ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa: Bakhtiar Nur AbdilahNIM: G4D014051

A. PENGKAJIANTanggal: 14 April - 2015Jam: 17.00 WIB1. Identitas klienNama: Tn. SUmur: 76 tahunJenis kelamin: Perempuan/ Laki-lakiPendidikan: SDPekerjaan: PetaniAlamat: Gambarsari Rt02, Rw11Tgl. masuk RS: 13 April 2015 No RM: 531796Dx. Medis: Diabetes Melitus, Infeksi Saluran Pernafasan Atas

2. Riwayat kesehatanKeluhan utama:Kaki kesemutan, terdapat luka pada kaki yang tidak sembuh - sembuh pada jempol kaki kananRiwayat penyakit sekarang:Klien mengatakan kaki kesemutan, kurang lebih setengah badan panas kadang naik turun, mulut kering, BAK sering, sering merasa haus, dan selalu merasa lapar, klien mengatakan luka pada kaki tidak terasa sakit. Riwayat penyakit dahulu:Klien mengatakan sudah menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, dan klien kontrol secara teratur pada poli penyakit dala di RSUD GoetengRiwayat penyakit keluarga:Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat yang sama dengan klien3. Pola Kesehatan Fungsional :a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatanKlien mengatakan menderita penyakit gula sudah sejak 4 tahun yang laluKlien sebelumnya berobat ke puskesma, tetapi mulai awal september 2014 klien rawat jalan di RSUD Goetengb. Pola nutrisi-metabolikKlien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis, klien mengatatakan selalu merasa lapar, klien mengatakan sudah mengetahui diit DMKlien menghabiskan yang diberikan oleh ahli gizi, BB klien : 60 Kg TB : 165 cm, IMT 22,0. Kebutuhan energi 1.700 kkl.c. Pola eliminasiKlien mengatakan sering buang air kecil dalam jumlah yang banyak, klien juga mengatakan banyak minum dan merasa haus terus, BAB klien lancar 1 X sehari dengan konsistensi padatKlien tidak terpasang DC, klien BAK >6 X sehari, dan BAB 1X sehari dengan konsistensi padatd. Pola aktivitas latihanKlien tidak mengalami masalah dengan pola aktivitas klien, klien mengatakan melakukan aktivitas sehari hari dan bekerja seperti biasaKemampuan perawatan diri01234

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu orang lain dan alat; 4= tergantung totale. Pola istirahat tidur_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f. Pola persepsi kognitif_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g. Pola persepsi diri-konsep diri_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

h. Pola peran hubungan_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

i. Pola seksualitas reproduksi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

j. Pola koping-toleransi stres_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

k. Pola nilai kepercayaan_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. Tanda Vital:________________________________________________________c. TB/BB:____________________________________________________________d. KepalaBentuk: ________________________________________________________Rambut: ________________________________________________________Wajah: ________________________________________________________Mata: ________________________________________________________Hidung: ________________________________________________________Mulut: ________________________________________________________Telinga: ________________________________________________________Leher: ________________________________________________________e. Thorak (Paru dan Jantung)Inspeksi1) Bentuk dada:_____________________________________________________2) Denyut jantung: __________________________________________________3) Ekspansi:________________________________________________________4) Kecepatan pernapasan:_____________________________________________5) Retraksi interkosta: _______________________________________________6) Suara batuk: _____________________________________________________Palpasi1) Nyeri dada: ______________________________________________________2) Kesimetrisan ekspansi: ____________________________________________3) Taktil fremitus: __________________________________________________4) Denyut apeks (letak dan kekuatan): ___________________________________

Perkusi__________________________________________________________________Auskultasi1) Suara paru: ______________________________________________________2) Suara jantung: ___________________________________________________f. AbdomenInspeksi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Auskultasi__________________________________________________________________Palpasi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perkusi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g. Ekstremitas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________h. Kulit____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________i. Genetalia________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumNoParameterHasilSatuanNilai Normal

b.

6. TerapiNama ObatSediaanDosisJalur MasukFungsi

B. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D. E. RENCANA KEPERAWATANNo.DxTujuanIntervensiRasional

No.DxTujuanIntervensiRasional

F. IMPLEMENTASITgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

G. EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

Tgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf