UNRIPE SERVIKS

Intan Octaviani, S.Ked0918011008

I. PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke lingkungan

ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan dan

menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks

yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas proses ini saat

ini belum sepenuhnya dipahami. Induksi persalinan merujuk dimana kontraksi uterus

diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya partus spontan. Berdasarkan

studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 – 33,7% dari semua kehamilan setiap

tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang terjadi keberhasilan partus

pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau persiapan induksi harus dinilai

sebelum pemilihan terapi .

Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa indikasi induksi

persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu (diabetes, hipertensi), pecah

ketuban sebelum waktunya (PROM), kematian janin. Induksi persalinan ini merupakan

suatu intervensi aktif dengan potensi risiko baik pada ibu maupun janin. Risikonya

meliputi peningkatan risiko persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin yang

abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu, dan

medikolegal (oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor yang

berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal). Oleh karena itu,

terdapat kontraindikasi induksi dan pematangan serviks. Kontraindikasi absolut meliputi

insisi uterus sebelumnya secara klasik, inverted T, atau tidak diketahui. Riwayat

histerotomi atau miomektomi pada korpus uteri yang melibatkan tindakan membuka

kavum uteri atau perluasan diseksi miometrium, riwayat ruptur uteri, plasenta previa,

letak lintang atau kontraindikasi persalinan lain, dan herpes genital yang aktif. Sedangkan

kontraindikasi relatif meliputi grande multipara (>5), malpresentasi, overdistensi uterus

(misalnya polihidramnion atau kehamilan kembar), karsinoma serviks invasif, dan

apabila adanya makrosomia janin (taksiran berat janin >4000g) pada bekas SC.

Selama beberapa tahun yang lalu, ada peningkatan kekhawatiran bahwa jika serviks

belum siap, tidak akan terjadi persalinan yang sukses. Berbagai sistem skoring untuk

penilaian serviks telah diperkenalkan. Pada tahun 1964, Bishop secara sistematis

mengevaluasi sekelompok wanita multi para untuk induksi elektif dan mengembangkan

sistem skoring servikal standar. Skor Bishop membantu mendeskripsikan pasien-pasien

yang memiliki kecenderungan untuk mencapai keberhasilan induksi. Lama persalinan

berhubungan terbalik dengan skor bishop; nilai 8 berarti kemungkinan besar persalinan

terjadi secara pervaginam. Skor bishop <6 biasanya membutuhkan metode pematangan

serviks sebelum penggunaan metode lain.

Tabel 1. Skor Bishop untuk menilai kematangan serviks untuk induksi persalinan

Faktor Skor

0 1 2 3

Pembukaan (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Pendataran (%) 0-30 40-50 60-70 80

Station -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2

Konsistensi kenyal medium lunak -

Posisi posterior medial anterior -

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI SERVIKS UTERI

Serviks uteri merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang dapat mengalami

perubahan yang sangat bermakna selama kehamilan dan persalinan. Serviks layaknya

sebagai suatu katup yang unik yang bertanggung jawab untuk menjaga janin tetap dalam

uterus sampai akhir kehamilan dan berfungsi pula sebagai jalan lahir yang aman menuju

dunia luar selama persalinan. Serviks didominasi oleh jaringan ikat fibrosa, tersusun atas

matriks ekstraseluler yang didominasi oleh kolagen dengan elastin dan proteoglikan, dan

bagian seluler terdiri atas otot polos dan fibroblas, terutama kolagen glikosaminoglikan

dan glikoperotein, epitel, dan pembuluh darah.

Rasio relatif jaringan ikat dengan otot polos distribusinya tidak sama di sepanjang

serviks. Bagian distal memiliki rasio jaringan ikat dengan otot polos yang lebih besar

daripada serviks bagian atas yang lebih dekat dengan miometrium. Perubahan serviks

terjadi sejak awal kehamilan sampai periode postpartum.

Gambar 1. Struktur uterus dalam keadaan hamil.

Pada serviks yang tidak hamil, kumparan kolagen padat dan tersusun ireguler. Selama

hamil, kolagen secara aktif disintesis dan secara kontinyu mengalami perubahan yang

dipengaruhi oleh kolagenase, yang disekresikan dari sel-sel serviks dan neutrofil.

