PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JRENGIKPONKESDES JUNGKARANG

Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang

INFORM CONCENTYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :Umur :Pekerjaan :Alamat :

Menerangkan bahwa anak kami :Nama :Umur :Jenis Kelamin :

Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun.

Jrengik,.....................20

Mengetahui,

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JRENGIKPONKESDES JUNGKARANG

Alamat : Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang

INFORM CONCENTYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :Umur :Pekerjaan :Alamat :

Menerangkan bahwa anak kami :Nama :Umur :Jenis Kelamin :

Bahwa sehubungan dengan peningkatan taraf kesehatan, kami menolak untuk diberikan IMUNISASI pada anak kami oleh petugas kesehatan setempat. Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun.

Jrengik,.....................20

Mengetahui,

Bidan Desa Jungkarang

TRI WIDYANINGSIH, S.ST.NIP 19770107 200501 2009

Yang Membuat PernyataanOrang Tua / Wali

_____________________

Bidan Desa Jungkarang

TRI WIDYANINGSIH, S.ST.NIP 19770107 200501 2009

Yang Membuat PernyataanOrang Tua / Wali

_____________________