1

INFORMASI PENDAFTARANSIPENMARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PEMINATAN PERIOPERATIF

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

NO 1.

KETERANGAN Jadwal

KELAS NON-REGULER (NON PUSTANSERDIKJUT / MANDIRI) 1) Pendaftaran : 30 April s.d. 12 Juni 2012. 2) Pengumuman Seleksi Administrasi : 15 Juni 2012 3) Pengambilan Kartu Ujian : 18 19 Juni 2012 4) Tes Tertulis : 20 Juni 2012. 5) Pengumuman Uji Tulis : 22 Juni 2012 6) Uji Kesehatan : 25 -28 Juni 2012 7) Pengumuman Hasil Uji Kesehatan : 29 Juni 2012 8) Daftar ulang : 2-6 Juli 2012 9) Pengenalan Program Studi (PPS): 35 September 2012. 10) Perkuliahan :10 September 2012. 30 mahasiswa

2. 3.

Daya Tampung Mekanisme Pendaftaran

4.

Pendaftaran di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan mendownload formulir pendaftaran, persyaratan dan ketentuan Sipenmaru Prodi D-IV Keperawatan Medikal Bedah (KMB) di http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com Persyaratan Calon 1) Perawat lulusan D-III Keperawatan berstatus PNS/Non PNS. Peserta Didik 2) Persyaratan calon peserta minimal memiliki pengalaman 1 tahun bekerja di unit pelayanan kesehatan. 3) Diprioritaskan bagi tenaga kesehatan yang bekerja di RS. 4) Berbadan sehat , tidak buta warna (total maupun parsial), tidak tuna fisik yang dapat mengganggu pelaksanaan tugas profesinya dan hasil pemeriksaan tes HBs Ag dan HIV negatif. 5) Mendapatkan persetujuan untuk mengikuti pendidikan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah (bagi PNS) atau Rumah Sakit (bagi swasta). 6) Semua mahasiswa diwajibkan mengikuti matrikulasi selama 1 bulan. Kelengkapan 1) Mengisi Formulir pendaftaran. Dokumen Untuk 2) Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 75.000,- yang di bayarkan ke Seleksi Bank BTN Cabang Yogyakarta a/n. Politeknik Kesehatan Kemenkes Administrasi Yogyakarta No. Rek. 00005.01.30.000489.9. 3) Fotocopy SK pengangkatan CPNS dan SK PNS pangkat terakhir bagi PNS/ SK Pengangkatan bagi Non PNS. 4) Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 5) Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pada masing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk menghindari kesalahan penempelan foto pada kartu ujian. 6) Daftar Riwayat Hidup. 7) Surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari Pimpinan unit kerja/Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah. 8) Surat pernyataan bersedia ditempatkan kembali. 9) Surat pernyataan rencana penempatan kembali oleh Pimpinan Unit Kerja 10) Surat pernyataan bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan yang ditetapkan (bermaterai Rp. 6.000). 11) Surat pernyataan bersedia membiayai pendidikan sampai selesai bagi calon yang tidak mendapat bantuan tugas belajar. 12) Fotocopy SK/SPMT/surat referensi bahwa 1 tahun terakhir bekerja di unit kerja bersangkutan. 13) Surat keterangan sehat dari dokter instansi Pemerintah. 14) Hasil pemeriksaan tes HBs Ag dan HIV negatif.

5.

2

Berkas pendaftaran tersebut dimasukan kedalam map biru (sampul depan ditulis nama pendaftar, program studi D-IV yang dipilih, dan nomer telepon) dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293, Telp/Fax. 0274 - 617601. 6. 1) Seleksi administrasi 2) Uji tulis : a. Tes Potensi Akademik (TPA) b. Tes keprofesian (keperawatan medikal bedah : Perioperatif) 3) Uji Kesehatan Tempat Ujian Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tulis Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Penentuan Pada papan pengumuman Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Nominasi dan Yogyakarta atau melalui website pada alamat: Kelulusan Uji http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com Tulis dan Uji Kesehatan Materi ujian

7. 8.

Direktur,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc NIP. 195308081975032001

3

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih Nama Lengkap Pendaftar NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin * Agama Status Perkawinan* Tinggi Badan Alamat tempat tinggal

: D-IV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH : : :

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

: Pria / Wanita : ........................................................................................................... : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......

: ........................................................................................................... .......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP Pendidikan Terakhir Unit Kerja Jabatan Pangkat/Golongan Alamat Unit Kerja

: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ..................................................................................................................... ............................................... .......... Kode Pos ....................

No. Telp Unit Kerja

: ..........................................................................................................

........................., ................................... 2012 Peserta

Foto 4x6...............................................

Catatan : 1. Formulirs pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : Pendaftar D-IV KMB a.n ....................... sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55293 paling lambat tanggal 12 Juni 2012 cap pos. 2. * = coret yang tidak perlu

4

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : : ........................... ............................ ........................... ........................... ............................ ............................ ................................................................Kode Pos :.......................... No. Telp : ............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan Diploma IV .............................................................. Jurusan .................................... Poltekkes Kemenkes Yogyakarta sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..................... 2012

Mengetahui/Menyetujui: Pimpinan Unit Kerja

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

...................................................................... NIP/NRP/No. Pokok Peg.

..........................................................

5

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI SEMUA KETENTUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Tempat, tanggal lahir Agama Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : : : ............................ ............................. ............................ ........................... ........................... ........................... ............................ ................................................................ Kode Pos :.......................... No Telp/Hp : ............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan Tahun Akademik 2012/2013 Jurusan di Program Studi Poltekkes Diploma-IV Kemenkes

.............................................................. Yogyakarta.

..................................

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2012 Yang membuat pernyataanMaterai 6000

....................................................................................