Kolagen dipecah oleh kolagenase secara intraseluler, untuk melepaskan prokolagen yang

rusak untuk mencegah pembentukan struktur kolagen yang lemah, dan secara

ekstraseluler, untuk melemahkan matriks kolagen secara perlahan (disebut juga

perlunakan atau pematangan) untuk mengawali persalinan. Sel-sel otot polos dan

fibroblas juga mempengaruhi peningkatan enzim pemecah kolagen, yang selanjutnya

distimulasi oleh asam hialuronat. Pada awal persalinan, terjadi perubahan kadar asam

hialuronat, sitokin (interleukin 1β dan interleukin 8) dan kolagenase yang selanjutnya

memecah kolagen serviks. Interaksi yang kompleks ini menyebabkan serviks mengalami

perlunakan dan mulai dilatasi. Proses yang menyebabkan terjadinya pembukaan serviks

masih belum sepenuhnya dipahami.

Proses pasti yang terjadi saat pematangan serviks dapat menyebabkan pendataran dan

pembukaan masih belum jelas. Ada berbagai elemen penting yang terlibat termasuk

dekorin, asam hialuronat, hormon, sitokin, dan protease. Faktor-faktor ini tampaknya

mengalami interaksi yang kompleks. Waktu dan mekanisme yang pasti mengenai

permulaan dan pencetus proses perubahan serviks ini masih belum dapat diungkap.

Secara keseluruhan, faktor-faktor ini bertanggung jawab dalam peningkatan kadar air

serviks, menurunkan konsentrasi kolagen, dan restrukturisasi kolagen.

Konsep lama bahwa pematangan serviks disebabkan karena kontraksi uterus tidak tepat.

Saat ini jelas bahwa mekanisme pematangan serviks melibatkan rangkaian peristiwa

biokimia yang berbeda dengan peristiwa yang bertanggung jawab terhadap aktivasi

miometrium dan serupa dengan yang terjadi pada inflamasi jaringan. Pada fase akhir

kehamilan kandungan air dalam serviks meningkat dan serviks diinvasi oleh neutrofil,

makrofag, sel mast, dan zat lain yang berpotensi melepaskan sitokin inflamasi, seperti

interleukin 1β dan interleukin 8. Sitokin ini menstimulasi produksi metalloproteinase

yang menyebabkan disosiasi dan pecahnya kumparan kolagen degradasi kolagen dan

penurunan kandungan kolagen. Ada juga perubahan aktivitas fibroblas yang

meningkatkan produksi glikosaminoglikan khususnya asam hialuronat dan menurunkan

sekresi kolagen.

Dekorin merupakan proteoglikan dermatan sulfat kecil yang berikatan dengan permukaan

fibril kolagen. Dekorin menyebabkan susunan fibril kolagen menjadi lebih erat dan rasio

dekorin dengan kolagen berhubungan terbalik dengan perlunakan serviks. Saat sel-sel

serviks mengalami kematian sel secara fisiologis, rasio dekorin dan kolagen meningkat,

dan peningkatannya menyebabkan gangguan pembentukan kolagen. Diyakini bahwa

pemberian induksi persalinan dengan prostaglandin juga meningkatkan rasio dekorin

terhadap kolagen.

Mekanisme berikutnya melibatkan degradasi enzimatis dari matriks ekstraseluler.

Kolagenase, matriks metalloproteinase, dan elastase merupakan enzim yang terlibat

dalam restrukturisasi serviks tahap akhir. Metalloproteinase dihambat oleh tissue

inhibitor dari metalloproteinase dan α2-makroglobulin yang ditemukan pada serviks

selama kehamilan. Saat aterm dan selama persalinan, rasio metalloproteinase terhadap

inhibitornya meningkat sehingga terjadi keseimbangan untuk membantu degradasi

kolagen.

Sitokin, seperti interleukin-1β dan interleukin 8 meningkatkan aktivitas kolagenase. Hal

ini tampak seperti proses inflamasi dimana interleukin-1β dapat menginduksi ekspresi

MMP, mengatur ekspresi inhibitor MMP, dan menghambat sintesis matriks. Pada serviks,

kadar interleukin-1β dan interleukin 8 meningkat selama aterm sampai pembukaan

serviks 6 cm. Tampaknya sel-sel otot polos serviks juga distimulasi oleh sitokin inflamasi

untuk melepaskan protease. Metabolit bakteri merupakan sumber stimulasi eksogen dari

interleukin-1β pada serviks, diduga ini merupakan penyebab hubungan antara infeksi

intraamnion dengan persalinan preterm.

