7/17/2019 INFORMED CONCENT IFRS.docx

http://slidepdf.com/reader/full/informed-concent-ifrsdocx 1/1

Nama Pasien / keluarga :…………………………

Alamat :……………………………

No. RESEP : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Aoteker!erua enjelasan" uraian" nasehat/ad#is" erhatian dan informasi lengka mengenaio!at$o!at yang akan saya/keluarga saya gunakan se!agaimana mestinya.

Bahwa  saya/keluargasaya !ersedia mematuhi hal$hal terse!ut di atas dan akanmeminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring"kunjungan %home visite& dan/atau tindakan$tindakan asuhan kefarmasian lain yangdiandang erlu sesuai ertim!angan Aoteker.

'& dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker 

Nama Pasien / keluarga :…………………………

Alamat :……………………………

No. RESEP : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Aoteker!erua enjelasan" uraian" nasehat/ad#is" erhatian dan informasi lengka mengenaio!at$o!at yang akan saya/keluarga saya gunakan se!agaimana mestinya.

Bahwa  saya/keluargasaya !ersedia mematuhi hal$hal terse!ut di atas dan akanmeminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring"kunjungan %home visite& dan/atau tindakan$tindakan asuhan kefarmasian lain yangdiandang erlu sesuai ertim!angan Aoteker.

  Pasien/keluarga"

.................................................

  Aoteker"

.................................................

'& dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker 

(N)*R+E, -*N-ENPEA0ANAN ()RS +A12AN 32SA,A

(N)*R+E, -*N-ENPEA0ANAN ()RS +A12AN 32SA,A

  Pasien/keluarga"

.................................................

  Aoteker"

.................................................