7/24/2019 Inform Consent Dsme

1/1

SURAT PERSETUJUAN/INFORM CONSENT

DILAKUKAN TINDAKAN DSME (Diabetes Self Management Education)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : L/P)*

Usia :

Alamat:

Adalah istri/anak/orang tua)*dari pasien:

Nama : L/P)*

Usia :

Alamat:

Ruang :

Menatakan setu!u/tidak setu!u)* untuk dilakukan tindakan "#M$% dengan prosedur sebagai

berikut:

1. &lien/keluarga mengisi surat persetu!uan untuk tindakan "#M$

'( Perawat mengka!i tingkat pengetahuan dan persepsi klien terkait dengan penakitna

( &ien mengikuti setiap sesi "#M$ ang diberikan perawat

( Perawat memberikan buku harian

+( Perawat menga!arkan ,ara pengisian buku harian-( Perawat melakukan e.aluasi pada setiap pertemuan dan di akhir sesi "#M$

( Perawat merahasiakan semua in0ormasi terkait dengan klien dan penakitna

"emikian persetu!uan ini dibuat dengan sebenar1benarna% untuk digunakan sebagaimana

mestina

Perawat

2 )

#urabaa% '34+

Yang membuat per!an!ian

2 )

*: ,oret salah satu