Asam hialuronat berperan penting dalam meningkatkan kandungan air pada serviks saat

aterm, yang mengarah kepada pelonggaran dan pemecahan serabut fibroblas. Zat ini juga

menstimulasi sintesis enzim proteolitik melalui fibroblas serviks. Selama hamil, kadar

asam hialuronat pada serviks rendah dan secara berangsur-angsur meningkat seiring

dengan pematangan serviks dan onset persalinan. Segera setelah persalinan, kadarnya

menurun sampai ke kadar normal. Asam hialuronat dihasilkan oleh fibroblas dan

distimulasi oleh beberapa agen, termasuk interleukin-1 dan prostaglandin.

Manipulasi hormonal, meskipun mekanismenya masih belum jelas, juga berperan dalam

pematangan serviks uteri. Jaringan ikat serviks mengandung reseptor estrogen dan

progesteron. Estrogen dan prekursornya dapat menstimulasi degradasi kolagen in vitro

pada serviks wanita hamil. Efek ini diblok oleh progesteron dan wanita dengan defisiensi

plasental sulfatase yang memiliki kadar estrogen dalam sirkulasi yang rendah tidak

mengalami pematangan serviks saat aterm. Progesteron dapat memelihara kadar enzim

perusak asam hialuronat agar tetap tinggi sehingga dapat menjaga kadar asam hialuronat

rendah sampai aterm ketika kadar progesteron dan reseptor progesteron mulai menurun.

Progesteron juga menghambat jaringan serviks menghasilkan interleukin-8. Sehingga,

sebagai efek terbatasnya progesteron pada akhir kehamilan, kadar interleukin-8

meningkat bersama dengan asam hialuronat. Selanjutnya, serviks yang diterapi dengan

antiprogestin menunjukkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.

III. PEMATANGAN SERVIKS SECARA NONFARMAKOLOGIS

A. Suplemen Herbal

Dengan pertumbuhan yang pesat dalam industri suplementasi herbal, tidak

mengherankan bila pasien pun membutuhkan informasi mengenai agen-agen alternatif

yang digunakan untuk induksi persalinan. Agen-agen yang umum digunakan meliputi

minyak bunga mawar, black haw, blue cohosh, dan daun raspberry merah. Meskipun

minyak bunga mawar merupakan terapi yang paling sering digunakan oleh bidan,

masih belum jelas apakah substansi ini dapat mematangkan serviks atau menginduksi

persalinan. Black haw yang digambarkan memiliki efek uterotonika, digunakan untuk

mempersiapkan wanita yang sedang dalam persalinan. Black cohosh memiliki

mekanisme aksi yang sama, sementara blue cohosh dapat menstimulasi kontraksi

uterus. Daun raspberry merah digunakan untuk meningkatkan kontraksi uterus saat

awal persalinan. Risiko dan manfaat agen-agen ini masih belum diketahui karena

kualitas bukti-bukti yang diperoleh didasarkan pada tradisi penggunaan yang lama

pada populasi tertentu dan laporan kasus yang berupa anekdot. Satu-satunya

kesimpulan yang bisa diperoleh saat ini adalah bahwa peranan terapi herbal dalam

pematangan serviks atau induksi persalinan masih belum jelas.

B. Castor oil (minyak merica), Mandi Air Hangat, dan Enema

Castor oil, mandi air hangat, dan enema juga direkomendasikan untuk pematangan

serviks dan induksi persalinan. Mekanisme aksinya masih belum jelas. Castor oil

(minyak merica) merupakan ekstrak dari Riccinus communis dan terutama

mengandung asam ricinoleat mentah. Mekanisme pasti bagaimana minyak merica

menstimulasi persalinan masih belum diketahui. Senyawa ini dikenal dapat

menstimulasi peristaltik usus dengan menghambat absorpsi elektrolit meskipun

mekanisme ini tidak berhubungan dengan induksi persalinan. Kemungkinan besar ini

merupakan suatu proses yang dimediasi oleh prostaglandin. Telaah pustaka

menunjukkan bahwa pernah dilakukan suatu studi yang lemah yang melibatkan 100

responden yang meneliti castor oil dibandingkan dengan tanpa terapi. Meskipun tidak

tampak adanya perbedaan dalam luaran obstetri maupun neonatus, semua wanita yang

mengkonsumsi castor oil dilaporkan merasa mual-mual. Banyak ahli obstetri dan

bidan telah menggunakan minyak merica yang dikombinasikan dengan enema dan

meyakini bahwa ia membantu inisiasi persalinan. Namun ini hanya diyakini sebagai

mitos belaka dan sampai saat ini, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan ketiga

modalitas terapi ini sebagai metode yang sesuai untuk pematangan serviks dan induksi

persalinan.

C. Hubungan Seksual

Hubungan seksual umumnya direkomendasikan untuk merangsang timbulnya awal

persalinan. Hal ini antara lain disebabkan karena hubungan seksual biasanya

melibatkan stimulasi puting dan payudara, yang dapat merangsang pelepasan

oksitosin. Selain itu dengan penetrasi, segmen bawah rahim distimulasi. Stimulasi ini

menyebabkan pelepasan prostaglandin lokal. Cairan semen pria mengandung

prostaglandin, yang bertanggung jawab dalam proses pematangan serviks. Toth dkk

dalam penelitiannya menemukan bahwa hubungan seksual dengan ejakulasi

menyebabkan peningkatan konsentrasi prostaglandin dalam mukus serviks sebanyak

10 sampai 50 kali lipat. Konsentrasi prostaglandin yang tinggi tercatat (Evidence level

B, telaah sistematis dari uji klinis non acak terkontrol) Pada keadaan plasenta previa,

pecah ketuban, atau infeksi genital yang aktif, hubungan seksual tidak dianjurkan baik

pada kehamilan preterm maupun aterm.dalam 2 sampai 4 jam setelah ejakulasi dan

tetap terdeteksi selama lebih dari 12 jam. Orgasme pada wanita juga menyebabkan

kontraksi uterus. Dari telaah Cochrane, hanya ada satu studi pada 28 wanita yang

menghasilkan sangat sedikit data yang bermanfaat, sehingga peranan hubungan

seksual sebagai metode untuk merangsang timbulnya persalinan masih belum jelas.

D. Stimulasi Payudara

Stimulasi payudara ini telah direkomendasikan sejak zaman Hipocrates dan diyakini

dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan inisiasi persalinan. Pemijatan

payudara dan stimulasi payudara tampaknya memfasilitasi pelepasan oksitosin dari

kelenjar hipofisis posterior. Teknik yang paling sering dilakukan yaitu pemijatan

dengan lembut pada payudara atau kompres hangat pada payudara selama satu jam,

tiga kali sehari. Oksitosin dilepaskan, dan banyak studi yang menunjukkan bahwa

denyut jantung janin abnormal yang timbul serupa dengan yang terjadi pada uji

oksitosin pada kehamilan risiko tinggi. Rasio yang abnormal ini mungkin disebabkan

karena penurunan perfusi plasenta dan hipoksia janin. Dua studi yang cukup lemah

dilakukan pada tahun 1970an dan 1980an menunjukkan perbedaan pada kedua

kelompok intervensi, tetapi desain penelitian yang lemah menyebabkan buktinya

kurang adekuat untuk mendukung suatu kesimpulan bahwa stimulasi payudara

merupakan metode yang viabel dalam menginduksi persalinan.

E. Akupungtur / Stimulasi Syaraf Transkutaneus

Akupungtur merupakan teknik insersi jarum yang sangat halus ke dalam lokasi tujuan

tertentu dengan harapan mencegah atau mengobati penyakit. Dalam sistem kedokteran

Cina, diyakini bahwa akupungtur menstimulasi saluran chi atau energi. Energi ini

mengalir melalui 12 meridian, dengan titik-titik tujuan di sepanjang meridian ini.

Masing-masing titik diberi nama dan nomor dan dihubungkan dengan sistem organ

atau fungsi spesifik.

Dalam ilmu kedokteran Barat, diyakini bahwa akupungtur dan stimulasi syaraf

transkutaneus (TENS) dapat menstimulasi pelepasan prostaglandin dan oksitosin.

Sebagian besar studi yang melibatkan akupungtur desainnya lemah dan tidak

memenuhi kriteria analisis berdasarkan Cochrane. Dibutuhkan suatu uji klinik

terkontrol (RCT) yang desainnya baik diperlukan untuk mengevaluasi peranan

akupungtur dan TENS dalam induksi persalinan.

F. Modalitas Mekanis

Semua modalitas mekanis bekerja dalam mekanisme aksi yang serupa – disebut juga

sebagai bentuk penekanan lokal yang menstimulasi pelepasan prostaglandin. Risiko

yang berhubungan dengan metode ini meliputi infeksi (endometritis dan sepsis

neonatus dihubungkan dengan dilator osmotik alamiah), perdarahan, pecah ketuban,

dan solusio plasenta.

1. Dilator higroskopis

Dilator higroskopik menyerap endoserviks dan cairan pada jaringan lokal,

menyebabkan alat tersebut membesar dalam endoserviks dan memberikan tekanan

mekanis yang terkontrol. Produk yang tersedia meliputi dilator osmotik alamiah

(misalnya Laminaria japonicum) dan dilator osmotik sintetis (misalnya Lamicel).

