Infom Consent
1
CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI DiisiolehPasien/Keluarga NAMA LENGKAP PASIEN : ... ... NO. RM : - Yang bertandatangan di bawahini : Nama : ... Alamat : ... NomorTelepon : ... HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) ... 1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *) RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ... dankerabat yang bernama ... . serta orang lain yang bernama ... . yang akanmenengok/menemuisaya. 2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) : a. Padasaatwawancaraklinis b. Padasaatpemeriksaan fisik c. Padasaatperawatan d. Lain-lain Jakarta, ... Pasien/Keluarga / Wali *) Coret yang tidakperlu
-
Upload
adhen-imam-siswantoro -
Category
Documents
-
view
5 -
download
3
description
aa
Transcript of Infom Consent
![Page 1: Infom Consent](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022080913/563dba74550346aa9aa5c266/html5/thumbnails/1.jpg)
CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
DiisiolehPasien/Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN : ... ... NO. RM : -
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ... Alamat : ...
NomorTelepon : ...
HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) ...
1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)
RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ... dankerabat yang bernama ... . serta orang lain yang
bernama ... . yang akanmenengok/menemuisaya.
2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :
a. Padasaatwawancaraklinis
b. Padasaatpemeriksaanfisik
c. Padasaatperawatan d.
Lain-lain Jakarta, ...
Pasien/Keluarga / Wali
*) Coret yang tidakperlu