EKSISI LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedure) : Diatermi loop LLETZ ( Large Loop Excisional Transformation Zone)

    KONISASI : KONISASI COLD KNIFE KONISASI DIATERMI LOOP (LLETZ) KONISASI LASER

    HISTEREKTOMI

  • PEMILIHAN JENIS TERAPI Perhatikan : : - Derajat lesi : Derajat rendah Derajat tinggi - Letak lesi, waspada pada jam 3 ,jam 9 (lekukan) - Luas lesi : terbatas atau luas - Fokus lesi : single atau multipel : - Usia - Fungsi reproduksi - Patologi uterus - Kepatuhan pasienFAKTOR LESI

    FAKTOR PASIEN

  • 1. LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedurs) Diatermi loop, dengan kawat loop kecil LLETZ (Large Loop Excisional Transformation Zone )

  • Alat LEEP Unipolar (cutting/ coagulation) Stainless wire 0,2 mm (loop), tangkai terbungkus isolator. Generator 25-40 watt - cutting 30-50 watt - coagulation

  • EKSISI LEEP INDIKASI : Tes Pap abnormal Kolposkopi abnormal Diagnosis NISdan derajatnyaserta TERAPI

  • EKSISI LEEP Komplikasi : Perdarahan duranteoperatif Perdarahan postoperatif Infeksi serviks Stenosis serviks Efek pada fertilitas/kehamilan

  • 2. KONISASI INDIKASI KONISASI : KONISASI harus berdasar SITOLOGI dan KOLPOSKOPI (dan BIOPSI) Terapi NIS dengan EKSISI 1. Pandang kolposkopi tak memuaskan, 2. Kolposkopi curiga invasif, walau biopsi NIS 33. Kuretase endoserviks positif4. Diskrepansi sitologi > histologi5. Sitologi curiga adenoca insitu6. Biopsi mikroinvasif

  • 2. KONISASI KONISASI COLD KNIFE KONISASI IDATERMI LOOP (=LLETZ) KONISASI LASER

  • Konisasi cold knife Dengan skalpelkonvensionaldapat mencapai bentuk kerucut

  • Konisai cold knife teknikJahitan jam 3 , jam 9Infiltrasi serviks dg. vasopresorSonde uteri ~ arah Tanda jam 12Eksisi kerucutD/KJahitan hemostasis

  • KONISASI DIATERMI LOOP (LLETZ)Dengan elektrokauterPenerapan eksisi loop luas bentuk kerucut

  • KONISASI DIATERMI LOOPKEUNTUNGAN :MurahRelatif mudahJaringan untuk PAAnestesi lokalDiagnosis + terapi

  • KONISASI DIATERMI LOOPINDIKASI :Hasil biopsi ~NISHasil sitologi dan kolposkopi ~ NISKolposkopi tidak memuaskanTidak curiga invasif ( XX )

  • KONISASI DIATERMI LOOPKONTRAINDIKASI :Kuret endoserviks(+)Gangguan perdarahanKehamilanServisitis beratPostpartum
  • KONISASI DIATERMI LOOPTEKNIKAplikasi as. Asetat 5% --- Lugol > batasAnestesi lokal 2% xylocaine + 1:100.000 epineprin Pilih elektrode dan power tepatCek arus elektrode (+)Eksisi

  • PENGOBATANTERGANTUNG DARI : LETAK DAN LUAS PENYAKIT, UMUR, JUMLAH ANAK, ADANYA KELAINAN LAIN PADA RAHIM, KEADAAN SOSIAL EKONOMI DAN FASILITAS PENGOBATAN YANG TERSEDIAPRAKANKER TANPA PENGANGKATAN RAHIMDISPLASIA BERAT PENGANGKATAN RAHIMPADA PENYAKIT YANG INVASIF :- STAD Ib - IIa PEMBEDAHAN RADIKAL ATAU RADIASI- STAD IIb - IVb RADIASI, KEMOTERAPI ATAU KOMBINASI

  • 1. MAKIN TINGGI STAD. PENYAKIT MAKIN JELEK PROGNOSANYA2. PADA UMUMNYA USIA MUDA PROGNOSANYA LEBIH BAIK3. KEADAAN UMUM PENDERITA 4. JENIS / CIRI HISTOPATOLOGI DARI SEL KANKERNYA5. SDM YANG MENANGANI SERTA FASILITAS YANG TERSEDIA.RAMALAN PENYAKIT (PROGNOSA)ANGKA KETAHANAN HIDUP 5 TAHUN :STADIUM I 85 %STADIUM II. 42 - 70 %STADIUM III. 26 - 42 %STADIUM IV. 0 - 12 %

  • KESIMPULANKLR DIDAHULUI OLEH LESI PRAKANKER.

    PERKEMBANGAN DARI LESI PRAKANKER KANKER, TERJADI SECARA PERLAHAN-LAHAN DALAM WAKTU YANG CUKUP LAMA.

    TELAH DITEMUKAN METODE DETEKSI DINI YANG SEDERHANA,MURAH, DAN EFEKTIF.

    DENGAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAP SMIR SECARA RUTIN DIHARAPKAN ANGKA KEJADIAN KLR DIMASA MENDATANG AKAN MENURUN.

  • *DINEGARA BERKEMBANG -------- URUTAN PERTAMADINEGARA MAJU ----------------- URUTAN KE V, SETELAH KANKER PAYUDARA, PARU, KULIT DAN KOLOREKTAL *Slide overview: Pap test results are either normal or abnormal. Results are reported from the cytology laboratory to the health professional/health facility.

    Note for bullet 2: Pap test detects a range of cellular changes in the cervix from mildly abnormal (atypical) to malignant (cancerous).Note for sub-bullets under bullet 2: Term definitions:ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significanceAGUS = atypical glandular cells of undetermined significanceCIN 1 = low-grade cervical intraepithelial neoplasia CIN 2 or 3 = high-grade cervical intraepithelial neoplasia

    *DINEGARA BERKEMBANG -------- URUTAN PERTAMADINEGARA MAJU ----------------- URUTAN KE V, SETELAH KANKER PAYUDARA, PARU, KULIT DAN KOLOREKTAL *DINEGARA BERKEMBANG -------- URUTAN PERTAMADINEGARA MAJU ----------------- URUTAN KE V, SETELAH KANKER PAYUDARA, PARU, KULIT DAN KOLOREKTAL *DINEGARA BERKEMBANG -------- URUTAN PERTAMADINEGARA MAJU ----------------- URUTAN KE V, SETELAH KANKER PAYUDARA, PARU, KULIT DAN KOLOREKTAL *DINEGARA BERKEMBANG -------- URUTAN PERTAMADINEGARA MAJU ----------------- URUTAN KE V, SETELAH KANKER PAYUDARA, PARU, KULIT DAN KOLOREKTAL