Keuntungan utama dalam menggunakan dilator higroskopik ini meliputi

penempatan pasien rawat jalan dan tidak dibutuhkan pengawasan denyut jantung

janin. Laminaria umumnya digunakan sebagai metode standar pematangan serviks

sebelum dilatasi dan kuretase. Teknik pemasangan dilator higroskopik dijelaskan

sebagai berikut :

a. Perineum dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.

b. Gunakan pemeriksaan spekulum yang steril untuk melihat serviks, dilator

dimasukkan ke dalam endoservik, dengan ekornya diletakkan pada vagina

c. Dilator secara progresif dimasukkan sampai endoservik ”penuh”

d. Jumlah dilator yang digunakan dicatat dalam rekam medis

e. Kassa steril diletakkan dalam vagina untuk menjaga posisi dilator

2. Balon

Alat balon memberikan tekanan mekanis secara langsung pada serviks saat balon

diisi. Dapat digunakan suatu kateter Foley (26 Fr) atau alat balon yang didesain

secara khusus. Teknik pemasangan dilator balon yaitu :

a. Kateter dimasukkan ke dalam endoserviks melalui visualisasi langsung atau

blind dengan memastikan lokasi serviks dengan pemeriksaan vaginal toucher dan

mengarahkan kateter menelusuri tangan dan jari melalui endoserviks dan ke

dalam rongga potensial antara selaput ketuban dan segmen bawah rahim.

b. Balon diisi dengan 30 – 50 ml larutan fisiologis.

c. Balon mengalami retraksi sehingga terletak dalam muara interna.

d. Langkah-langkah tambahan :

1) Berikan tekanan dengan menambah berat pada ujung kateter.

Tekanan yang konstan : gantungkan 1 L cairan intravena ke ujung kateter dan

letakkan pada ujung tempat tidur.

Tekanan intermiten : sentakkan ujung kateter dua atau empat kali per jam

2) Infus cairan salin

Masukkan kateter dengan 40 ml air steril atau cairan salin.

Infus cairan salin steril pada kecepatan 40 ml per jam dengan menggunakan

pompa infus.

Lepaskan 6 jam kemudian pada saat ekspulsi spontan atau pecah ketuban.

3) Infus prostaglandin E2

Saat ini, beberapa RCT membandingkan penggunaan balon dengan infus cairan

salin ekstra amnion, laminaria, atau prostaglandin E2 (PGE2). Hasil uji klinik ini

menunjukkan bahwa masing-masing metode ini efektif untuk pematangan serviks

dan masing-masing memiliki rasio persalinan seksio sesaria yang dapat

dibandingkan pada wanita dengan serviks yang tidak matang.

G. Metode Bedah

1. Stripping of the membranes

Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan

prostaglandin F2α (PGF2 α) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis

yang melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan dengan

memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya pada arah

sirkuler untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari segmen bawah

rahim. (Evidence level C). Risiko dari teknik ini meliputi infeksi, perdarahan, dan

pecah ketuban spontan serta ketidaknyamanan pasien. Telaah Cochrane

menyimpulkan bahwa stripping of the membrane saja tidak menghasilkan manfaat

klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai pelengkap, tampaknya

berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-rata yang lebih rendah dan

peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.

2. Amniotomi

Diduga bahwa amniotomi meningkatkan produksi atau menyebabkan pelepasan

prostaglandin secara lokal. Risiko yang berhubungan dengan prosedur ini meliputi

tali pusat menumbung atau kompresi tali pusat, infeksi maternal atau neonatus,

deselerasi denyut jantung janin, perdarahan dari plasenta previa atau plasenta letak

rendah dan kemungkinan luka pada janin.

Teknik amniotomi adalah sebagai berikut :

a. Dilakukan pemeriksaan pelvis untuk mengevaluasi serviks dan posisi bagian

terbawah janin.

b. Denyut jantung janin diperiksa sebelum dan setelah prosedur tindakan dilakukan

c. Bagian terbawah harus sudah masuk panggul

d. Membran yang menutupi kepala janin dilepaskan dengan jari pemeriksa

e. Alat setengah kocher (cervical hook) dimasukkan melalui muara serviks dengan

cara meluncur melalui tangan dan jari (sisi pengait mengarah ke tangan

pemeriksa

f. Selaput ketuban digores atau dikait untuk memecahkan ketuban

g. Keadaan cairan amnion diperiksa (jernih, berdarah, tebal atau tipis, mekonium)

Menurut telaah Cochrane, hanya ada dua uji terkontrol yang baik yang

mempelajari penggunaan amniotomi saja, dan buktinya tidak mendukung

penggunaannya untuk induksi persalinan.

