Inform Concent Imunisasi
2
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JRENGIK PONKESDES JUNGKARANG Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang INFORM CONCENT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua / Wali : Umur : Pekerjaan : Alamat : Menerangkan bahwa anak kami : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun. Jrengik,.....................20 Mengetahui, PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JRENGIK PONKESDES JUNGKARANG Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang INFORM CONCENT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua / Wali : Umur : Pekerjaan : Alamat : Menerangkan bahwa anak kami : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun. Jrengik,.....................20 Bidan Desa Jungkarang TRI WIDYANINGSIH, S.ST. Yang Membuat Pernyataan Orang Tua / Wali _____________________
-
Upload
raditiyazahirah -
Category
Documents
-
view
7 -
download
0
description
CONTOH INFORM CONCENT IMUN
Transcript of Inform Concent Imunisasi
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRENGIKPONKESDES JUNGKARANG
Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang
INFORM CONCENTYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua / Wali :Umur :Pekerjaan :Alamat :
Menerangkan bahwa anak kami :Nama :Umur :Jenis Kelamin :
Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun.
Jrengik,.....................20
Mengetahui,
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRENGIKPONKESDES JUNGKARANG
Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang
INFORM CONCENTYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua / Wali :Umur :Pekerjaan :Alamat :
Menerangkan bahwa anak kami :Nama :Umur :Jenis Kelamin :
Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun.
Jrengik,.....................20
Mengetahui,
Bidan Desa Jungkarang
TRI WIDYANINGSIH, S.ST.NIP 19770107 200501 2009
Yang Membuat PernyataanOrang Tua / Wali
_____________________
Bidan Desa Jungkarang
TRI WIDYANINGSIH, S.ST.NIP 19770107 200501 2009
Yang Membuat PernyataanOrang Tua / Wali
_____________________