IV. PEMATANGAN SERVIKS ATAU INDUKSI PERSALINAN SECARA

FARMAKOLOGIS

A. Prostaglandin

Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui

sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada

serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia menyebabkan

peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat, dan asam hialuronat

pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan dilatasi. Pada akhirnya,

prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga

menyebabkan kontraksi otot miometrium. Risiko yang berhubungan dengan

penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus dan efek samping maternal

seperti mual, muntah, diare, dan demam. Saat ini, kedua analog prostaglandin tersedia

untuk tujuan pematangan serviks, yaitu gel dinoprostone (Prepidil) dan dinoprostone

inserts (Cervidil). Prepidil mengandung 0,5 mg gel dinoproston, sementara Cervidil

mengandung 10 mg dinoprostone dalam bentuk pessarium.

Teknik untuk memasukkan gel dinoprostone (Prepidil)

1. Seleksi pasien :

Pasien tidak demam

Tidak ada perdarahan aktif pervaginam

Penilaian denyut jantung janin teratur

Pasien memberikan informed consent

Skor Bishop <4

2. Letakkan gel pada suhu ruangan sebelum dipasang, sesuai dengan instruksi pabrik.

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus 15 sampai 30 menit sebelum gel

dimasukkan dan dilanjutkan selama 30 sampai 120 menit setelah gel dimasukkan

4. Masukkan gel ke dalam serviks sesuai dengan arahan berikut :

Jika serviks belum mendatar, gunakan kateter endoserviks 20 mm untuk

memasukkan gel ke dalam endoserviks tepat di bawah ostium uteri internum

Jika pendataran serviks 50%, gunakan kateter endoserviks 10 mm

5. Setelah pemberian gel, pasien harus tetap berbaring selama 30 menit sebelum boleh

bergerak

6. Dapat diulangi setiap 6 jam, sampai 3 dosis dalam 24 jam

7. Nilai akhir pematangan serviks meliputi kontraksi uterus yang kuat, skor Bishop >

8, atau perubahan status ibu atau janin.

8. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 1,5 mg dinoprostone (3 dosis)

dalam 24 jam

9. Jangan mulai pemberian oksitosin selama 6 sampai 12 jam setelah pemberian dosis

terakhir, untuk memperoleh onset persalinan spontan dan melindungi uterus dari

stimulasi yang berlebihan.

Teknik pemasangan dinoprostone pervaginam (Cervidil)

1. Seleksi pasien

2. Penggunaan sejumlah kecil lubrikan yang mengandung air, letakkan di forniks

posterior dari serviks. Sementara alat tersebut menyerap kelembaban dan cairan,

ia melepaskan dinoprostone dalam kecepatan 0,3 mg per jam selama 12 jam

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu mulai 15 sampai

30 menit sebelum pemberian. Karena hiperstimulasi dapat terjadi sampai sembilan

setengah jam setelah pemberian, denyut jantung janin dan aktivitas uterus harus

dimonitor sejak pemberian sampai 15 menit setelah dilepaskan.

4. Setelah insersi, pasien harus tetap berbaring selama 2 jam

5. Lepaskan insersi dengan mendorong talinya setelah 12 jam, saat fase aktif dimulai,

atau jika terjadi hiperstimulasi uterus.

Telaah Cochrane memeriksa 52 penelitian yang didesain dengan baik yang

menggunakan prostaglandin untuk pematangan serviks atau induksi persalinan.

Dibandingkan dengan plasebo (atau tanpa terapi), penggunaan prostaglandin vagina

meningkatkan kecenderungan bahwa persalinan pervaginam dapat terjadi dalam

waktu 24 jam. Sebagai tambahan, rasio seksio sesaria dapat dibandingkan pada semua

penelitian. Satu-satunya kelemahannya adalah peningkatan rasio hiperstimulasi uterus

dan perubahan denyut jantung janin yang menyertainya.

B. Misoprostol

Misoprostol (Cytotec) merupakan PGE sintetis, analog yang ditemukan aman dan

tidak mahal untuk pematangan serviks, meskipun tidak diberi label oleh Food and

drug administration di Amerika Serikat untuk tujuan ini. Penggunaan misoprostol

tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita

yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor

karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol

untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung

janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu

mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Uji klinis menunjukkan

bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat

sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek

dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma

hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik

atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10 menit berurutan,

dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.

Ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya juga mungkin

merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada wanita yang tidak

memiliki skar uterus. Teknik penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut:

1. Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan gel

apapun (gel dapat mencegah tablet melarut)

2. Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama minimal 3

jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh bergerak

4. Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan interval

minimal 3 jam setelah dosis misoprostol terakhir

5. Tidak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien-pasien yang memiliki

skar uterus.

Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa penggunaan misoprostol dapat menurunkan

insidensi seksio sesaria. Insidensi persalinan pervaginam lebih tinggi dalam 24 jam

pemberian misoprostol dan menurunkan kebutuhan oksitosin (pitosin) tambahan.

Tinjauan pustaka tambahan menunjukkan bahwa misoprostol merupakan agen yang

efektif untuk pematangan serviks.

Telaah Cochrane menurut grup Pregnancy and Childbirth mengidentifikasikan 26 uji

klinis tentang misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan atau

keduanya. Studi-studi ini menunjukkan bahwa misoprostol lebih efektif daripada

prostaglandin E2 agar terjadi persalinan pervaginam dalam 24 jam dan mengurangi

kebutuhan dan jumlah total oksitosin tambahan. Meskipun dalam penelitian ini

dinyatakan bahwa misoprostol dihubungkan dengan insidensi hiperstimulasi uterus

yang lebih tinggi dan cairan amnion kehijauan (meconium staining), tetapi komplikasi

ini biasanya dijumpai dengan dosis misoprostol yang lebih tinggi (>25μg). Tidak ada

penelitian yang menunjukkan bahwa paparan misoprostol intrapartum (atau agen

pematangan serviks prostaglandin lain) menimbulkan efek samping jangka panjang

terhadap janin yang lahir tanpa gawat janin.

ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet misoprostol

intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil dengan serviks yang

belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal berikut ini sebaiknya dilakukan

untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri pada pasien-pasien

yang menjalani pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga,

yaitu :

1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan pada

trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat tablet 100 μg

(sekitar 25 μg).

2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam.

3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan < dari 4 jam setelah dosis misoprostol terakhir.

4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas operasi

uterus mayor.

Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 μg setiap 6 jam) untuk

induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi, meskipun ada

laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi, termasuk hiperstimulasi

uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan faktor risiko relatif untuk

terjadinya ruptur uteri.

C. Mifepristone

Mifepristone (Mifeprex) adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat

kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini menyebabkan

peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks. Dilaporkan Cochrane,

ada 7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang menggunakan mifepristone untuk

pematangan serviks. Hasilnya menunjukkan bahwa wanita yang diterapi dengan

mifepristone cenderung memiliki serviks yang matang dalam 48 sampai 96 jam jika

dibandingkan dengan plasebo. Sebagai tambahan, para wanita ini cenderung

melahirkan dalam waktu 48-96 jam dan tidak dilakukan seksio sesaria. Namun

demikian, hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai luaran janin dan efek

samping pada ibu; sehingga tidak cukup mendukung bukti keamanan mifepristone

dalam pematangan serviks.

D. Relaksin

Hormon relaksin diperkirakan dapat mendukung pematangan serviks. Berdasarkan

evaluasi telaah Cochrane mengenai hasil dari 4 penelitian yang melibatkan 267 wanita

disimpulkan bahwa kurangnya dukungan dalam penggunaan relaksin saat ini, sehingga

masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai agen-agen induksi persalinan.

E. Oksitosin

Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi

persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa

selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat

peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala

II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah

tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh

janin selama persalinan. Oksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama

persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu

menit per menit.

Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam uterus

meningkat (100 kali lipat pada kehamilan 32 minggu dan 300 kali lipat pada saat

persalinan). Oksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase C-inositol dan meningkatkan

kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos miometrium. Banyak

studi acak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo memfokuskan penggunaan

oksitosin dalam induksi persalinan. Ditemukan bahwa regimen oksitosin dosis rendah

(fisiologis) dan dosis tinggi (farmakologis) sama-sama efektif dalam menegakkan pola

persalinan yang adekuat.

Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh mukosa

bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat diinaktifkan oleh

tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk menstimulasi uterus hamil

karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan lebih tepat dan dapat dilakukan

penghentian obat secara relatif cepat apabila terjadi efek samping.

Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak

berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar

puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi

persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan

gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium

intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada retikulum

endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler. Aktivitas

oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan dengan

protein transduser dan efektor yang membawa informasi dalam sel.

Transduser oksitosin adalah guanosil trifosfat (GTP) binding protein atau protein G.

Kompleks reseptor oksitosin – protein G menstimulasi fosfolipase C (PLC).

Fosfolipase C secara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol 4,5–bifosfat (PIP 2)

untuk membentuk inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasil gliserol. IP3

menyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang meningkatkan

konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler yang

disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma tidak adekuat untuk

mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium dan kalsium ekstraseluler

yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat. Apanila tidak ada kalsium

ekstraseluler, respon sel-sel miometrium terhadap oksitosin menurun. Kompleks

oksitosin – protein G membantu keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma dengan

melakukan perubahan pada kanal kalsium, baik secara langsung maupun melalui efek

yang diperantarai IP3, menyebabkan influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin

terhadap masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif

terhadap nifedipin.

Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme yang bebas dari

konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahw akonsentrasi Prostaglandin E (PGE)

danProstaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian oksitosin. Oksitosin juga

menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua manusia. Penemuan ini

menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan prostaglandin sebagai

tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh

oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama persalinan.

RUJUKAN

1. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002:353-94.

2. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 1. Cervical Ripening & Induction of Labour. Vancouver. March 2005.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. Practice bulletin no. 10. Washington, D.C.: ACOG, 1999.

4. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:433-9.

5. Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol 2000;43:440-6.

6. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002862.Abstract.

7. McFarlin BL, Gibson MH, O’Rear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by nurse-midwives for labor stimulation. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16.

8. Belew C. Herbs and the childbearing woman. Guidelines for midwives. J Nurse Midwifery 1999; 44:231-52.

9. Adair CD. Nonpharmacologic approaches to cervical priming and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:447-54.

10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003099. Abstract.

11. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003093.

12. Benrubi GI. Labor induction : historic perspectives. Clin Obstet Gynecol 2000;43:429-32.

13. Beal MW. Acupuncture and acupressure. Applications to women’s reproductive health care. J Nurse Midwifery 1999;44:217-30.

14. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002962. Abstract.

15. Lin A, Kupferminc M, Dooley SL. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion versus laminaria for cervical ripening. Obstet Gynecol 1995; 86(4 part 1):545-9.

16. Rouben D, Arias F. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion plus intracervical Foley catheter balloon versus prostaglandin E2 vaginal gel for ripening the cervix and inducing labor in patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1993;82:290-4.

17. Sherman DJ, Frenkel E, Pansky M, Caspi E, Bukovsky I, Langer R. Balloon cervical ripening with extra-amniotic infusion of saline or prostaglandin E2: a double-blind, randomized controlled study. Obstet Gynecol 2001;97:375-80.

18. Buccellato CA, Stika CS, Frederiksen MC. A randomized trial of misoprostol versus extra-amniotic sodium chloride infusion with oxytocin for induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 1039-44.

19. Goldman JB, Wigton TR. A randomized comparison of extra-amniotic saline infusion and intracervical dinoprostone gel for cervical ripening. Obstet Gynecol 1999;93:271-4.

20. Guinn DA, Goepfert AR, Christine M, Owen J, Hauth JC. Extraamniotic saline, laminaria, or prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2000;96:106-12.

21. Schreyer P, Sherman DJ, Ariely S, Herman A, Caspi E. Ripening the highly unfavorable cervix with extra-amniotic saline instillation or vaginal prostaglandin E2 application. Obstet Gynecol 1989;73: 938-42.

22. Hadi H. Cervical ripening and labor induction: clinical guidelines. Clin Obstet Gynecol 2000;43:524-36.

23. Foong LC, Vanaja K, Tan G, Chua S. Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet Gynecol 2000;96:539-42.

24. Witter FR. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2000;43:469-74.

25. Arias F. Pharmacology of oxytocin and prostaglandins. Clin Obstet Gynecol 2000;43:455-68.

26. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003101. Abstract.

27. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor with misoprostol. ACOG committee opinion 228. Washington, D.C.: ACOG, 1999:2.

28. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47.

29. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.

30. Sanchez-Ramos L, Gaudier FL, Kaunitz AM. Cervical ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 2000;43: 513-23.

31. Vengalil SR, Guinn DA, Olabi NF, Burd LI, Owen J. A randomized trial of misoprostol and extra-amniotic saline infusion for cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol 1998;91(5 part 1):774-9.

32. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000941. Abstract.

33. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol 2000;43:475-88.

34. Neilson JP, Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002865. Abstract.

35. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003103. Abstract.

36. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 2):873-83.

37. Stubbs TM, Oxytocin for labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:489-94.